晕厥诊断与电生理评价 课件.ppt

1、1第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院 郑强荪郑强荪晕厥的一般概念晕厥的一般概念3什么是晕厥什么是晕厥?晕厥是指整个大脑突然灌注不足或晕厥是指整个大脑突然灌注不足或 缺氧而发生的短暂意识丧失状态缺氧而发生的短暂意识丧失状态4 短暂短暂 意识丧失具有自限性意识丧失具有自限性 常导致摔倒常导致摔倒 发作快发作快 恢复：自发、完全、通常很迅速恢复：自发、完全、通常很迅速EHJ.2019;22:1256-1306.根本机制：短暂的全脑血流灌注不足根本机制：短暂的全脑血流灌注不足特点：5 眩晕眩晕 癔病癔病 失神小发作失神小发作 癫痫大发作癫痫大发作 发作性睡病发作性睡病 低血糖低血糖 6Frami

2、ngham研究研究*：入选男性入选男性 2336人，女性人，女性2873人，随访人，随访26年年*Savage DD et al;Stroke 19857 美国每年新发晕厥50万例 17万例反复发作晕厥 7万例反复发作、原因不明 3%的急诊患者是因为晕厥就诊，占整个住院患者的1-6%89直立性低血压直立性低血压心律失常性心律失常性器质性器质性心肺疾病心肺疾病*1 血管迷走性血管迷走性 颈动脉窦高颈动脉窦高敏敏 特定情形特定情形咳嗽咳嗽排尿后排尿后等等等等2 药物诱导性药物诱导性 血容量不足血容量不足 自主神经功自主神经功能障碍能障碍原发原发继发继发3 缓慢型缓慢型病窦病窦房室阻滞房室阻滞 快速

3、型快速型室速室速室上速室上速 LQTS 4 主动脉狭窄主动脉狭窄 肥厚性梗阻型肥厚性梗阻型心肌病心肌病 肺动脉高压肺动脉高压 5脑血管病脑血管病神经介导性神经介导性不明原因不明原因 18%56%2%20%3%1%Alboni P,et al.JACC 2019;37:1921-1928动脉窃血动脉窃血 综合征综合征TIA癫痫癫痫中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识1005101520250.00.20.40.60.81.0Follow-up(yr)Probability of SurvivalNo syncopeVasovagal and other causesUnknown causeNeur

4、ologic causeCardiac cause伴心脏疾病的晕厥患者死亡率明伴心脏疾病的晕厥患者死亡率明显增高显增高Soteriades ES,Evans JC,Larson MG,et al.NEJM.2019;347:878-85.11 5年死亡率年死亡率 猝死百分比猝死百分比心源性晕厥患者心源性晕厥患者 50.5%33%非心源性晕厥非心源性晕厥 30%5%原因不明确晕厥原因不明确晕厥 24%8.5%Kpoor W.Medicine 1990;69:160-1751213%43%3%17%24%30%23%10%18%19%对心脏科医生的重要性对心脏科医生的重要性13正常窦性心律正常窦性

5、心律58%心动过缓心动过缓36%心动过速6%对电生理医生的重要性对电生理医生的重要性晕厥的诊断晕厥的诊断15 初步评估初步评估病史、查体、立病史、查体、立/卧位血压、卧位血压、ECG 非晕厥发作非晕厥发作 确认后请专科医生会诊确认后请专科医生会诊 短暂意识丧失短暂意识丧失 相应治疗相应治疗相应治疗相应治疗 晕晕 厥厥原因明确原因明确 原因不明原因不明 原因基本明确原因基本明确 心源性心源性 评估结束评估结束神经介导检查神经介导检查+-再评估再评估+-相应治疗相应治疗晕厥诊断与治疗的中国专家共识晕厥诊断与治疗的中国专家共识 晕厥的诊断流程晕厥的诊断流程 神经介导性或神经介导性或 体位性低血压体位

