脑卒中的康复医疗课件.ppt

1、 脑血管病的康复医疗首都医科大学宣武医院康复医学科首都医科大学宣武医院康复医学科 王茂斌王茂斌2002年年5月月 虽然近年来人们对脑卒中的治虽然近年来人们对脑卒中的治疗进行了很多临床和基础研究，也疗进行了很多临床和基础研究，也取得了令人鼓舞的成绩，但是取得了令人鼓舞的成绩，但是被证被证明为有效的治疗手段却不多明为有效的治疗手段却不多，特别，特别是在卒中后功能的恢复方面。近年是在卒中后功能的恢复方面。近年来，来，临床经验和观察临床经验和观察认为：认为：脑卒中脑卒中的康复医疗是一种可以降低死亡率的康复医疗是一种可以降低死亡率和改善患者功能的有效手段。和改善患者功能的有效手段。脑卒中的康复医疗主要涉

2、及了以下几脑卒中的康复医疗主要涉及了以下几 个方面：个方面：1 预防、认识和处理脑卒中时的各种神预防、认识和处理脑卒中时的各种神 经功能缺损和合并症、并发症经功能缺损和合并症、并发症,避免避免“废废用用 综合征综合征”和和“误用综合征误用综合征”。2 使患者最大程度的生活独立。使患者最大程度的生活独立。3 使患者和家庭在心理上获得最大程度使患者和家庭在心理上获得最大程度 地适应。地适应。4 通过社会的参与（如回到家里和家人通过社会的参与（如回到家里和家人 成员一起生活、参与娱乐性活动和职业性成员一起生活、参与娱乐性活动和职业性 活动等）预防续发性残疾。活动等）预防续发性残疾。5 尽可能地提高患

3、者的生活质量。尽可能地提高患者的生活质量。6 预防脑卒中和其他血管性疾病的再发。预防脑卒中和其他血管性疾病的再发。为了实施这些工作，临床上主要应做为了实施这些工作，临床上主要应做 到：到：正确地进行康复性功能评定正确地进行康复性功能评定、正确地正确地 实施康复治疗实施康复治疗和和形成恰当的康复体系形成恰当的康复体系。虽。虽 然脑卒中的康复医疗效果目前还只是临床然脑卒中的康复医疗效果目前还只是临床 经验性的，而不是应用盲法随机对照研究经验性的，而不是应用盲法随机对照研究 所得到的科学评测结果，然而人们，包括所得到的科学评测结果，然而人们，包括 学术界，已经确信：学术界，已经确信：康复医疗能够在一

4、定康复医疗能够在一定 程度上预防残疾的发生，并帮助和加快受程度上预防残疾的发生，并帮助和加快受 损功能的恢复损功能的恢复；主动性的再训练和矫形支主动性的再训练和矫形支 具等康复措施能使患者更好地利用个人和具等康复措施能使患者更好地利用个人和 环境的资源，以实施其各种日常生活活动环境的资源，以实施其各种日常生活活动;康复能使患者最大程度恢复并参与社会生康复能使患者最大程度恢复并参与社会生 活和提高其生活质量活和提高其生活质量。在在“脑的十年脑的十年”中，中，对对“脑的可塑性脑的可塑性”又进行了较又进行了较为为 深入地研究，从而为脑卒中深入地研究，从而为脑卒中 的康复提供了科学的理论基的康复提供了

5、科学的理论基 础。因此，础。因此，康复医疗现在已康复医疗现在已 经成为经成为脑卒中现代综合医学脑卒中现代综合医学 处理处理的一个重要组成部分。的一个重要组成部分。正确地实施脑卒中的康正确地实施脑卒中的康 复，有五个基本原则复，有五个基本原则：1.选好适应症和禁忌症。选好适应症和禁忌症。2.争取及早的开始。争取及早的开始。3.按不同阶段进行。按不同阶段进行。4.按一定程序进行。按一定程序进行。5.进行全面的康复。进行全面的康复。二二 适应征适应征 和和 禁忌征禁忌征 并不是所有脑卒并不是所有脑卒中患者都应该进行康中患者都应该进行康复医疗，也不是康复复医疗，也不是康复医疗可以解决脑卒中医疗可以解决

6、脑卒中的所有问题。的所有问题。例如：一过性脑缺血发作（例如：一过性脑缺血发作（TIA）和可逆性缺血性神经功能缺损和可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）的患者，只是作为脑卒中）的患者，只是作为脑卒中发发 生或复发的危险因素；后者症状很轻，生或复发的危险因素；后者症状很轻，不需要主动性康复训练，其各种神经不需要主动性康复训练，其各种神经 功能就可以在一两周内自行恢复。对功能就可以在一两周内自行恢复。对 这部分患者，应当做适当的医学处理这部分患者，应当做适当的医学处理 并进行并进行咨询和宣教咨询和宣教，改变其不恰当的改变其不恰当的 生活方式生活方式，而不需要特殊的康复训练。，而不需要特殊的康复训练。

