探询非那雄胺术前术后应用意义课件.ppt

1、BPH合并血尿/出血的诊疗探讨-从基础到临床汇报内容病例分享病例分享一一非那雄胺的止血机制非那雄胺的止血机制二二三三前列腺部尿道再上皮化的机制前列腺部尿道再上皮化的机制 四四 BPH手术止血体会手术止血体会第一部分 病 例分享病例一 第一次住院 患者男性，67岁，主诉：排尿困难2年，加重1年病史资料 现病史：患者2年前无诱因出现排尿困难，尿线变细，射程近，尿频尿急尿痛，夜尿增多，3-4次/晚，无血尿，给予中药治疗,治疗后症状不改善。近1年来上述症状加重，自服口服药物（坦索罗辛及非那雄胺）,疗效不显著，再次就诊于我院体格检查和评分 肛门指检：前列腺大，光滑，未扪及硬结，质韧，中央沟平，括约肌张力

2、可，指套无血染 IPSS评分：23分 生活质量评分：3分辅助检查尿流动力学：膀胱出口梗阻尿流率：最大尿流率9.1ml/s血PSA：2ng/ml诊断良性前列腺增生治疗经尿道前列腺2微米激光切除术 手术视频.avi术后术后第四天拔除尿管,排尿好,无尿失禁,有肉眼血尿口服保列治1月后血尿消失，自觉症状好，未接受尿动力学检查，未接受随访第二次住院（术后1年）患者半年前无诱因出现全程血尿，伴尿痛、尿频、尿不尽感，以活动后明显，无腰腹部疼痛，无恶心、呕吐；无发热、畏寒、寒战等不适门诊给与抗生素和保列治治疗，血尿稍缓解后反复发作1周前患者再次出现血尿，并程度较前加重，伴阵发性下腹部疼痛，较剧烈，难以耐受，院

3、外留置尿管后就诊我院,患者家属情绪激动病史资料 既往史：曾有“支气管炎、肺气肿”病史 个人史：吸烟史30年，20支/天 婚育史、家族史均无特殊体格检查 双侧肋脊角对称，双肾未扪及，双侧肋脊角无压痛，双肾区无叩痛；双侧输尿管走行区无压痛；下腹部略隆，膀胱浊音界扩大，膀胱压痛明显辅助检查CT提示：膀胱内团块状稍高密度影，血凝块？膀胱充盈，粘膜光滑，其内可见导尿管球囊回声，球囊周围见弱回声光团包裹，约7.4cm7.4cm诊断膀胱血块填塞 出血原因：良性前列腺增生术后出血？其它？手术方案经尿道电切镜检+膀胱血块清除术术中情况 见膀胱右侧壁及近左侧输尿管口处2个菜花样新生物，分别约1x1.5cm，1.2

4、x1.5cm，广基，表面有活动性出血。右侧输尿管口清晰，未见喷血，右侧壁新生物距右侧输尿管口约1.5cm，予以电切新生物及基底部分别送病理 膀胱内大量血凝块，尿液为暗血性，予以冲洗出约500ml陈旧性血块术后病理病理提示：（膀胱肿瘤）高级别乳头状尿路上皮癌，局灶浸润粘膜固有层，肿瘤切缘、基底均未见癌。T1N0MO小结 BPH术后反复血尿，当药物疗效不佳时可考虑膀胱镜检查 Turp手术注意检查膀胱内情况病例二 患者男性，74岁 主诉：反复肉眼血尿，排尿困难2年 现病史：IPSS评分21分，生活质量评分5分。在外院诊断为急性尿潴留并行导尿治疗，反复发作3次。并予以口服坦索罗辛及非那雄胺治疗，治疗后

