肾综合征出血热幻灯课件.ppt

1、重庆医科大学附属第二医院感染病科曾维群 出血热（又叫病毒性出血热，出血热（又叫病毒性出血热，ViralViral Hemorrhagic Fever Hemorrhagic Fever）是指许多）是指许多RNARNA病毒经病毒经啮齿动物或节肢动物源传播引起的一组综啮齿动物或节肢动物源传播引起的一组综合征。已知能引起人类出血热的病毒至少合征。已知能引起人类出血热的病毒至少有有1818种。此类疾病都具有种。此类疾病都具有“3H3H”症状，即症状，即hyperpyrexia(hyperpyrexia(发热发热)hemorrhage)hemorrhage（出血）（出血）和和hypotentionhyp

2、otention（低血压）。（低血压）。l流行性出血热流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever,EHF):又称肾综合征出血热（又称肾综合征出血热（hemorrhagic fever renal syndrome,HFRS）,是由汉坦是由汉坦病毒（病毒（Hataan virus）引起的一种急性传）引起的一种急性传染病，属于病毒性出血热中有肾损害者染病，属于病毒性出血热中有肾损害者,鼠为其主要传染源，属于自然疫源性疾鼠为其主要传染源，属于自然疫源性疾病（病（natural focal diseases）。）。主要临床表现主要临床表现(三大主征五期经过三大主征五期经过)三大

3、主征三大主征:发热发热（fever）、）、出血出血 （hemorrhage）和）和肾损害肾损害 （renal damage）五期经过五期经过 发热期发热期（fever stage）、）、低血压休克期低血压休克期 (hypotension shock stage）、）、少尿期少尿期（oliguria stage）、）、多尿期多尿期（polyuria stage）、）、恢复期恢复期(convalescent stage）l病原为病原为Hantaan virus,属于布尼亚病毒科属于布尼亚病毒科（Bunyaviridae）、汉坦病毒属。）、汉坦病毒属。（一）病毒的形态和结构：（一）病毒的形态和结构：

4、为负性单链为负性单链RNA病毒，圆形或卵圆形，直径大小不一病毒，圆形或卵圆形，直径大小不一（二）基因结构及其编码蛋白质：（二）基因结构及其编码蛋白质：基因基因 RNA分为大、中、小（即分为大、中、小（即L、M、S）三个）三个片段片段。大片段：聚合酶。大片段：聚合酶。中片段：膜蛋白，含中和抗原和血凝抗原，前中片段：膜蛋白，含中和抗原和血凝抗原，前 者诱生保护作用的中和抗体，后体引起者诱生保护作用的中和抗体，后体引起 低低PH依赖性细胞融全，对病毒进入胞浆依赖性细胞融全，对病毒进入胞浆 起重要作用。起重要作用。小片段：核衣壳蛋，诱发宿主产生强的免疫反小片段：核衣壳蛋，诱发宿主产生强的免疫反 应，且

5、其抗体出现早，可用于早期诊应，且其抗体出现早，可用于早期诊 断。断。（三）病毒分型：（三）病毒分型：Hantaan 病毒血清型病毒血清型 型：汉滩病毒型，黑线姬鼠，亚洲、东欧。临型：汉滩病毒型，黑线姬鼠，亚洲、东欧。临 床表现多为重型。床表现多为重型。型型:汉城病毒型汉城病毒型，全球分布，家鼠及大白，全球分布，家鼠及大白 鼠。临床表现多为轻、中型。鼠。临床表现多为轻、中型。型：型：普马拉病毒型，欧洲，棕背鼠，轻型。普马拉病毒型，欧洲，棕背鼠，轻型。型：型：希望山病毒型。希望山病毒型。型：型：辛诺柏病毒型辛诺柏病毒型。（四）抵抗力：（四）抵抗力：本病毒抵抗力弱，不耐热，不耐酸，高于本病毒抵抗力弱