7、反之，病情过于严重，根据经验反之，病情过于严重，根据经验或有明确的依据表明：无论何种康复或有明确的依据表明：无论何种康复措施都不可能使神经功能的严重缺损措施都不可能使神经功能的严重缺损获得有意义的恢复（特别是在必须考获得有意义的恢复（特别是在必须考虑投入虑投入-产出的效益分析）时，如植产出的效益分析）时，如植物状态、严重的完全性失语或认知功物状态、严重的完全性失语或认知功能障碍、身体过于虚弱等则不应当选能障碍、身体过于虚弱等则不应当选来作为康复的对象，但可转到来作为康复的对象，但可转到长期照长期照顾机构顾机构内。这时需要的是长期的护理内。这时需要的是长期的护理照顾，而不是主动性的康复训练。照顾

8、，而不是主动性的康复训练。所以，根据功能恢复可以将患者分为所以，根据功能恢复可以将患者分为三类三类：1 不需要康复就可以自然恢复者，如：暂不需要康复就可以自然恢复者，如：暂 时性脑缺血发作（时性脑缺血发作（TIA）和可逆性缺血）和可逆性缺血 性神经功能缺损（性神经功能缺损（RIND）；）；2 需有正确的康复才能得到满意恢复者；需有正确的康复才能得到满意恢复者；3 无论进行哪一类康复治疗都不会有满意无论进行哪一类康复治疗都不会有满意 恢复者。恢复者。只有第二类患者才是康复治疗的对象只有第二类患者才是康复治疗的对象。在临床实践中，有时很难确定哪些患者可在临床实践中，有时很难确定哪些患者可从康复治疗

9、中受益。可以在尝试从康复治疗中受益。可以在尝试1至至2周康周康复治疗后，再确定是否继续进行康复治疗。复治疗后，再确定是否继续进行康复治疗。（一）适应征（一）适应征：1.病情稳定病情稳定，即神经功能缺损不再恶化，即神经功能缺损不再恶化，合并症、并发症稳定和得到控制；合并症、并发症稳定和得到控制；2.有明显的有明显的持续性神经功能缺损持续性神经功能缺损，如运如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等；咽障碍等；3.有充分的认知功能有充分的认知功能可以完成学习活动可以完成学习活动；4.有

10、充分的交流能力可以和治疗师完成有充分的交流能力可以和治疗师完成交流性活动交流性活动；5.有耐受主动性康复训练的体质有耐受主动性康复训练的体质：如支：如支撑坐位可达一小时或可从事康复活动；撑坐位可达一小时或可从事康复活动；6.预计预计可以达到康复治疗的目的可以达到康复治疗的目的。（二）禁忌征（二）禁忌征：1.病情过于严重或在进行性加重中病情过于严重或在进行性加重中，如，如 深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中血压过高、神经病学症状仍在进行发展中 等；等；2.伴有严重的合并症伴有严重的合并症，如严重的感染，如严重的感染（吸入性

11、肺炎等），糖尿病酮症、急性心（吸入性肺炎等），糖尿病酮症、急性心 肌梗死等；肌梗死等；3.存在严重的系统性并发症存在严重的系统性并发症，如失代倘，如失代倘 性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神病等。活动风湿，严重的精神病等。总之，从病情考虑选定为康复医疗的总之，从病情考虑选定为康复医疗的对象后，还要掌握好主动性康复的适应症对象后，还要掌握好主动性康复的适应症和禁忌症。也就是说：和禁忌症。也就是说：只有患者确实具备只有患者确实具备了可以进行康复医疗的主、客观条件，主了可以进行康复医疗的主、客观条件，主动性康复训练的动性康复训练的安全性安

12、全性得到了保证时才能得到了保证时才能开始实施康复医疗开始实施康复医疗。临床医生和康复医生。临床医生和康复医生应当努力地合作，尽快创造可以开始主动应当努力地合作，尽快创造可以开始主动性康复的条件。康复医生不能忽视安全性性康复的条件。康复医生不能忽视安全性考虑而蛮干，但也不应过于拘泥于过去的考虑而蛮干，但也不应过于拘泥于过去的 的传统而延误最佳时机，以为较长时间的的传统而延误最佳时机，以为较长时间的卧床就比较安全了。在这里，卧床就比较安全了。在这里，从事康复医从事康复医疗的医师本身的素质和能力十分重要。疗的医师本身的素质和能力十分重要。三三 早期开始的早期开始的 康复医疗康复医疗 现在一般认为：脑