5、血尿和排尿症状有所好转，但夜尿仍超过4次病历资料既往史：既往有高血压病史8年，糖尿病病史4年个人史：吸烟史40年，每日20支查体：肛门指检示前列腺体积增大，中央沟消失，质韧，光滑，无触痛，未及硬结，括约肌张力可，指套无血染辅助检查：彩超：前列腺增生（约120克）、双肾囊肿、双肾泥沙样结石 血PSA：1ng/ml 诊断 良性前列腺增生 双肾囊肿、双肾结石 糖尿病 高血压病治疗 于2013年11月20日行经尿道前列腺等离子汽化切除术 术中见前列腺三叶增大，后尿道迂曲变长，膀胱小梁小室形成，用等离子于5、7两点至精阜切沟，深至包膜，沿包膜切除中叶，同法切除两侧叶及前联合部 检查未见活动性出血。保留尿

6、管，持续冲洗术后当日 术后冲洗清亮 手术当晚，突然出现冲洗液变红，予以加快冲洗和注射用血凝酶1单位肌注、1单位静滴。同样药物使用3次 应用果糖50g+氨甲环酸1g静滴，每天一次，连用三天 冲洗液间歇性变红，冲洗不通畅，反复冲洗及更换尿管。有少量血凝块冲出术后第二天、急诊手术 患者诉下腹胀痛，查体见下腹膨隆，叩诊实音，扪及增大膀胱。B超示膀胱内血凝块填塞 冲洗液呈新鲜血性。血红蛋白呈进行性下降。急诊再次行经尿道膀胱血块清除术，输血3u后血红蛋白恢复正常 术中见血块填满膀胱，未见明显出血点，冲洗血凝块约200ml，并再次电灼前列腺创面术后第三天 出现嗜睡，言语不清 头颅CT：右侧基底节区腔隙性脑梗

7、塞，脑萎缩，脑白质稀疏 头颅MRI+DWI：多发性腔隙性脑梗塞 神经内科会诊示血栓性脑梗死术后2周 患者脑梗恢复可，拔除尿管后出现压力性尿失禁症状和肉眼血尿 经提肛训练和服用保列治2周后好转出院小 结TURP术后慎用止血药物保持冲洗通畅对小前列腺，大前列腺和术中不出血的前列腺要注意止血术中降低冲洗水压力非那雄胺（保列治）是治疗BPH相关血尿的利器 第二部分第二部分 非那雄胺的止血机制非那雄胺的止血机制 1995年，Puchner等首次证实了非那雄胺治疗BPH相关肉眼血尿的有效性Puchner PJ,Miller MI.J Urol 1995;154(5):1779-82.非那雄胺治疗BPH相关

8、血尿的研究 后续研究均证实：非那雄胺对BPH相关的肉眼血尿有效#其应用得到认可：英国一项调查显示：98%的泌尿外科医生会选择非那雄胺治疗由前列腺增生引起的血尿*#Foley SJ,Soloman LZ,et al.J Urol 2000;163(2):496-8;Delakas D,Lianos E,et al.Urol Int 2001;67(1):69-72;Perinenis P,Gyftopoulos K,et al.Urology 2002;59(3):373-7.*Donohue JF,Barber NJ.BJU Int 2004;93:3-4.非那雄胺治疗BPH相关血尿的研究关注

9、关注BPH相关血尿相关血尿TURP术中出血和术后术中出血和术后3月月内血尿仍是困扰医生的主内血尿仍是困扰医生的主要问题。要问题。BPH所致的血尿仍是困扰所致的血尿仍是困扰患者的医生和患者的重要患者的医生和患者的重要主要问题。主要问题。非那雄胺减少TURP术中术后出血的研究术中确切止血术中确切止血 控制手术时间控制手术时间 减少前列腺血流减少前列腺血流？主要原因主要原因术中过量出血术中过量出血冲洗液吸收冲洗液吸收对对 策策朱育春，等.中国循证医学杂志 2008；8(6):456-460非那雄胺治疗经尿道前列腺切除术中出血的Meta分析Meta分析结果术前服用非那雄胺术前服用非那雄胺能降低能降低T