6、性低血压 心脏检查心脏检查相应治疗相应治疗 频繁 严重单次偶发16 详细的病史详细的病史 体格检查体格检查 12导导ECG 立立/卧位血压卧位血压17神经介导性晕厥：神经介导性晕厥：无心脏病史无心脏病史晕厥病史晕厥病史不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后长时间站立或处于潮湿、闷热环境中长时间站立或处于潮湿、闷热环境中伴有恶心、呕吐伴有恶心、呕吐在进餐过程中或进餐后在进餐过程中或进餐后发生于头部旋转、颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须、衣发生于头部旋转、颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须、衣领过紧等）领过紧等）劳力后劳力后心脏性晕厥：心脏性晕厥：存在明确的器质性心脏病存在

7、明确的器质性心脏病劳力中或仰卧时劳力中或仰卧时之前有心悸或伴有胸痛之前有心悸或伴有胸痛心脏猝死家族史心脏猝死家族史直立性低血压所致的晕厥：直立性低血压所致的晕厥：体位变换为直立时体位变换为直立时与有低血压作用的药物的使用和剂量改变有密切关系与有低血压作用的药物的使用和剂量改变有密切关系长时间站立，尤其是在拥挤、高温的环境下长时间站立，尤其是在拥挤、高温的环境下存在自主神经病变或震颤麻痹存在自主神经病变或震颤麻痹劳力后劳力后窃血综合征窃血综合征：在上肢锻炼时出现在上肢锻炼时出现双上肢的血压和脉搏不同双上肢的血压和脉搏不同晕厥诊断与治疗的中国专家共识晕厥诊断与治疗的中国专家共识18 初步评估初步评

8、估进一步检查进一步检查未明确未明确26%56%18%52%14%34%80年代，年代，7个研究，个研究，N=160790年代后，年代后，3个晕厥中心，个晕厥中心，N=342 不可忽视初步评估的重要作用！不可忽视初步评估的重要作用！Eur Heart J，2019;22:1256-130619做哪些做哪些如何选择如何选择201实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。谢原因引起的晕厥。2怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以做电生理检查。测，如果仍未做出诊断可

9、以做电生理检查。3对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。4对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。5反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。按摩。晕厥诊断与治疗的中国专家共识晕厥诊断与治疗的中国专家共识216 对于在对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动转头时诱发晕厥的患

10、者推荐首先进行颈动脉窦按摩。脉窦按摩。7 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心动图和运动试验。心动图和运动试验。8 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。出相应诊断。9 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。应该进行精神疾病评估。10 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床

11、表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。发作引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。晕厥诊断与治疗的中国专家共识晕厥诊断与治疗的中国专家共识22ESC指南对晕厥诊断方法的评价指南对晕厥诊断方法的评价有用的有用的(Useful when indicated)颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩 Carotid sinus massage 直立倾斜试验直立倾斜试验 Tilt testing超声心动图超声心动图 Echocardiogram动态心电图动态心电图/事件记录仪事件记录仪 Holter/ILR电生理检查电生理检查 Electroph

12、ysiological test运动实验运动实验 Exercise stress testing植入性事件记录仪 Implantable loop recorder几乎无用的几乎无用的(Almost never useful)脑电图 EEGCT&MRI颈动脉超声多普勒 Carotid Doppler sonography信号平均心电图 Ventricular SAECG冠脉造影Coronary angiography 肺闪烁显像Pulmonary scintigraphyEHJ.2019;22:1256-1306.23Test/ProcedureYield(based on mean time

13、 to diagnosis of 5.1 months7病史和查体病史和查体(包括颈动脉窦按摩包括颈动脉窦按摩)49-85%1,2 ECG2-11%2电生理检查（无器质性心脏病）电生理检查（无器质性心脏病）11%3电生理检查（有器质性心脏病）电生理检查（有器质性心脏病）49%3 倾斜试验倾斜试验(无器质性心脏病无器质性心脏病)11-87%4,5Holter2%7External Loop Recorder(记录记录2-3周周)20%7Insertable Loop Recorder(最长纪录最长纪录14个月个月)65-88%6,7神经病学检查（CT、颈动脉超声等）0-4%4,5,8,9,101

