血液净化在ICU中的实施课件.pptx

1、n 把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。疾病的目的。n 包括包括:血液透析血液透析 血液滤过血液滤过(HF)血浆置换血浆置换(PE)血液灌流血液灌流(HP)免疫吸附免疫吸附 人工肝系统人工肝系统 腹膜透析腹膜透析 血液净化的涵义血液净化的涵义RRT血浆置换血浆置换血液灌流血液灌流CRRTIRRTCHDCHFCHDFSCUFIHDIHDFSLEDSVVHCVVHDCVVHCVVHDFSCUF血液净化血液净化血液净化的涵义血液净化的涵义弥散弥散对流对流吸附吸附

2、500 500050000分子量（道尔顿）血液透析血液滤过基本原理与机制基本原理与机制 清除范围清除范围弥散：弥散：溶质移动溶质移动 （从较高浓度区域移动到较低浓度区（从较高浓度区域移动到较低浓度区域）域）对流：在压力作用下，对流：在压力作用下，溶质随水溶质随水流移动，流移动，“溶剂拖曳溶剂拖曳”清除机制清除机制CRRT原理CRRTn CRRT适应症适应症n CRRT时机时机n CRRT模式模式n 血管通路的建立血管通路的建立n 机器的选择机器的选择n 滤器的选择滤器的选择n 置换液的配置及调整置换液的配置及调整n 治疗剂量治疗剂量n 抗凝方案抗凝方案n 治疗监测及调整治疗监测及调整CRRT提

3、纲提纲CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy）：每天连续每天连续2424小小时或接近时或接近2424小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法。小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法。n治疗持续时间治疗持续时间 24h24h，临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整n优点（优点（缓慢持续）：缓慢持续）：血流动力学更稳定，精确控制液体平衡，缓慢血流动力学更稳定，精确控制液体平衡，缓慢持续清除溶质，免疫调节。持续清除溶质，免疫调节。n缺点（缺点（持续）持续）：营养药物丢失，价格昂贵，长时间风险。：营养药物丢失，

4、价格昂贵，长时间风险。nICU首选首选CRRT（82%），），IHD（18%）无证据证明无证据证明CRRT优于优于IHDCRRT概述概述CRRT适应症适应症n 肾功能不全肾功能不全n 重症感染重症感染n SIRSn 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭n 酸碱水电解质异常酸碱水电解质异常n 横纹肌溶解横纹肌溶解n 中毒中毒n 持续高热持续高热CRRT时机时机n 何时开始何时开始u 少尿（少尿（200ml/12h）、无尿（）、无尿（50ml/12h）u 高钾血症（高钾血症（6.5mmol/L）u 严重代酸（严重代酸（pH 7.1）u 氮质血症（氮质血症（BUN 30mmol/L）u 明显组织水肿（尤其肺

5、）明显组织水肿（尤其肺）u 尿毒症脑病、尿毒症心包炎、尿毒症神经肌肉损伤尿毒症脑病、尿毒症心包炎、尿毒症神经肌肉损伤u 严重高血钠（严重高血钠（160mmol/L）或低钠（）或低钠（115mmol/L）u 药物过量和可透析的毒素药物过量和可透析的毒素u 难以控制的高热难以控制的高热2001欧洲欧洲ICU指南指南u 早：早：RIFLE分级分级 injury级级 费用高、专业团队、费用高、专业团队、CRRT并发症、外出检查、其他治疗影响并发症、外出检查、其他治疗影响 n 争议不断：争议不断：早早VS晚晚指标：指标：BUN/Scr 尿量尿量 AKI分级分级 住院时间住院时间u 我科主张：我科主张：容

6、量负荷、内环境、治疗反应容量负荷、内环境、治疗反应u宜早：宜早：心功能不全心功能不全 ARDS 脓毒症脓毒症 SAPu宜晚：宜晚：血容量不足血容量不足 非少尿型非少尿型 病情逐步好转病情逐步好转CRRT时机时机n 何时结束何时结束u基础疾病好转基础疾病好转u循环渐趋稳定循环渐趋稳定u尿量增多（尿量增多（1500ml）u血肌酐（血肌酐（265umol/L）u估计结束后容量负荷、内环境可控（可予利尿合剂）估计结束后容量负荷、内环境可控（可予利尿合剂）结束两含义：结束两含义：1.转为低效替代：转为低效替代：IRRT、SLED、IHD 2.结束血液净化结束血液净化RRTCRRTIRRTCHDCHFCH