13、卒中现在一般认为：脑卒中 患者在患者在病情稳定病情稳定48-72小时后小时后，即可开始主动性的康复处理。即可开始主动性的康复处理。缺血性脑卒中可早一些，出血缺血性脑卒中可早一些，出血 性脑卒中可稍晚一些，一般在性脑卒中可稍晚一些，一般在 一周内（一周内（57天）开始，不拖天）开始，不拖 过两周（防止出现过两周（防止出现“废用废用”）。）。脑卒中后及早的、正确的康脑卒中后及早的、正确的康复处理，可以避免复处理，可以避免废用综合症废用综合症和和误用综合症误用综合症的发生，并且能使合的发生，并且能使合并症和并发症降低到最低限度，并症和并发症降低到最低限度，因而可以使患者的神经功能缺损因而可以使患者的

14、神经功能缺损得到最大程度的恢复。但是，得到最大程度的恢复。但是，早早期开始的康复处理必须具备一定期开始的康复处理必须具备一定的条件，否则就是不安全的，甚的条件，否则就是不安全的，甚至是冒险的。至是冒险的。问题的关键是问题的关键是：创造早期康复的创造早期康复的 条件条件 控制好脑卒中的病情、合并症和并发控制好脑卒中的病情、合并症和并发 症是早期康复的基本条件。症是早期康复的基本条件。有许多脑卒中患者存在着基础疾患，有许多脑卒中患者存在着基础疾患，如动脉硬化、高血压、心脏病（瓣膜病、如动脉硬化、高血压、心脏病（瓣膜病、心脏附壁血栓等）、糖尿病等。约心脏附壁血栓等）、糖尿病等。约75%的的 脑卒中患

15、者患有心血管疾病，如脑卒中患者患有心血管疾病，如5084%有高血压；约有高血压；约65%有冠状动脉性心脏病；有冠状动脉性心脏病；还有一小部分脑梗死由心源性栓子引起。还有一小部分脑梗死由心源性栓子引起。患者还可能有心房纤颤、心律紊乱、瓣膜患者还可能有心房纤颤、心律紊乱、瓣膜 病、心肌病、心内膜炎、心房黏液瘤，甚病、心肌病、心内膜炎、心房黏液瘤，甚 至心肌梗死。至心肌梗死。早期监测好早期监测好心血管系统心血管系统 的合并症、并发症在这里是的合并症、并发症在这里是 至关重要的。下表列出了禁至关重要的。下表列出了禁 止康复性活动的心脏问题的止康复性活动的心脏问题的 主要指征：主要指征：出现新的心肺症状

16、；出现新的心肺症状；心律较基线减少超过心律较基线减少超过 20%；心律较基线增加超过心律较基线增加超过50%（对安静时心律高于正常值者，对安静时心律高于正常值者，应小于应小于50%；对使用；对使用受体阻滞受体阻滞剂者，不应高于安静时心率剂者，不应高于安静时心率20次次/分以上）分以上）收缩期血压收缩期血压 220 mmHg 收缩期血压较平日下降收缩期血压较平日下降30 mmHg或或 90 mmHg 舒张期血压升高达到舒张期血压升高达到110 mmHg 所以，在开始实施主所以，在开始实施主动性康复训练时，每天训动性康复训练时，每天训练前均应练前均应测量血压测量血压；有条；有条件的可使用件的可使用

17、心电遥测心电遥测，以，以确保心脏情况的稳定。心确保心脏情况的稳定。心脏情况不稳定时，应推迟脏情况不稳定时，应推迟主动性康复的时间。主动性康复的时间。此外，要处理好此外，要处理好并发症并发症。脑卒中发生之后，约有脑卒中发生之后，约有60-94%的患者会出现一些系统性的患者会出现一些系统性 并发症。常见的有：并发症。常见的有：吸入性肺炎吸入性肺炎 发生率约发生率约40%；泌尿系感染泌尿系感染 发生率约发生率约40%；抑郁症抑郁症 发生率约发生率约30%；肌肉骨骼疼痛肌肉骨骼疼痛（包括反射性交感（包括反射性交感 性营养不良）性营养不良）发生率约发生率约30%跌倒跌倒 发生率约发生率约25%营养不良营

18、养不良 发生率约发生率约16%中毒性或代谢性脑病中毒性或代谢性脑病 发生率约发生率约 10%深静脉血栓形成深静脉血栓形成 发生率约发生率约6%癫痫发作癫痫发作 发生率约发生率约4%褥疮褥疮 发生率约发生率约3%这些并发症中，最常见也最危险的是这些并发症中，最常见也最危险的是吸入吸入 性肺炎性肺炎。它大多发生在脑干或双侧脑半球损伤。它大多发生在脑干或双侧脑半球损伤（但也有时发生在较重的一侧半球损害）时，（但也有时发生在较重的一侧半球损害）时，由于由于吞咽障碍而引起的误吸吞咽障碍而引起的误吸之后。吞咽问题可之后。吞咽问题可 以出现在食物的口腔准备期，也可以出现在咽以出现在食物的口腔准备期，也可以出