6、，不耐热，不耐酸，高于3737及及PH5.0PH5.0以下易来活，以下易来活，56 3056 30分钟或分钟或100 1100 1分钟即可灭活，对紫外线及一般消分钟即可灭活，对紫外线及一般消毒剂如乙醚、氯仿、丙酮、碘酒和酒精等毒剂如乙醚、氯仿、丙酮、碘酒和酒精等均敏感。均敏感。（一）传染源一）传染源 1 1、黑线姬鼠、黑线姬鼠(主要传染源主要传染源 )2 2、褐家鼠、褐家鼠 (主要传染源主要传染源 )3 3、大林姬鼠、大林姬鼠（二）传播途径（二）传播途径 1 1、呼吸道传播、呼吸道传播 2 2、消化道传播、消化道传播 3 3、接触传播、接触传播 4 4、垂直传播、垂直传播 5 5、虫媒传播、虫

7、媒传播 （三）流行特征：（三）流行特征：地区性：地区性：汉坦病毒属，亚洲汉坦病毒属，亚洲 季节性：季节性：冬春季冬春季 周期性：周期性：数年一次流行数年一次流行 人群分布人群分布：青壮年。：青壮年。疫区流行类型疫区流行类型：（1 1）姬鼠型疫区姬鼠型疫区 ：由黑线姬鼠及大林姬鼠传播：由黑线姬鼠及大林姬鼠传播，主要发生在农村及林区。，主要发生在农村及林区。（2 2）家鼠型疫区：由家鼠传播，主要发生在近）家鼠型疫区：由家鼠传播，主要发生在近郊农村及城市。郊农村及城市。（3 3）混合型疫区：上述二型同时存在。）混合型疫区：上述二型同时存在。（四）易感性：四）易感性：人群普遍易感。人群普遍易感。病后可

8、获持久免疫病后可获持久免疫力力 （一）（一）发病机制发病机制：复杂，至今尚未完全清楚复杂，至今尚未完全清楚 。1 1、病毒直接作用：、病毒直接作用：依据：依据：1 1）VirusVirus侵入人体发生侵入人体发生viremiaviremia及及toxemiatoxemia症状症状；2 2）不同血清型病毒感染）不同血清型病毒感染 ，引起轻重不等，引起轻重不等的病变及临床症状，说明其毒力强弱与病变程度的病变及临床症状，说明其毒力强弱与病变程度相关；相关；3 3）在有病变的血管内皮细胞及病变脏器在有病变的血管内皮细胞及病变脏器中，可检出本病毒或病毒抗原，病变部位和程度中，可检出本病毒或病毒抗原，病变

9、部位和程度与病毒抗原分布一致与病毒抗原分布一致；4 4）体外细胞培养时发现体外细胞培养时发现本病毒对细胞膜及细胞器均可造成病变。本病毒对细胞膜及细胞器均可造成病变。2、免疫应答（、免疫应答（innune response）作用：）作用：依据：依据：1）免疫复合物）免疫复合物（immune complex）引）引 起损害，即起损害，即型变态反应；型变态反应；2）其他免疫反应：）其他免疫反应：IgE升高，嗜碱性粒细升高，嗜碱性粒细 胞及肥大细胞脱颗粒，胞及肥大细胞脱颗粒，I型变态反应型变态反应；3）II型变态反应：型变态反应：血小板减少及肾小管损伤；血小板减少及肾小管损伤；4）TCL细胞：细胞免疫

10、反应，细胞：细胞免疫反应，型变态型变态 反应；反应；5）细胞因子（）细胞因子（cytokine）和介质的作用。）和介质的作用。IL-1、TNF-、IFN-、IL-2 等3、发生、发生shock、hemorrhage及及renal damage的机制：的机制：1）shock：Primary shock:血管通透性增加血管通透性增加,失血失血浆性的低血容量性休克浆性的低血容量性休克;secondary shock与大与大出血、继发感染等有关出血、继发感染等有关;2)hemorrhage:由血管壁损伤、血小板减少及功由血管壁损伤、血小板减少及功能障碍、肝素类物质增加及能障碍、肝素类物质增加及DIC所