7、DFSCUFIHDIHDFSLEDSVVHCVVHD（连续静静脉血液透析）（连续静静脉血液透析）CVVH （连续静静脉血液滤过）（连续静静脉血液滤过）CVVHDF（连续静静脉血液透析滤过）（连续静静脉血液透析滤过）SCUF（缓慢连续超滤）（缓慢连续超滤）CRRT模式模式CVVH为最常用模式为最常用模式n 重症患者重症患者CRRT的的静脉通路一般选择静脉通路一般选择中心静脉置管中心静脉置管而不是动静脉瘘而不是动静脉瘘n 置管部位：置管部位：重症患者重症患者RRT治疗建立血管通路，首选治疗建立血管通路，首选右颈内右颈内静脉静脉置管置管应尽可能避免锁骨下静脉置管应尽可能避免锁骨下静脉置管（中心静脉狭

8、窄中心静脉狭窄）ICU中血液净化的应用指南，中血液净化的应用指南，2010置管部位置管部位股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺难度+压迫止血效果+血肿发生风险+感染发生率+气胸风险-+固定难度+舒适度+血管通路的建立血管通路的建立血管通路的建立血管通路的建立血管通路的选择血管通路的选择：n 首选右颈内静脉首选右颈内静脉n 次选股静脉次选股静脉n 第三选左颈静脉第三选左颈静脉n 最后选锁骨下静脉最后选锁骨下静脉推荐推荐：n 超声引导置入透析管（超声引导置入透析管（1A）n 胸片确认位置（胸片确认位置（1B）n 不在导管内应用抗生素预不在导管内应用抗生素预防导管相关感染（防导管相关

9、感染（2C）2012 KIDGO 指南指南双腔导管：双腔导管：直径直径1014 F、长度、长度2535 cm材质：材质：生物相容性好的材质，如生物相容性好的材质，如聚氨酯和硅酮聚氨酯和硅酮CRRT导管导管股静脉 颈静脉 锁骨下静脉 主血管血流方向主血管血流方向10-14 Fr.侧开孔侧开孔动脉端动脉端引血端引血端远心端远心端端开孔端开孔静脉端静脉端回血端回血端近心端近心端CRRT血管通路v股静脉v颈内静脉百特百特Aquarius金宝金宝prismaflex：CRRT机器的选择机器的选择贝朗贝朗滤器性能滤器性能的决定因素：的决定因素：滤膜的材料滤膜的材料、滤膜的通透性、滤膜的通透性1.滤膜的材料

10、滤膜的材料按滤膜材料分类：未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜纤维素膜：价格低廉，但通量低、生物相容性较差；经修饰的纤维素膜：生物相容性略有改善；合成膜合成膜：高通量、筛漏系数高、生物相容性良好，成为目前重症患者成为目前重症患者CRRT治疗中应用最多的膜材料治疗中应用最多的膜材料（应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料）2.滤膜的通透性滤膜的通透性：通透性高、滤过面积小的滤器通透性高、滤过面积小的滤器优于优于通透性低通透性低、滤过面积大的滤过面积大的滤器滤器高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C级（高通量滤器（Lp20）；低通量滤器（Lp10）.Lp：单位面积膜超

11、滤系数，单位为mL/h.mmHg.m2）3.定期更换定期更换：增加细胞因子的清除；滤器中微血栓的形成。一般每一般每24小时更换小时更换滤器。滤器。CRRT滤器的选择滤器的选择金宝金宝AN-69系列系列Fresenius AV系列系列AV600S百特百特PSHF系列系列HF1200常用的滤器常用的滤器除对流作用外，除对流作用外，对中大分子的清除以吸附作用为主对中大分子的清除以吸附作用为主强大吸附作用带来的副作用强大吸附作用带来的副作用：2h后膜孔逐渐堵塞，对各类分子的清除效果急剧降低对各类分子的清除效果急剧降低吸附后的膜表面粗燥，启动凝血链，减少滤器使用时间，12小时更换滤器小时更换滤器 对促红

