腹腔镜麻醉期间呼吸监测与管理课件.ppt

1、o 一、典型案例一、典型案例o 二、腹腔镜手术对呼吸系统的影响二、腹腔镜手术对呼吸系统的影响o 三、三、一、典型案例一、典型案例o 1 1、患者，男，、患者，男，8282岁，岁，H172cm,W98kg.H172cm,W98kg.确诊急性胆囊炎、确诊急性胆囊炎、胆囊结石急诊行胆囊结石急诊行LCLC。既往确诊。既往确诊COPD15COPD15年，肺心病年，肺心病5 5年。年。入室入室NIBP 160/104mmHg,HR 110 BPM,RR 24BPM,SpONIBP 160/104mmHg,HR 110 BPM,RR 24BPM,SpO2 2 92%.ECG 92%.ECG 肺性肺性P P波

2、。开放静脉，波。开放静脉，5ml/kg/h 5ml/kg/h 复方氯化钠复方氯化钠容量治疗，芬太尼容量治疗，芬太尼-咪哒唑伦咪哒唑伦-依托咪脂依托咪脂-顺阿曲库铵麻顺阿曲库铵麻醉诱导，醉诱导，VT 7ml/kg,RR 16BPM,PEEP3.0cmHVT 7ml/kg,RR 16BPM,PEEP3.0cmH2 2O O 保护性肺保护性肺通气，丙瑞七静吸复合麻醉维持，顺阿曲库铵间断静注通气，丙瑞七静吸复合麻醉维持，顺阿曲库铵间断静注维持肌松。二氧化碳气腹维持肌松。二氧化碳气腹5 5分钟，分钟，SpOSpO2 2由由99%99%下降至下降至83%83%，HR 87 BPM HR 87 BPM 下降

3、至下降至42%,42%,吸气峰压由吸气峰压由18cmH18cmH2 2O O升至升至52cm 52cm H H2 2O,PetCOO,PetCO2 2 45mmHg 45mmHg升至升至 78mmHg.78mmHg.追加顺阿曲库铵，腹追加顺阿曲库铵，腹腔内压由腔内压由13cmH13cmH2 2O O降至降至10cmH10cmH2 2O O，气管内喷沙丁胺醇。呼，气管内喷沙丁胺醇。呼吸参数未调整。吸参数未调整。5 5分钟缓解，顺利手术。分钟缓解，顺利手术。一、典型案例一、典型案例o 2 2 患者，患者，2222岁，岁，H164cm,W85kg.H164cm,W85kg.确诊右卵巢囊肿择期确诊右卵

4、巢囊肿择期腹腔镜下囊肿剔除术。腹腔镜下囊肿剔除术。ASA IASA I级。各种辅助检查未见异级。各种辅助检查未见异常阳性指标。静吸复合全身麻醉下手术。腹腔镜探查确常阳性指标。静吸复合全身麻醉下手术。腹腔镜探查确诊后，调整头低诊后，调整头低4545后后1010分钟，患者面色青紫，分钟，患者面色青紫，SpOSpO2 2降至降至62%62%，HRHR降至降至48BPM48BPM，NIBP 70/30mmHg.NIBP 70/30mmHg.恢恢复平卧位，增加复平卧位，增加VTVT、RR 5RR 5分钟恢复。麻醉医师分钟恢复。麻醉医师要求停止手术，手术医师不同意而电话会诊。要求停止手术，手术医师不同意而

5、电话会诊。建议更换钠石灰，追加肌松剂，降低建议更换钠石灰，追加肌松剂，降低VTVT，增加，增加RRRR，降低腹内压，静注氨茶碱。顺利完成手术。，降低腹内压，静注氨茶碱。顺利完成手术。一、典型案例一、典型案例o3、患者，34岁，确诊宫外孕急诊腹腔镜腹腔探查术。ASA I级，术前NIBP 100/50 mmHg,HR 120BPM.SpO2 99%.Hb 54g/L,HCT 21%,RBC 19.8X10（12）/L.入室开放静脉，晶胶1：1容量治疗，芬太尼-依托咪脂-维库溴铵麻醉诱导，七氟醚吸入维持麻醉下腹腔镜探查，吸除陈旧血1500ml.调整头低位30，腹腔内压升至14cmH2O,NIBP 1