14、 Kapoor,et al N Eng J Med,1983.2 Kapoor,Am J Med,1991.3 Linzer,et al.Ann Int.Med,2019.4 Kapoor,Medicine,1990.5 Kapoor,JAMA,19926 Krahn,Circulation,20197 Krahn,Cardiology Clinics,2019.8 Eagle K,et al.The Yale J Biol and Medicine.1983;56:1-8.9 Day S,et al.Am J Med.1982;73:15-23.10 Stetson P,et al.PACE

15、.2019;22(part II):782.晕晕厥厥检检查查效效果果评评价价（荟萃分析）24心电图心电图25 双束支阻滞(LBBB或RBBB+LAH 或RBBB+LPH)室内传导阻滞(ORS波时限0.12 s)度I型AVB 无症状窦性心动过缓(70 ms但但 3000 ms or CSNRT 600 ms HV interval 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞心房起搏诱发结下阻滞46 倾斜试验结合侵入倾斜试验结合侵入生理检查能提高晕生理检查能提高晕厥病因的诊断率。厥病因的诊断率。47动脉压力动脉压力RS2右房压力右房压力男性，男性，41岁，反复晕厥。岁，反复晕厥。ECG、运动实验、超声均未

16、见异常。、运动实验、超声均未见异常。电生理检查诱发出电生理检查诱发出AVNRT，伴血压下降伴血压下降。射频治疗后随访。射频治疗后随访37个月，无晕厥发作。个月，无晕厥发作。Circulation.2019;104:e102 病例一病例一48Rev Esp Cardiol.2000;53(7):998-1000 病例二病例二男性，17岁，先心病术后，反复晕厥电生理检查诱发出多形性室速电生理检查诱发出多形性室速49Rev Esp Cardiol.2000;53(7):998-1000 病例二病例二静推普鲁卡因胺后，程序刺激诱发出静推普鲁卡因胺后，程序刺激诱发出持续性单形室速持续性单形室速50诊断明

17、确后，植入诊断明确后，植入ICD。图为随访中。图为随访中ICD一次放电的记录，能量为一次放电的记录，能量为33.5焦耳焦耳。Rev Esp Cardiol.2000;53(7):998-1000 病例二病例二51American Journal of the Medical Sciences.2019，331(6):325-328.病例三病例三男性，男性，51岁，放疗后，反复晕厥岁，放疗后，反复晕厥ECG：PR间期延长（间期延长（200ms），），左后分支阻滞，完全右束支阻滞左后分支阻滞，完全右束支阻滞52病例三病例三电生理检查发现电生理检查发现HV=92ms，植入起搏器治疗后，随访无晕厥发作

18、，植入起搏器治疗后，随访无晕厥发作HIS电极电极A H V53 美国卫生与医疗管理局针对1992-2000年8年里面急诊诊断晕厥病人中ECG使用情况的大型权威调查：228,832个晕厥病人在ACP指南公布前的1992-2019年的五年间，只有57%57%的病人接受了ECG检查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%59%。所有住院接受进一步治疗的病人中也只有79%79%的人接受了ECG检查。54 来自英国邓迪大学医学院的调查揭露了相似的问题。100个诊断晕厥的病人中：40%的有器质性心脏病的病人、28%的心电图异常的病人和44%大于70岁的老人没有收入住院。一共只有75%的病人做过ECG。55 晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率。者会增加死亡率。心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，以上并具有致命性，及时诊断与处理及时诊断与处理(RF，起搏器，起搏器,ICD)非常重要非常重要 规范的诊断流程、合理的选用检查能提高诊规范的诊断流程、合理的选用检查能提高诊断率断率 电生理检查对器质性心脏病患者诊断价值大电生理检查对器质性心脏病患者诊断价值大56