12、素的吸附量大，增加患者经济负担。增加患者经济负担。金宝金宝AN-69n 最大程度的滤过中、大分子毒性物质，促进内最大程度的滤过中、大分子毒性物质，促进内环境的稳定和脏器功能的恢复；环境的稳定和脏器功能的恢复；n 持续维持稳定的超滤量，保证中大分子毒性物持续维持稳定的超滤量，保证中大分子毒性物质和细胞因子、免疫复合物的清除。质和细胞因子、免疫复合物的清除。（IL-6，IL-10，TNF-）n 不易激活凝血系统，维持良好的滤器寿命不易激活凝血系统，维持良好的滤器寿命 。百特百特-HF1200公司公司产品产品膜材料膜材料主要清除原理主要清除原理有效有效清除时间清除时间最大截流分子量最大截流分子量百特

13、百特HF1200聚砜对流12-15小时55KD金宝金宝M100AN69吸附+对流2小时30KD,2hr后显著降低费森费森AV600S聚砜对流12-15小时30KD决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。价格价格(元元)1618352滤器滤器的比较的比较n 置换液的组成原则：置换液的组成原则：应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。其所含电解质与血浆电解质基本一致。n 置换液的配制原则：置换液的配制原则：l 无致热原；无致热原；l 电解

14、质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；l 缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；l 渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方。CRRT置换液的配制置换液的配制HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充可自由通过滤器而丢失，故需补充；可提供可提供HCO3-的的3种种常常用配方用配方：n 碳酸氢盐配方：碳酸氢盐配方：直接提供直接提供HCO3-由于钙离子和碳酸根离子易发生结

15、晶，故钙溶液不可加入碳酸氢由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶，故钙溶液不可加入碳酸氢 盐缓冲液内盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。两者也不能从同一静脉通路输注。n 乳酸盐配方：乳酸盐经肝脏代谢产生乳酸盐配方：乳酸盐经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充，间接补充HCO3-n 柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液：枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环，经肝脏代枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环，经肝脏代谢转化为谢转化为HCO3-HCO3-，间接补充间接补充HCO3-HCO3-；降低局部；降低局部CaCa2+2+，抑制凝血酶原，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用，可转化，具有抗凝作用，可用于高出血风险患者用于高出血

16、风险患者。重症患者重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。的置换液首选碳酸氢盐配方。B级级ICU中血液净化的应用指南，中血液净化的应用指南，2010CRRT置换液的配制置换液的配制 NS 3000mL GS(5%)1000mL CaCl2(10%)10mL MgSO4(25%)3.2mL 根据血钾加入根据血钾加入10%KCl 512mLA液液 NaHCO3(5%)250mLB液液同一通道同步输入，同一通道同步输入，B液不加入液不加入A液中，以免发生离子沉淀液中，以免发生离子沉淀季氏改良季氏改良PORT配方配方n 目前我国国内尚没有商品化的碳酸氢盐置换液配方，目前我国国内尚没有商品化的碳酸氢盐置

17、换液配方，其原因部分是由于置换液成分应根据患者病情个体其原因部分是由于置换液成分应根据患者病情个体化，也与置换液配方缺乏相关大样本临床研究有关化，也与置换液配方缺乏相关大样本临床研究有关n 目前我国大多数医院采用的是床旁即配即用的碳酸目前我国大多数医院采用的是床旁即配即用的碳酸氢盐溶液配方，应用最广泛的配方是氢盐溶液配方，应用最广泛的配方是Port配方配方或者或者改良改良Port配方配方配方(每袋置换液4L)用量（mL）成分参考浓度(mmol/L)计算终浓度(mmol/L)NS3000Na+135-145143.68注射用水1000GS(10%)100葡萄糖12.61氯化钙(5%)20Ca2+

18、1.25-1.752.04KCl(10%)12K+3.5-5.53.76MgSO4(25%)3.2Mg2+0.5-0.751.51NaHCO3250HCO3-30-3435.01Cl-103-110115我科配方我科配方血浆血浆Na+，Cl-，GluHCO3-，Ca2+，Mg2+K+置换液置换液Na+，Cl-，GluHCO3-，Ca2+，Mg2+K+CRRT置换液的配制置换液的配制目标：维持血钾在目标：维持血钾在3.54.5mmol/L，一般不宜超过，一般不宜超过5.5mmol/L 氯化钾浓度氯化钾浓度(mmolmmol/L)/L)=氯化钾剂量（g）74.5每袋置换液量（每袋置换液量（L L）