19、现在咽 喉期，但都是由于吞咽反射障碍所致。喉期，但都是由于吞咽反射障碍所致。昏迷和昏迷和 呕吐时，尤其易于发生误吸呕吐时，尤其易于发生误吸。如果患者的咳嗽。如果患者的咳嗽 反射存在，误吸后会引起呛咳。但有相当数量反射存在，误吸后会引起呛咳。但有相当数量 的患者咳嗽反射减弱甚至丧失，因而即使有严的患者咳嗽反射减弱甚至丧失，因而即使有严 重的误吸，也没有呛咳发生，但随即发生剧烈重的误吸，也没有呛咳发生，但随即发生剧烈 的肺部感染。患者高烧不退，出现呼吸困难，的肺部感染。患者高烧不退，出现呼吸困难，神经病学症状迅速加重，甚至出现休克状态和神经病学症状迅速加重，甚至出现休克状态和 严重的脑病，致患者于

20、死命。严重的脑病，致患者于死命。早期及时的评定吞咽功能，早期及时的评定吞咽功能，及早放置及早放置鼻饲管鼻饲管是唯一的办法。早期有二便失禁的是唯一的办法。早期有二便失禁的患者还经常留置患者还经常留置导尿管导尿管。但是，。但是，鼻饲管和鼻饲管和导尿管的保留并不会在很大程度上影响患导尿管的保留并不会在很大程度上影响患者主动性康复训练者主动性康复训练。然而，。然而，如果有了吸入如果有了吸入性肺炎或严重的泌尿系感染，那么主动性性肺炎或严重的泌尿系感染，那么主动性康复训练就必须停止而全力以赴地处理感康复训练就必须停止而全力以赴地处理感染问题染问题。可见，早期处理好系统合并症是。可见，早期处理好系统合并症是

21、开展早期康复的基础。有关合并症和并发开展早期康复的基础。有关合并症和并发症的康复处理将在以后的章节另述。症的康复处理将在以后的章节另述。这些问题不仅会在脑卒中急性发作时这些问题不仅会在脑卒中急性发作时症状恶化（如出现心绞痛、难以控制的高症状恶化（如出现心绞痛、难以控制的高血压、血压过低、心肌梗死、充血性心力血压、血压过低、心肌梗死、充血性心力衰竭、心房纤颤、室性心律失常等），因衰竭、心房纤颤、室性心律失常等），因而而对脑卒中患者的功能预后有着重要的影对脑卒中患者的功能预后有着重要的影响，有时甚至还会危及患者的生命。响，有时甚至还会危及患者的生命。即使即使问题没有那么严重，也常会严重影响康复问题

22、没有那么严重，也常会严重影响康复性治疗活动的进行。仔细地监测、及时地性治疗活动的进行。仔细地监测、及时地诊断和恰当地治疗，诊断和恰当地治疗，创造康复的必要条件创造康复的必要条件，是临床神经科和临床康复医学科医生在进是临床神经科和临床康复医学科医生在进行抢救处理之后必须面对的重要课题。行抢救处理之后必须面对的重要课题。四四 脑血管疾病的脑血管疾病的 恢复过程恢复过程 大多数学者都认为脑卒中恢复的时间大多数学者都认为脑卒中恢复的时间基本上是在基本上是在3个月以内个月以内（即三个月后进入（即三个月后进入平台期）平台期），在最初几周恢复最快。经验表，在最初几周恢复最快。经验表明脑卒中明脑卒中6个月后瘫

23、痪肢体的运动和步行个月后瘫痪肢体的运动和步行功能的进一步改善的可能性减小，但是言功能的进一步改善的可能性减小，但是言语、认知、家务及工作技能在语、认知、家务及工作技能在2年内都还年内都还有进一步的恢复的可能。约有有进一步的恢复的可能。约有5%的患者的患者会有持续性恢复。会有持续性恢复。但脑的可塑性理论（特但脑的可塑性理论（特别是丰富环境学说和突触的可塑性理论）别是丰富环境学说和突触的可塑性理论）支持持续性长期恢复的实践。支持持续性长期恢复的实践。（一）（一）运动功能的恢复过程运动功能的恢复过程 Brunnstrom描述了脑卒中运动恢描述了脑卒中运动恢复过程的六个阶段：复过程的六个阶段：期期 无

24、肌肉的收无肌肉的收缩；缩；期期 开始有联合反应和痉挛；开始有联合反应和痉挛；期期 开始出现共同运动和加强，痉挛明开始出现共同运动和加强，痉挛明显；显；期期 开始出现分离运动；开始出现分离运动；期期 分分离运动更为明显，痉挛减弱；离运动更为明显，痉挛减弱；期期 接接近正常或基本正常。近正常或基本正常。但功能恢复可以但功能恢复可以停留在任何阶段。停留在任何阶段。1.上肢功能的恢复上肢功能的恢复：一般认为，：一般认为，95%的患者的患者恢复到平台期恢复到平台期的时间为的时间为发病后发病后 6-10周周。由于各研究的方法不同，上。由于各研究的方法不同，上 肢功能恢复的百分比也不同。上肢功肢功能恢复的百