10、URP术中出术中出血量血量术前服用非那雄胺能术前服用非那雄胺能降低降低TURP术中每克术中每克切除组织的出血量切除组织的出血量术前服用非那雄胺能术前服用非那雄胺能有效减少患者的血色有效减少患者的血色素降低量素降低量 雄激素调节良、恶性前列腺组织中的血管内皮生长因子(VEGF)表达1 去势后小鼠前列腺内VEGF表达下调，在补充雄激素后VEGF表达上调2 DHT可以促进VEGF表达11.Joseph IB,et al.Clin Cancer Res 1997;3:2507-11.2.Haggstrom S,et al.J Urol 1999;161(5):1620-5.非那雄胺治疗血尿及术中术后出

11、血作用机制 BPH相关血尿的发生是由于：尿道粘膜下而非前列腺增生结节中的新生血管增多、通透性高导致 非那雄胺可以降低尿道粘膜下VEGF的表达，并降低其微血管密度(MVD)Pareek G,et al.J Urol 2003;169(1):20-23.非那雄胺治疗血尿及术中术后出血作用机制非那雄胺非那雄胺尿道粘膜下尿道粘膜下VEGF表达表达BPH相关血尿相关血尿TURP术中出血术中出血微血管密度微血管密度（一）（一）（一）（一）减少减少治疗治疗 非那雄胺治疗血尿及术中术后出血作用机制 第三部分 BPH手术止血体会手术止血体会TURP手术中止血技巧避免达输血标准的出血手术时间长的缓慢出血等同大出血

12、动脉出血严重影响手术视野,动脉止血先于静脉吸走或刮走所用影响视野的血凝块保持切面光滑靠近并仔细观察前列腺近端和远端的电切边缘有无出血出血喷到电切镜上反弹出血现象退镜到精阜以远排空膀胱，增加冲洗液强度在血雾的对侧寻找出血点在切掉组织后凹陷部位放射性寻找组织后出血假性止血术后出血继发性出血动脉出血-冲洗液持续淡红或一阵阵云雾状发红静脉出血-深红的的冲洗液血块导致的尿潴留和残余的前列腺碎块堵住尿管使局面更复杂术后出血的处理手术结束在麻醉恢复室观察2小时麻醉恢复室也有风险避免侥幸心理再次电切镜止血不是手术失败气囊尿管的使用技巧前列腺窝的压迫止血，气囊可注水100ml膀胱颈的压迫止血牵拉/胶布/纱布有时

13、需松开压迫前列腺窝气囊膀胱冲洗器的使用 第四部分第四部分 前列腺部尿道再上皮化的机制前列腺部尿道再上皮化的机制53412前列腺部前列腺部尿道再上尿道再上皮化皮化性功能障碍性功能障碍 膀胱颈膀胱颈 狭窄狭窄尿道狭窄尿道狭窄再次手术再次手术尿路感染尿路感染术后出血术后出血持续血尿持续血尿前列腺切除术后并发症前列腺切除术后并发症前列腺部前列腺部尿道的再上尿道的再上皮化皮化传统观念：传统观念：源于创缘膀胱创缘膀胱颈正常的尿路颈正常的尿路上皮爬行上皮爬行EduardoEduardo等：等：源于残余的源于残余的前列腺管上前列腺管上皮和导管内皮和导管内皮皮?前列腺部尿道的再上皮化前列腺部尿道的再上皮化创缘正

14、常的尿路上皮前列腺导管上皮前列腺基底干细胞间充质干细胞?设计与方法 视频最终.avi结果与分析HE染色结果与分析结果与分析 UPS结果与分析结果与分析P63结果与分析 CK34结果与分析结果与分析 PSA小节BPH切除术后残余前列腺组织是前列腺部尿道再上皮化重要组织的来源，而位于基底层的前列腺干细胞可能是这一修复过程的主要细胞BPH切除术后来源于膀胱颈的尿路上皮向创面爬行生长覆盖前列腺部尿道创面的可能性较小总 结反复出现BPH相关血尿/出血，需要评估是否有恶性血尿的可能TURP术后慎用止血药物保列治是治疗BPHBPH相关血尿的利器良好的手术技能是防治BPH相关血尿/出血关键BPH切除术后残余前列腺组织是前列腺部尿道再上皮化重要组织的来源，源于膀胱颈的尿路上皮向创面爬行生长覆盖前列腺部尿道创面的可能性较小