19、=氯化钾剂量(g)13.4 4（L）=10%氯化钾（ml)1.34 4 =10%=10%氯化钾（氯化钾（mlml)0.3350.335如每袋置换液按4L估算，含10%氯化钾12ml时，氯化钾浓度为：12 X0.335=4.02 mmol/L分子量实际上，精确来算，每袋置换液的量为实际上，精确来算，每袋置换液的量为4035ml+250ml=4.285L4035ml+250ml=4.285L如每袋置换液中含10%氯化钾15ml，氯化钾浓度为：15 0.335=5.0mmol/L (4.72mmol/L)(4.72mmol/L)如每袋置换液中含10%氯化钾12ml，氯化钾浓度为：12 0.335=4

20、.02mmol/L (3.75mmol/L)(3.75mmol/L)如每袋置换液中含10%氯化钾10ml，氯化钾浓度为：10 0.335=3.35mmol/L (3.13mmol/L)(3.13mmol/L)如每袋置换液中含10%氯化钾8ml，氯化钾浓度为：8 0.335=2.68mmol/L (2.50mmol/L)(2.50mmol/L)钠浓度目标值一般为钠浓度目标值一般为140mmol/L140mmol/L，调整过程中应避，调整过程中应避免血钠浓度上升或下降过快免血钠浓度上升或下降过快 严重高钠血症，严重高钠血症，一般低于血钠一般低于血钠10mmol/L10mmol/L左右左右，使血钠下

21、降的最大速度为每小时，使血钠下降的最大速度为每小时0.50.50.71mmol/L0.71mmol/L，或每日下降幅度不超过，或每日下降幅度不超过10%10%低钠血症，低钠血症，一般高于血钠一般高于血钠10mmol/L10mmol/L左右左右 如血钠浓度为如血钠浓度为170mmol/L170mmol/L，置换液浓度应为，置换液浓度应为160mmol/L160mmol/L左右左右 如血钠浓度为如血钠浓度为110mmol/lL110mmol/lL，置换液浓度应为，置换液浓度应为120mmol/L120mmol/L左右左右按照置换量2L/h计算，根据血气分析决定的HCO3-目标值，确定B液NaHCO

22、3输入速度：NaHC0NaHC03 3(mLmL/h)/h)=(5%1000)=117.6ml/h=117.6ml/h史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会分子量置换量每小时置换每小时置换液中的液中的NaHCO3总总量（量（g）精确置换量为：精确置换量为：2L+碳酸氢钠剂量碳酸氢钠剂量精确碳酸氢钠速度为：精确碳酸氢钠速度为：124.9(125)ml/h治疗剂量治疗剂量（处方治疗剂量、校正治疗剂量、达成治疗剂量）（处方治疗剂量、校正治疗剂量、达成治疗剂量）治疗剂量是指治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计过程中净化血液的

23、总量，但实际应用中无法计量。量。24小时的置换液总量？小时的置换液总量？24小时滤出液的总量？小时滤出液的总量？超滤率超滤率（Ultrafiltrationrate，UFR）超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是ml/kg/h。目前多以超滤率来表示。目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量。的治疗剂量。尿素清除分数尿素清除分数（Kt/V）K:尿素清除率尿素清除率 t:血透时间血透时间 V:尿素分布容积尿素分布容积CRRT治疗剂量治疗剂量极低容量血液滤过（极低容量血液滤过（VLVHF)）：）：35ml/kg.h低容量

24、血液滤过低容量血液滤过(LVHF)：3550ml/kg.h高容量血液滤过高容量血液滤过(HVHF)：50ml/kg.h2000 ATN研究研究 20 VS 352009 RENAI研究研究 25 VS40CRRT治疗剂量治疗剂量CRRT治疗剂量治疗剂量 争议：争议：HVHF是否可改善对脓毒症伴是否可改善对脓毒症伴AKI患者的预后？患者的预后？HVHF对脓毒症伴对脓毒症伴AKI患者肾功能恢复的影响患者肾功能恢复的影响?18个ICU，脓毒症休克并AKI患者140例，历时5年HVHF（70ml/kg/h）VS SVHF(35ml/kg/h)主要终点：主要终点：28天死亡率天死亡率结果：两组间无统计学