25、分比也不同。上肢功 能能完全恢复者约为完全恢复者约为14%-26%，部分恢部分恢 复者约为复者约为25%-50%。而有研究将患者。而有研究将患者 按上肢瘫痪程度分为轻度瘫痪和重度按上肢瘫痪程度分为轻度瘫痪和重度 瘫痪两组，结果发现瘫痪两组，结果发现轻度瘫痪轻度瘫痪的在的在病病 后四周后四周时上肢功能时上肢功能完全恢复者有完全恢复者有77%，而而重度瘫痪者只有重度瘫痪者只有11%。2.下肢功能的恢复下肢功能的恢复：一般认为，：一般认为，95%的患的患者者恢复到平台期恢复到平台期的时间为的时间为发病后发病后4-11周周。由于各研究的方法不同，下肢功能恢复的由于各研究的方法不同，下肢功能恢复的百分比

26、也不同。能够恢复百分比也不同。能够恢复独立步行者的百独立步行者的百分率为分率为53%-80%。而有研究将患者按下肢。而有研究将患者按下肢瘫痪程度分为无、轻度、中度、重度、和瘫痪程度分为无、轻度、中度、重度、和极度瘫痪五组，结果发现极度瘫痪五组，结果发现无瘫痪无瘫痪的患者恢的患者恢复复独立步行的百分率为独立步行的百分率为92%（如有严重的（如有严重的平衡、深感觉和认知功能障碍等能影响步平衡、深感觉和认知功能障碍等能影响步行），行），轻度瘫痪者为轻度瘫痪者为89%，而，而极度瘫痪者极度瘫痪者只有只有24%。（二）（二）言语和认知功能言语和认知功能 的恢复过程的恢复过程 1.言语功能的恢复言语功能的

27、恢复：根据：根据Pederson等的研等的研 究，究，95%的患者言语功能恢复的患者言语功能恢复到平台期到平台期的的 时间是在时间是在发病后发病后2-10周周。由于各研究的方。由于各研究的方 法不同，在病后法不同，在病后1周内评定有失语症的患周内评定有失语症的患 者在病后者在病后6个月时仍然评定为失语症的患个月时仍然评定为失语症的患 者为者为18%-50%。病后病后1周内评定为重度失周内评定为重度失 语症的患者，于病后语症的患者，于病后6个月时言语功能完个月时言语功能完 全恢复者只有全恢复者只有8%，中度失语症的患者为，中度失语症的患者为 32%，轻度失语症者为，轻度失语症者为54%。于病后。

28、于病后3周周 时评定为失语症的患者在病后时评定为失语症的患者在病后6个月时言个月时言 语功能恢复者只有语功能恢复者只有18%。2.认知功能的恢复认知功能的恢复：绝大部分认知功能的恢绝大部分认知功能的恢复发生在复发生在病后病后20周内周内，只有，只有一小部分功能恢复发生在一一小部分功能恢复发生在一年内。年内。(三三)日常生活能力日常生活能力（activities of daily living，ADL）的恢复过程的恢复过程 一般认为，一般认为，95%的患者的患者ADL恢复恢复到平到平 台期台期的时间为的时间为11-12周周。发病。发病1周内的神经周内的神经 功能缺损的严重程度与恢复到平台期的时功

29、能缺损的严重程度与恢复到平台期的时 间有关。间有关。发病后发病后1周内神经功能缺损为轻周内神经功能缺损为轻 度的患者恢复到平台期的时间为发病后度的患者恢复到平台期的时间为发病后8.5 周，而极重度的患者为周，而极重度的患者为20周周。由于各研究。由于各研究 的方法不同，在的方法不同，在病后病后3-6个月个月时时ADL功能功能 自理者为自理者为41%-62%。有研究表明。有研究表明 1 周内周内评评 定为轻度残疾的患者于定为轻度残疾的患者于6个月时有个月时有52%的的 患者患者ADL功能完全自理，而为重度残疾的功能完全自理，而为重度残疾的 患者则只有患者则只有3%。现在人们普遍认为在脑卒中患现在

30、人们普遍认为在脑卒中患者者病情稳定后应尽早开始主动性康病情稳定后应尽早开始主动性康复训练，复训练，以避免废用的出现。以避免废用的出现。但康但康复医疗应当复医疗应当持续多长时间持续多长时间，则取决，则取决于许多因素，于许多因素，特别是支付的能力和特别是支付的能力和投入投入-产出的效益。产出的效益。已有大量证据已有大量证据：社区和家庭的康复（社区和家庭的康复（CBR）不但省）不但省钱，而且效果也相当不错，是国内钱，而且效果也相当不错，是国内外都在努力推广的康复形式。外都在努力推广的康复形式。五五 脑卒中的脑卒中的 康复评定康复评定 脑血管疾病康复性评测脑血管疾病康复性评测按照世界卫生组织按照世界卫