11、致的凝血机所致的凝血机制异常所引起制异常所引起 3)renal damage:肾血供肾血供,肾小球肾小球,肾小管损伤肾小管损伤,间质水肿出血间质水肿出血,肾素肾素-血管紧张素激活等。血管紧张素激活等。特异性特异性IgE I型型 病毒病毒 免疫复合物免疫复合物 III型型 沉积肾脏沉积肾脏 嗜酸性肥大嗜酸性肥大C脱颗粒脱颗粒 血小板聚积及血小板聚积及 激活补体激活补体 肾小球微血栓形成肾小球微血栓形成组织胺释放组织胺释放 血管损伤扩张、通透性血管损伤扩张、通透性 出血出血 DIC 急性肾衰急性肾衰 血浆外渗出血浆外渗出 继发感染继发感染 休休 克克 血容量不足血容量不足 病毒血症病毒血症发热发热

12、 小血管病变小血管病变 内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 变性坏死变性坏死 血浆外渗血浆外渗 组织水肿组织水肿 血液浓缩血液浓缩病毒直接作用病毒直接作用 血容量血容量 出血出血肾损害肾损害休克休克低血压低血压免疫免疫 作用作用少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期扩张（充血）扩张（充血）通透性通透性脆性脆性炎症介质炎症介质细胞因子细胞因子基本病理变化基本病理变化:以小血管（小动脉、小静脉、毛细血以小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）水肿、变性和坏死为主。管）水肿、变性和坏死为主。典型的病理特征：典型的病理特征：肾髓质极度充血、出血；肾髓质极度充血、出血；右心房内膜下出血；右心房内膜下出血；腹膜后腹膜后胶冻

13、样胶冻样水肿；水肿；垂体前叶充血、出血、坏死。垂体前叶充血、出血、坏死。潜伏期：潜伏期：4-464-46天，平均天，平均2 2周周三大主征：三大主征：发热、出血、肾损害发热、出血、肾损害五期经过：五期经过：可重叠或越期。可重叠或越期。a.a.发热期：发热期：起病第起病第1-31-3天天 b.b.低血压休克期：低血压休克期：4-64-6天天 c.c.少尿期：少尿期：5-85-8天天 d.d.多尿期：多尿期：9-149-14天天 e.e.恢复期：恢复期：1 1、发热、中毒症状、发热、中毒症状 a.a.发热：急起高热，短程，热退病加重发热：急起高热，短程，热退病加重 b.b.三痛：头痛三痛：头痛 腰

14、痛腰痛 眼眶痛眼眶痛 c.c.消化道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻消化道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻 d.d.神经系统症状：较少。烦躁、谵妄等。神经系统症状：较少。烦躁、谵妄等。2 2、充血、出血、渗出、充血、出血、渗出体征体征:a.a.三红：面红，眼红，颈胸红三红：面红，眼红，颈胸红“酒醉貌酒醉貌”b.b.一肿：球结膜水肿一肿：球结膜水肿“水泡眼水泡眼”c.c.皮肤粘膜出血：腋窝、胸背出血点皮肤粘膜出血：腋窝、胸背出血点 “搔抓样或条痕样搔抓样或条痕样”3.3.肾损害：早期大量蛋白尿肾损害：早期大量蛋白尿 “发热、三痛、三红、一水肿、肾损害发热、三痛、三红、一水肿、肾损害”失血浆性低血容量性休

15、克失血浆性低血容量性休克 ，即，即“原发性休原发性休克克”4-64-6天，发热末期或热退同时出现天，发热末期或热退同时出现BPBP下降下降.1 1、微循环灌注不足表现（同内科）、微循环灌注不足表现（同内科）2 2、重者紫绀、重者紫绀、DICDIC、急性肾衰等、急性肾衰等 3 3、出血症状加重、出血症状加重 总体印象是总体印象是:“热退病加重热退病加重”少尿：少尿：400 ml/d400 ml/d，无尿：，无尿：50ml/d7.14mmol/L7.14mmol/L称称 高分解型肾衰高分解型肾衰2 2、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱(酸中毒酸中毒)代酸，呼碱，代碱。代酸，呼碱，代碱。呼吸增快或深大呼吸