25、差异结果：两组间无统计学差异CRRT治疗剂量治疗剂量nHVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。D级级 ICU中血液净化的应用指南，中血液净化的应用指南，2010n脓毒症相关脓毒症相关AKI CRRT 推荐剂量推荐剂量 35-40ml/kg/h。nAKI患者患者IRRT推荐剂量达推荐剂量达 Kt/V 3.9/周周CRRT治疗剂量治疗剂量nAKI患者进行患者进行CRRT时推荐治疗剂量时推荐治疗剂量20-25ml/kg.h.(1A)KIDGO指南，指南，2012置换液输注方式置换液输注方式：n 前稀释前稀释：置换液和动脉端血液混

26、合后再进入滤器置换液和动脉端血液混合后再进入滤器（滤器前）（滤器前）n 后稀释后稀释：置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内（滤器后（滤器后）置换置换液输注方式液输注方式置换液输注方式：1.前稀释：置换液和动脉端血液混合后再进入滤器（滤器前）（滤器前）2.后稀释：置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内（滤器后（滤器后）置换置换液输注方式液输注方式特点前稀释后稀释滤过效率低高滤器寿命长短体外管路血栓发生率低高置换量2000ml：前稀释1000/后稀释1000 前稀释1500/后稀释500 置换量3000ml：前稀释2000/后稀释1000置换液输

27、注方式置换液输注方式CRRT的抗凝的抗凝全身抗凝与局部抗凝：全身抗凝与局部抗凝：如无出血风险的重症患者行如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2、APTT60s或或24 h内曾发生出血者在接受内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝治疗时，应首先考虑局部抗凝全身抗凝：全身抗凝：普通肝素普通肝素、低分子量肝素低分子量肝素1.肝素抗凝肝素抗凝普通肝素的分子量在普通肝素的分子量在530 ku，半衰期在，半衰期在11.5h，不能被滤器清除，可被，不能被滤器清除，可被鱼精

28、蛋白拮抗鱼精蛋白拮抗有较高出血风险、诱导血小板减少的风险有较高出血风险、诱导血小板减少的风险(HIT)适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者首次负荷剂量首次负荷剂量2 0005 000 IU静注，维持剂量静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量；或负荷剂量 2530 IU/kg静注，然后以静注，然后以510 IU/（kgh）的速度持续静脉输注。）的速度持续静脉输注。需每需每46 h监测监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值维持在正常值的的11.4

29、倍倍ICU中血液净化的应用指南，中血液净化的应用指南，2010CRRT的抗凝的抗凝2.低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为29 ku,主要由肾主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期脏代谢，静脉注射的半衰期34h，出血风险较低，出血风险较低与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高显著差别，但费用较高低分子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗低分子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗a活性，目标维持活性，目标维持在在0.250.35IU/mL。低分子

30、量肝素也可低分子量肝素也可出现出现HIT，对普通肝素诱发的，对普通肝素诱发的HIT，同样不能应，同样不能应用低分子肝素用低分子肝素CRRT的抗凝的抗凝ICU中血液净化的应用指南，中血液净化的应用指南，2010全身抗凝其它方案：全身抗凝其它方案：磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝患者的抗凝局部抗凝：普通肝素，枸橼酸钠局部抗凝：普通肝素，枸橼酸钠CRRT的抗凝的抗凝n 没有高出血风险没有高出血风险IRRT建议普通肝素或低分子肝素建议普通肝素或低分子肝素CRRT无枸橼酸禁忌则用枸橼酸而非肝素无枸橼酸禁忌