31、生组织（WHO）脑卒中康复的专家委员会脑卒中康复的专家委员会的的建议建议(1989):脑卒中（特别脑卒中（特别在康复研究）时的功能评测在康复研究）时的功能评测应当在应当在残损残损、残疾残疾和和残障残障三三个水平上进行。个水平上进行。疾病和损伤疾病和损伤 残损残损 残疾残疾 残障残障 disease&injury impairment disability handicap 一级预防一级预防 二级预防二级预防 三级预防三级预防 first-level second-level third-level prevention prevention prevention ICIDH （1980）健康情

32、况健康情况(紊乱紊乱/疾病）疾病）Health Condition（disorder/disease）损伤损伤 活动活动 参与参与 Body Function Activity Participation and Stractures 环境因素环境因素 个人因素个人因素 Environmental Personal Factors Factors ICF（2001）(一一)损伤（损伤（impairment）水平的评测：）水平的评测：指在指在器官和脏器水平上器官和脏器水平上形态形态和和功能功能的缺损。的缺损。由于脑卒中导致的神经功能缺损是多由于脑卒中导致的神经功能缺损是多种多样的，所以我们处理任

33、何脑卒中患者种多样的，所以我们处理任何脑卒中患者前都应对患者的前都应对患者的损伤损伤进行进行全面的了解和评全面的了解和评定定。而在进行评定时首先面临的问题就是。而在进行评定时首先面临的问题就是选择选择定性定性的评定方法还是的评定方法还是定量定量的评定方法？的评定方法？定性定性评定比较简单，花费时间短，适合临评定比较简单，花费时间短，适合临床工作，但不够敏感床工作，但不够敏感；而而定量定量评定比较复评定比较复杂，花费时间长，适合科研工作，比较敏杂，花费时间长，适合科研工作，比较敏感，可以较好地反应出患者的功能改变。感，可以较好地反应出患者的功能改变。如果要把脑卒中患者的损伤变如果要把脑卒中患者的

34、损伤变 量量 全部定量评定，则会非常烦琐耗全部定量评定，则会非常烦琐耗 时，实际上也是很困难的。因此，从时，实际上也是很困难的。因此，从 事康复的医生应当事康复的医生应当首先进行定性的过首先进行定性的过 筛评筛评 定定，发现主要的损伤变量（如，发现主要的损伤变量（如感感 觉、运动、言语、认知、吞咽、二便觉、运动、言语、认知、吞咽、二便 等）等）,然后再根据需要对这些变量进然后再根据需要对这些变量进 行定量的评定行定量的评定。选择有关的量表时应。选择有关的量表时应 考虑量表的考虑量表的信度、效度、敏感度和实信度、效度、敏感度和实 用性。用性。1.神经心理学损伤的评测神经心理学损伤的评测 神经心理

35、学的评测包括神经心理学的评测包括言语言语、失认失认（agnosia）、）、失用失用（apraxia）、）、忽视忽视（visual neglect or vision inattention)和和 智能智能等的评测。用于这方面的评测方法等的评测。用于这方面的评测方法 很多，如视觉忽视可以用钟表面检测法很多，如视觉忽视可以用钟表面检测法（clock face test）、空心十字检测法）、空心十字检测法（Greek cross test）、消字法（）、消字法（letter cancellation test）和线段中分法（）和线段中分法（line bisection）等，又如智能的评测可以用）等，

36、又如智能的评测可以用 简明精神状态检查（简明精神状态检查（Mini Mental Status Examination，MMSE）和韦氏成人智）和韦氏成人智 力量表（力量表（Weschsler Adult Intelligence Scale-Revised，WAIS-R）等。）等。在使用这些量表时应当注意在使用这些量表时应当注意：（1）评分的结果有无严格的评分的结果有无严格的界定标准（界定标准（cut off criterion）；）；（2）智能和知觉功能状态可智能和知觉功能状态可以影响检查的结果；以影响检查的结果；（3）一些其他的因素也可以一些其他的因素也可以影响评测的结果：如性别、利影响

37、评测的结果：如性别、利手、文化程度等。手、文化程度等。失语症失语症是脑卒中患者常见的问题是脑卒中患者常见的问题之一。之一。各失语症评测法的基本内容是各失语症评测法的基本内容是：（1）命名；命名；（2）简单口语的简单口语的理解理解；（3）复述复述语词；语词；（4）识别简单的字、词、语句和通识别简单的字、词、语句和通用符号，解决简单的算术问题；用符号，解决简单的算术问题；（5）执行系列命令和口语执行系列命令和口语表达表达；（6）阅读问题，然后回答；阅读问题，然后回答；（7）书写。书写。各种评测法的不同之处主要是采用的术语、各种评测法的不同之处主要是采用的术语、内部的组织、内容的多少和难易程度。内部