16、呼吸增快或深大呼吸 3 3、高血容量综合征、肺水肿（水中毒）；、高血容量综合征、肺水肿（水中毒）；体表静脉充盈怒张、脉搏洪大、收缩压增高、体表静脉充盈怒张、脉搏洪大、收缩压增高、脉压差增大、心音亢进甚至肺水肿脉压差增大、心音亢进甚至肺水肿4.4.电解质紊乱；电解质紊乱；高钾高钾、高镁、高磷血症、高镁、高磷血症 低钠低钠5.5.出血加重；出血加重；可有内脏出血、腔道大出血（呕血、咯血、便可有内脏出血、腔道大出血（呕血、咯血、便血、血尿等）血、血尿等）少尿期少尿期肾损害及出血症状达高峰肾损害及出血症状达高峰。是本病。是本病最凶险的阶段最凶险的阶段主要表现：主要表现：三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒三

17、中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒 一紊乱：电解质酸碱平衡紊乱一紊乱：电解质酸碱平衡紊乱 一加重：出血加重一加重：出血加重 标志：标志：1 1、移行期：、移行期：尿量尿量400-2000ml/400-2000ml/日日 2 2、多尿早期：、多尿早期：尿量尿量2000ml/2000ml/日日 3 3、多尿后期：、多尿后期：尿量尿量3000ml/3000ml/日，日，逐日增加，一般逐日增加，一般4000-8000ml/4000-8000ml/日，少数日，少数可达可达15000ml/15000ml/日以上。日以上。本期本期水电紊乱达高峰水电紊乱达高峰,也易并发感染也易并发感染,甚至甚至出现第二次休克。出现

18、第二次休克。一般一般1-31-3月。月。标志：标志：尿量逐渐回复到尿量逐渐回复到2000ml40OC40OC以上以上(超高温超高温)毒血症毒血症轻轻较重较重严重神经精神严重神经精神抽搐、昏迷、意识抽搐、昏迷、意识障碍障碍血压血压正常正常（12KPa）低）低血压过程血压过程症状症状（9.5KPa）有休克症状有休克症状顽固性休克顽固性休克24h以上以上出血出血皮肤粘膜皮肤粘膜出血出血出血现象明显出血现象明显严重严重,有腔道出有腔道出血血腔道大出血腔道大出血,血小板血小板2万万/mm3尿蛋白尿蛋白+膜状物膜状物+膜状物膜状物 临临 床床 分分 型型l发热三红酒醉貌，发热三红酒醉貌，l头眼腰痛像感冒，

19、头眼腰痛像感冒，l腋腭鞭击出血点，腋腭鞭击出血点，l恶心呕吐蛋白尿恶心呕吐蛋白尿。1 1、内脏出血：、内脏出血：可有呕血、便血、咯血、血可有呕血、便血、咯血、血尿、阴道尿、阴道hemorrhagehemorrhage或自发性肾破裂引起或自发性肾破裂引起的腹腔及腹膜后的腹腔及腹膜后hemorrhagehemorrhage。2、中枢神经系统中枢神经系统：高血压脑病、脑膜炎、脑膜病变等。高血压脑病、脑膜炎、脑膜病变等。3、肺水肿肺水肿：1 1）心衰性水肿）心衰性水肿:由由hypervolemia syndromehypervolemia syndrome或心肌损害引起，主要由于心功能不良及或心肌损害

20、引起，主要由于心功能不良及肺泡内大量渗出致。肺泡内大量渗出致。2 2）急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）:呼吸急呼吸急促促、缺氧、紫绀，血气分析显示氧分压及缺氧、紫绀，血气分析显示氧分压及氧饱和度明显降低，肺泡动脉分压上升，氧饱和度明显降低，肺泡动脉分压上升，可因可因respiratory failure respiratory failure 死亡死亡。1 1、血常规、血常规:WBC:WBC增高增高,可出现异型淋巴细胞可出现异型淋巴细胞2 2、尿常规、尿常规:膜样物膜样物,蛋白（蛋白（+）（）（+）3 3、血生化、肾功检查、血生化、肾功检查:血尿素及肌酐升高血尿素及肌

