胃修补术-静脉切开术课件.pptx

1、Page 2场景 急诊外科 3:30PM 男性患者，36岁 进食后突发上腹剧烈疼痛20小时余 T:38.9 P:107bpm R:30bpm BP:86/60mmHg 神志淡漠，痛苦面容，心肺无特殊，腹平，腹式呼吸消失，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛（+），肝浊音界消失，移动性浊音（），肠鸣音消失 既往：反复上腹部疼痛不适十年余，加重月1余Page 3急诊处置 吸氧，心电监护 开放静脉通道，补液抗休克 血常规，腹部B超，立位腹部X片 血常规 WBC：16109/L，N：92 腹部B超提示：腹腔积液 腹部X片提示：膈下游离气体 初步诊断：1.腹痛待查 胃十二指肠溃疡穿孔？2.感染性休克 下一步怎么办

2、？Page 5胃、十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡 胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形全层黏膜缺损 与胃酸-蛋白酶的消化，与幽门螺旋杆菌（HP）有密切关系 内科诊治 内镜，制酸剂，胃粘膜保护剂，抗HP 需要外科干预者 急性穿孔 出血 幽门梗阻 规范内科治疗无效 溃疡恶变 Page 6胃、十二指肠溃疡穿孔 胃十二指肠溃疡的严重并发症，外科常见急腹症之一 消化液溢出化学性腹膜炎（早期剧痛，自上腹部向全腹蔓延）细菌繁殖化脓性腹膜炎（68h，体温升高，脓毒症表现）腹腔内大量渗出休克（此时腹痛可减轻，病情加重信号！）毒素吸收脓毒血症（高热/低体温，中毒症状，进一步恶化！）多器官功能衰竭危及生命 鉴别诊断 急性

3、胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎 手术治疗 溃疡根治术（同时解决穿孔和溃疡两个问题）单纯溃疡穿孔修补术Page 7胃穿孔修补术手术适应症（针对溃疡穿孔者）穿孔时间较长，腹腔感染严重，不宜行胃大部切除者 高龄、体弱或伴有心、肺、肝、肾等脏器严重疾病，全身情况差，不能耐受较大手术者。年轻患者（14岁以下），溃疡病史短，既往无幽门梗阻，出血等并发症，术中发现穿孔较小，穿孔周围无明显瘢痕者其他胃穿孔原因 腹部外伤，肿瘤破裂，误食腐蚀性物质，吞食尖锐物品 医源性损伤穿孔：胃镜检查，洗胃术Page 8胃穿孔修补术应用解剖Page 9胃穿孔修补术手术过程 体位与麻醉 仰卧位全麻或硬膜外麻醉 切口 上腹正中切口

4、、右上腹旁正中（或经腹直肌）切口 探查 吸除腹腔内积液（血）及胃漏出物，显露穿孔部位 修补 小孔 沿纵轴1#or 4#线全层间断对合缝合(3针)大网膜加固 大孔 大网膜堵塞穿孔，缝合穿孔，并将大网膜缝合于胃壁上 清理腹腔，放置引流，关闭腹腔Page 10胃穿孔修补术注意事项 胃溃疡穿孔者，穿孔修补前应在穿孔边缘取组织进行病理检查 游离及结扎大网膜时，应注意保护大网膜血供 腹腔污染严重者应注意仔细清理腹腔，避免膈下、肠间及盆腔脓肿 穿孔修补术对溃疡本身来说不是根治术，术后应继续药物治疗 腹部外伤者，不要遗漏胃后壁损伤及其他脏器损伤Page 11动物实验家兔胃穿孔修补术学习目标 通过对家兔进行医源

5、性穿孔建模及实施胃修补术 熟悉胃穿孔动物模型（家兔）的制作 掌握家兔胃穿孔修补术的步骤和注意事项 掌握常规腹部手术开关腹腔步骤和注意事项 培养手术过程中无菌操作意识 培养手术过程中团队协作意识Page 12动物实验熟悉解剖腹外斜肌，腹直肌，腹横肌 正中融合成白线（较薄！）胃底较大，横卧于腹腔前部胃内壁有发达的胃黏膜大网膜不发达Page 13动物实验术前准备 手术器材准备及清点（器械师、麻醉师共同完成）实验动物准备 术前禁食1224小时，禁水46小时（防止麻醉时出现误吸）动物抓取，麻醉，固定，备皮（麻醉师、主刀共同完成）手术野消毒、铺第一层手术巾（一助完成）Page 14动物实验切口：上腹正中切

6、口切开皮肤护皮巾保护皮肤切开肌层及腹膜纱垫保护腹膜洗手Page 15动物实验建模（医源性胃穿孔）钳夹胃前壁中央“无血管区”生理盐水纱布保护周围组织 切开胃前壁全层12cm左右 方向垂直胃纵轴Page 16动物实验穿孔修补 穿孔局部清理消毒止血 全层间断对合缝合 方向平行胃纵轴 移去纱布、松肠钳 浆肌层 Lembert 缝合 “若隐若现”清点器械、关腹Page 18患者进入手术室拟行急诊手术术前需要建立有效静脉通道，以备麻醉，大量输液，输血静脉穿刺时遇到困难下一步怎么办？各种深静脉穿刺置管 骨髓腔穿刺输液 静脉切开置管术场景：手术室 4:00PMPage 19切开术 内踝处大隐静脉切开置管术解剖

7、位置表浅，恒定，不易损伤周围组织 适应症 休克、大出血等情况下，急需快速大量输血、输液而静脉穿刺困难时 需较长时间维持静脉输液，而表浅静脉和深静脉穿刺有困难或已阻塞者 施行某些特殊检查如心导管检查、中心静脉压测定等 禁忌症 局部感染或有血栓形成或倾向者Page 20切开术 切口选择 内踝上方 垂直静脉走行 分离血管 远端结扎 近端留线 切开静脉 置管固定 缝合皮肤Page 21动物实验兔后肢静脉切开置管术 学习目标 掌握兔后肢静脉切开置管术的手术操作方法 熟悉血管的基本处理方法 熟悉静脉输液装置的安置和使用 用物准备 除常规手术器材外 需要准备 眼科剪，眼科镊，静脉导管，输液装置等Page 22动物实验切口选择后肢根部扪及股动脉搏动，3cm切口操作步骤 切开皮肤，小心暴露并游离血管(1.5cm)预留结扎线（双线）结扎远心端与牵引近端“V”形剪开静脉 置入已预充生理盐水的导管 回抽通畅，结扎固定 缝合固定导管Page 23动物实验注意事项 切开皮肤不能过深，避免损伤血管 如静脉局部有分支汇入应结扎离断 剪开静脉时应控制在周径的1/31/2，切勿剪断静脉 整个操作过程要动作轻柔，避免静脉出现痉挛 插管前确保导管预充，避免空气栓子进入体内 严格无菌操作，避免术后出现严重感染