38、的组织、内容的多少和难易程度。国内外国内外 在失语症的评测方面还没有统一的量表在失语症的评测方面还没有统一的量表。在国。在国 内使用较广泛的是内使用较广泛的是北京医科大学汉语失语症检北京医科大学汉语失语症检 查法查法、北京医院汉语失语症检查法北京医院汉语失语症检查法、西方失语西方失语 症成套测验症成套测验（Western Aphasia Battery，WAB）、）、改良波士顿诊断性失语症检查改良波士顿诊断性失语症检查（Boston Diagnostic Aphasia Examination，BADE）等。国外目前使用的量表很多，如：）等。国外目前使用的量表很多，如：BADE、失语筛选检测法

39、失语筛选检测法(Aphasic screening test，AST)、Sklar失语症积分法失语症积分法(Sklar Aphasia scale，SAS)、Token评测法评测法(Token test)等。等。2.身体损伤的评测身体损伤的评测 脑卒中患者可以产生多种的身体脑卒中患者可以产生多种的身体 损伤损伤，如：，如：偏瘫偏瘫、平衡功能障碍平衡功能障碍、深深 感觉障碍感觉障碍、锥体外系症状锥体外系症状等，其中最等，其中最 多见的就是偏瘫。在康复医学中，使多见的就是偏瘫。在康复医学中，使 用最多的用最多的定性评定定性评定偏瘫的方法是偏瘫的方法是 Brunnstrom评测法评测法。使用比较广泛

40、的。使用比较广泛的 定量评定偏瘫的方法有：定量评定偏瘫的方法有：Fugl-Meyer 评测法评测法、MRC法（法（Medical Research council）、）、MI 和和MAS（Motor Assessment Scale）评测法等。）评测法等。由于由于徒手肌力测定法徒手肌力测定法（MMT）在）在上位神经元上位神经元 损伤时损伤时,对结果的解释常对结果的解释常 会引起误解会引起误解，因此在偏，因此在偏 瘫的康复医疗中较少使瘫的康复医疗中较少使 用。用。在评测脑卒中神经功能缺损时，在评测脑卒中神经功能缺损时，还常使用的一类量表是还常使用的一类量表是脑卒中评价表脑卒中评价表。这是一种这是

41、一种试图全面评价脑卒中神经功试图全面评价脑卒中神经功 能缺损的量表能缺损的量表。这些量表的用途和目。这些量表的用途和目 的是：的是：（1）监测脑卒中神经功能缺损的变监测脑卒中神经功能缺损的变 化，如好转、恶化等；化，如好转、恶化等；（2）为脑卒中临床研究提供基线为脑卒中临床研究提供基线 资料，便于在统计时分组及分层，以资料，便于在统计时分组及分层，以 达到对照组和干预组之间的平衡；达到对照组和干预组之间的平衡；（3）预测脑卒中的预后。预测脑卒中的预后。目前有许多这样的量表。在我国使用目前有许多这样的量表。在我国使用 最广泛的是最广泛的是脑卒中患者临床神经功能缺脑卒中患者临床神经功能缺 损程度评

42、分标准损程度评分标准。该量表是经全国第四。该量表是经全国第四 届脑血管病学术会议再次修订通过的。该届脑血管病学术会议再次修订通过的。该 量表共评测量表共评测8个项目：个项目：意识、水平凝视功意识、水平凝视功 能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下 肢肌力和步行能力肢肌力和步行能力。此外还有两个附件，。此外还有两个附件，分别评测分别评测伴发疾病伴发疾病和和既往史既往史。国外还有。国外还有 SSS、CNS、SIAS、NIHSS、ESS、HSS 等，其中等，其中CNS、ESS和和NIHSS相对来说信相对来说信 度和效度较高，有人认为度和效度较高，有人认为SIAS优于

43、优于CNS、SSS及及Fugl-Meyer等。等。在脑卒中的康复医疗在脑卒中的康复医疗后果评定时，单纯使用后果评定时，单纯使用损损伤伤的量表是不恰当的的量表是不恰当的。目。目前，前，国际上主要使用国际上主要使用活动活动受限受限和和参与局限性参与局限性的的定量定量评定评定来来评价康复的后果和评价康复的后果和有效性的有效性的。（二）（二）活动受限（活动受限（activity limitation）的评测的评测：活动受限是个体在进行活动：活动受限是个体在进行活动时可能遇到的困难。时可能遇到的困难。目前有关活动受限评测主要包括目前有关活动受限评测主要包括下列内容：下列内容：1学习与运用知识能力学习与运