21、酐升高,低低钙钙、低钠及低氯，低钠及低氯，oliguria stageoliguria stage多为高血钾。多为高血钾。4 4、病原及免疫学检查、病原及免疫学检查:确诊本病确诊本病。早期病人血、早期病人血、尿沉渣细胞及尿融合细胞中可检出病毒抗原。尿沉渣细胞及尿融合细胞中可检出病毒抗原。IgG IgG 和和IgMIgM抗体检测抗体检测 IgM 1:20IgM 1:20及及IgGIgG大于大于1:40,1:40,双份血清双份血清4 4倍上升倍上升.（一）流行病学资料：季节、接触史等（一）流行病学资料：季节、接触史等（二）临床表现：（二）临床表现：1.1.发热、充血、出血、外渗体征；发热、充血、出

22、血、外渗体征；2.2.典型的三主征：发热、出血、肾典型的三主征：发热、出血、肾 脏受损表现。脏受损表现。3.3.典型的五期经过。典型的五期经过。（三）实验室检查：（三）实验室检查：l流感流感l败血症败血症l钩体钩体l流脑流脑l急慢性肾炎急慢性肾炎l中毒性休克综合征（中毒性休克综合征（toxic shock toxic shock syndrome syndrome，TSSTSS）1 1、治疗原则：、治疗原则：“三早一就三早一就”（早发现、早休息、早治疗、（早发现、早休息、早治疗、就近治疗）就近治疗）2 2、总结一个口诀：、总结一个口诀：退热注意防休克；休克少尿防出血；少尿退热注意防休克；休克少

23、尿防出血；少尿期间期间 防防“三高（高钾、高氮质血症、高血容三高（高钾、高氮质血症、高血容量）量）”；多尿注意补水电；整个病程防感染；多尿注意补水电；整个病程防感染；“三早一就三早一就”莫延迟。莫延迟。（一）发热期治疗：（一）发热期治疗：本期以防休克为重点本期以防休克为重点1 1、抗病毒治疗：病程天以内，、抗病毒治疗：病程天以内，ribavirinribavirin 1g/d,3-5d 1g/d,3-5d2 2、改善中毒症状、改善中毒症状:3 3、减轻外渗、减轻外渗:vitC:vitC4 4、预防、预防DIC:DIC:适当低佑等适当低佑等5.5.一般治疗一般治疗（二）低血压休克期治疗（二）低血

24、压休克期治疗:1 1、补充血容量：、补充血容量：“一早二快三适量一早二快三适量”，争取，争取 小时血压稳定小时血压稳定2 2、纠正酸中毒、纠正酸中毒3 3、血管活性药物、血管活性药物4 4、强心药物、强心药物5 5、激素、激素（三）少尿期治疗（三）少尿期治疗 最关键时期，最关键时期，救治重点：防救治重点：防“三高三高”。原则：稳：内环境原则：稳：内环境 三限：水、盐、蛋白三限：水、盐、蛋白 一降：降血压一降：降血压 一维持：水电解及渗透压平衡一维持：水电解及渗透压平衡 促：利尿促：利尿 导：导泻导：导泻 放：放血（目前已少用）放：放血（目前已少用）透：透析（血透、腹透）透：透析（血透、腹透）饮

25、食饮食:高糖、高维生素、低蛋白质高糖、高维生素、低蛋白质 （四）多尿期治疗四）多尿期治疗本期救治的重点是本期救治的重点是防治水、电解质紊乱。防治水、电解质紊乱。1 1、移行期和多尿早期处理原则同少尿期。、移行期和多尿早期处理原则同少尿期。2 2、多尿期应积极补充水、电解质，尤其是、多尿期应积极补充水、电解质，尤其是补钾。以口服补液为主。补钾。以口服补液为主。3 3、防治继发感染、防治继发感染。（五）恢复期治疗（五）恢复期治疗此期仍应加强护理，防止继发感染。此期仍应加强护理，防止继发感染。l 防鼠灭鼠防鼠灭鼠l 个人防护个人防护l 预防疫苗预防疫苗l 疫情监测疫情监测l掌握一一个基本病理变化l掌握二二个常规化验检查l掌握三三个主要临床表现l掌握四四个主要临床时期l掌握五五个字的治疗原则 夺、提、稳、促、透（总原则）稳、促、导、放、透（少尿期）