31、则用枸橼酸而非肝素CRRT有枸橼酸禁忌则选肝素活低分子肝素而非其他有枸橼酸禁忌则选肝素活低分子肝素而非其他n 有高出血风险有高出血风险无无枸橼酸禁忌则用枸橼酸无无枸橼酸禁忌则用枸橼酸避免肝素局部抗凝避免肝素局部抗凝CRRT的抗凝的抗凝我科常用抗凝策略：普通肝素（我科常用抗凝策略：普通肝素（CRRT）、低分子肝）、低分子肝素素(HP/TPE)全身抗凝全身抗凝,局部局部 枸橼酸抗凝。枸橼酸抗凝。nNS50ml+普通肝素普通肝素50mg滤器前入，据滤器前入，据APTT结果、结果、凝血状态、出血表现等调整速度凝血状态、出血表现等调整速度 n低分子肝素酌情应用低分子肝素酌情应用n枸橼酸钠与氯化钙的调整枸

32、橼酸钠与氯化钙的调整CRRT的抗凝的抗凝1.监测指标监测指标 血生化：调整血生化：调整A液中离子剂量液中离子剂量 血气分析：调整血气分析：调整B液速度液速度 凝血功能：调整抗凝剂量凝血功能：调整抗凝剂量2.监测时机：监测时机：首次开始治疗后首次开始治疗后2小时小时 调整配方后调整配方后 病情变化时病情变化时 每天每天CRRT监测监测监测动脉压、静脉压、跨膜监测动脉压、静脉压、跨膜压等评估滤器的工作状态，压等评估滤器的工作状态，及时更换滤器及时更换滤器跨膜压跨膜压TMP0 to 300CRRT监测监测CRRT小结小结n 合适的患者合适的患者n 恰当的时机恰当的时机n 适当的模式适当的模式n 血管

33、通路的建立血管通路的建立n 机器的选择机器的选择n 滤器的选择滤器的选择n 置换液的配置及调整置换液的配置及调整n 治疗剂量治疗剂量n 抗凝方案抗凝方案n 治疗监测及调整治疗监测及调整达到治疗的目标达到治疗的目标血浆置换血浆置换血浆置换原理血浆置换原理血浆置换基础理论血浆置换基础理论n 血浆置换适应症血浆置换适应症n 血管通路建立血管通路建立n 机器选择机器选择n 血浆分离器血浆分离器n 血浆置换治疗量血浆置换治疗量n 血浆置换抗凝方案血浆置换抗凝方案血浆置换实施血浆置换实施与与CRRT 小同大异小同大异血液灌流血液灌流血液灌流是指血液借助体外循环通过具有广谱解毒效应或固定血液灌流是指血液借助

34、体外循环通过具有广谱解毒效应或固定特异性配体的吸附剂装置，清除血液中的内源性或外源性致病特异性配体的吸附剂装置，清除血液中的内源性或外源性致病物质达到血液净化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故物质达到血液净化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被称为血液吸附。也被称为血液吸附。血液灌流的涵义血液灌流的涵义血液灌流的适应症血液灌流的适应症机器选择机器选择根据内装吸附剂的不同分根据内装吸附剂的不同分n 活性炭灌流器活性炭灌流器 吸附剂为树脂炭、活性炭。吸附剂为树脂炭、活性炭。原理：通过体外循环直接血液灌流的方法来清除人体内原理：通过体外循环直接血液灌流的方法来清除人体内 生性和外原性毒性物

35、质生性和外原性毒性物质 优点：吸附率高、无脱落、无外源更安全、吸附容量高，优点：吸附率高、无脱落、无外源更安全、吸附容量高，同质量活性炭的比表面积比中性树脂大同质量活性炭的比表面积比中性树脂大。n 树脂灌流器树脂灌流器 吸附剂为大孔中性树脂吸附剂为大孔中性树脂 原理：吸附原理与活性炭一致，通过分子间的范德华力、原理：吸附原理与活性炭一致，通过分子间的范德华力、静电作用及氢键将毒素固定在孔内。静电作用及氢键将毒素固定在孔内。优点：吸附率高、无脱落、无外源更安全。优点：吸附率高、无脱落、无外源更安全。血液灌流器血液灌流器2022-7-28血液灌流实施血液灌流实施2022-7-28血液灌流实施血液灌流实施血液灌流实施血液灌流实施2022-7-28血液灌流实施血液灌流实施2022-7-28血液灌流实施血液灌流实施杂交式血液净化杂交式血液净化