44、用知识能力 2执行一般任务与要求的能力执行一般任务与要求的能力 3交流能力交流能力 4活动能力活动能力 5生活自理能力生活自理能力 在在ICF没有形成自己的评定量表之前，目没有形成自己的评定量表之前，目前仍使用日常生活活动能力的评定量表。前仍使用日常生活活动能力的评定量表。1.基本的日常生活活动（基本的日常生活活动（Basic Activity of Daily Living,BADL）包括生活自理（如进包括生活自理（如进食、食、修饰、洗澡、穿衣、如厕等）、运动和转移、修饰、洗澡、穿衣、如厕等）、运动和转移、括约肌的控制等。括约肌的控制等。2.复杂的日常生活活动（复杂的日常生活活动（Instr

45、umental Activity of Daily Living,IADL）包括做饭、包括做饭、家务、打电话、管理钱财、使用交通工具、家务、打电话、管理钱财、使用交通工具、自己自己 管理药物和买东西等。管理药物和买东西等。3.附加的残疾评测附加的残疾评测 除前两部分以外的而又除前两部分以外的而又 不属于残障的内容，如不属于残障的内容，如休闲和娱乐休闲和娱乐活动等。活动等。目前评定日常生活活动能力目前评定日常生活活动能力（ADL）的量表很多。有人指出：）的量表很多。有人指出：“在全世界有成百上千的在全世界有成百上千的ADL指数，指数，正式发表的正式发表的ADL指数至少几十种。指数至少几十种。”A

46、DL 量表按内容可分为量表按内容可分为BADL和和 IADL两类：两类：（1）BADL：如巴氏指数（：如巴氏指数（Barthel Index）和功能独立性评定量表）和功能独立性评定量表 （functional independent measure，FIM）；（2）IADL：IADL的定义是以的定义是以其包含的内容而定的，其同义其包含的内容而定的，其同义语还有语还有EADL、社会、社会ADL和高级和高级ADL等。用于脑卒中的等。用于脑卒中的IADL评评测量表有测量表有Rivermead ADL、Hamrin活动指数、活动指数、Frenchay活活动指数和动指数和Notingham EADL等。

47、等。目前国际上使用最广泛目前国际上使用最广泛 的是的是FIM和和Barthel指数指数。Barthel指数中的英国标准指数中的英国标准 化的化的Barthel指数和指数和Shah等等 修改的修改的Barthel指数，被大指数，被大 多数研究者认为是较好的多数研究者认为是较好的 Barthel指数。指数。（三）（三）参与局限性（参与局限性（participation restriction）的评测）的评测：参与局限性是个：参与局限性是个体在投入到生活情景中可能经历到的体在投入到生活情景中可能经历到的问题。它除与医学因素有关外，问题。它除与医学因素有关外，还与还与 医务工作者无法控制的诸多社会因素

48、医务工作者无法控制的诸多社会因素 有关，使评测残障很困难有关，使评测残障很困难。ICF的评的评定应包括：定应包括：1家庭生活能力家庭生活能力 2参与人际交往和关系的能力参与人际交往和关系的能力 3参与主要生活领域工作的能力参与主要生活领域工作的能力 4参与社区、社会与市民生活的能力参与社区、社会与市民生活的能力 但是，目前但是，目前ICF还没有自己还没有自己 的评定量表。的评定量表。国内外也都还没有国内外也都还没有 比较公认的、较好的残障评定量比较公认的、较好的残障评定量 表表。由于参与局限性或残障与许。由于参与局限性或残障与许 多非医学的社会因素有关，所以多非医学的社会因素有关，所以 这一类

49、评测表如果不经修改或不这一类评测表如果不经修改或不 与实际情况相结合并经过信度和与实际情况相结合并经过信度和 效度检测，极有可能引起误导。效度检测，极有可能引起误导。另一评测社会适应障碍的概念是另一评测社会适应障碍的概念是生活生活 质量（质量（Quality of Life,QOL）。生活质量。生活质量 量表可分为量表可分为主观取向主观取向的的（subjective-based）、）、客观客观取向的取向的（objective-based）和和疾病相关的疾病相关的（Health-related Quality of Life，HRQOL）生活质量量表三种。目）生活质量量表三种。目 前以前以主观取

50、向的生活质量和疾病相关的生主观取向的生活质量和疾病相关的生活质量量表最受重视活质量量表最受重视。常用的有。常用的有SF-36 Health Survey、WHO-QOL100、NHP 及及EORTC-QLQ等。等。但在使用这些量表时，但在使用这些量表时，一定要结合中国国情，否则将没有意义。一定要结合中国国情，否则将没有意义。六六 有关脑血管疾病康复有关脑血管疾病康复 治疗技术的治疗技术的 神经生理学基础理论神经生理学基础理论 脑卒中的康复治疗技术包括脑卒中的康复治疗技术包括物理治疗物理治疗（Physical therapy，PT）、作业治疗作业治疗（Occupational therapy，O