6、20/80升至140/90,HR72降到56，SpO2不显示，气道压升至42，面色青紫，四肢冷，右肺无呼吸音。疑“空气栓塞”？后调整气管导管位置，实施保护性肺通气。右肺呼吸音恢复正常。但缺氧表现无改善。动脉血气分析 PaCO2 89，PaO2 17.去除腹腔镜，开腹完成手术。期间持续近40分钟低氧，应用强的松龙、氨茶碱、氨溴索、去甲肾上腺素等治疗逐渐恢复。手术50分钟结束，停用全麻用药后10分钟，各项指标恢复正常，20分钟患者清醒，顺利拔除气管导管。安送病房。术后24至72小时观察均正常。o 1、二氧化碳气腹o CO2气腹使腹腔内压力增加，膈肌上抬，气道压力上升，胸腔内压力升高，呼吸系统顺应性

7、下降，呼吸潮气量及肺泡通气量减少，继而影响肺通气功能。膈肌每上抬1 cm，肺的通气量减少300 mL。体位变化可引起膈肌运动改变，影响气道压力，进而影响肺通气。o 2、二氧化碳的吸收o CO2气腹期间，腹膜吸收CO2增加，动脉血PaCO2不断升高，从而降低机体的pH值。腹膜外CO2气腹较腹腔内CO2气腹意味着更多的CO2吸收，这可能与后腹膜CO2容易弥散、血管丰富、高CO2压和侧卧位等有关o 3、二氧化碳气腹对呼吸整体影响o CO2气腹会影响腹腔镜手术时患者的呼吸功能，影响程度与患者术前心肺功能、气腹压力、体位、气腹充气间隙及充气速度等均有关系；但对术后呼吸功能的影响较开腹手术轻，且随着CO2

8、气腹压力的降低，对术后呼吸功能的影响亦减轻o（一）机械呼吸模式o 1、自主呼吸VS机械呼吸o 2、常规通气VS保护性通气o 3、容量控制VS压力支持o（二）不同年龄腹腔镜手术的呼吸管理o 1、婴幼儿o 2、青状年o 3、老年o（三）特殊病人腹腔镜o 1、肥胖病人o 2、腹腔内出血病人o 3、慢性肺病病人（COPD、哮喘、感染）o 4、肾上腺手术o（四）不同体位腹腔镜手术 麻醉呼吸管理o 1、平卧位（胆囊）o 2、头低足高位（妇科）o 3、侧卧位（后腹腔镜-泌尿）o 4、头高足低位（胃、胰）o（一）高碳酸血症o 1、CO2气腹CO2吸收难以形成，主要是通气功能抑制或术前呼吸功能不全导致o 2、轻

9、度高碳酸血症不会影响生理功能o 3、保护性肺通气是主要预防技术o 4、PetCO2监测为基础监测措施监测为基础监测措施o 5、呼吸治疗措施的作用o（二）（二）CO2气体栓塞气体栓塞o 1、小量多见无意义；严重罕见死亡率高。、小量多见无意义；严重罕见死亡率高。o 2、诱因：误穿血管或脏器；创面大，压差大、诱因：误穿血管或脏器；创面大，压差大o 3、典型症征：胸痛、咳嗽、呼吸困难、循环、典型症征：胸痛、咳嗽、呼吸困难、循环紊乱、低氧血症、高紊乱、低氧血症、高CO2血症等。血症等。o 4、治疗：解除气腹、左侧头低位、高氧吸入、治疗：解除气腹、左侧头低位、高氧吸入、过度通气、中心静脉吸出气泡、过度通气

10、、中心静脉吸出气泡、CPCR、体外、体外循环、高压氧循环、高压氧o（三）气肿（三）气肿皮下气肿、纵隔气肿、皮下气肿、纵隔气肿、o 1、皮下气肿：穿刺针未入腹腔即充气、腹壁损伤等诱、皮下气肿：穿刺针未入腹腔即充气、腹壁损伤等诱发；一般无需处理。严重者导致高碳酸血症，需过度通发；一般无需处理。严重者导致高碳酸血症，需过度通气调控。气调控。o 2、纵隔气肿：膈肌裂孔或手术损伤、纵隔气肿：膈肌裂孔或手术损伤CO2气体进入纵隔气体进入纵隔引发；严重者出现心肺受压者出现呼吸困难乃至呼吸心引发；严重者出现心肺受压者出现呼吸困难乃至呼吸心跳停止。预防第一，及早识别、过度加压通气跳停止。预防第一，及早识别、过度加压通气o（四）气胸o1、发育性组织腔隙、手术撕裂、肺大泡破裂为诱因o2、术前评估识别、气腹压力控 制、早期识别o3、PetCO2异常波动、低氧血症 为早期表现；肺部听诊是早期诊 断有效方法。o4、停止充气、过度通气、正压 呼吸。肺大泡破裂者需胸腔闭 式引流。