隐源性卒中(Cryptogenic-Stroke)：诊断和防治策略课件.pptx

1、 22022-7-28国家神经系统疾病临床医学研究中心2 3大动脉粥样硬化,25小血管病,25心源性,20其他明确原因,5隐匿性,252022-7-28国家神经系统疾病临床医学研究中心3Lancet Neurol 2014;13:42938 42022-7-28国家神经系统疾病临床医学研究中心4缺血性卒中大动脉粥样硬化性小血管病心源性其他可明确的原因原因不明（隐源性）标准检查程序经标准检查程序仍然不能发现病因的缺血性卒中合适的脑影像（MRI或重复CT)脑血管影像(MRA,CTA,CD+TCD或血管造影）12导心电图和远程心电图使用发泡剂的经胸超声心动图实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1

2、C 5常见PFO房间隔缺损房间隔瘤（ASA)房颤心瓣膜病局灶性心肌运动障碍左房扩大不常见右房希阿里氏网优势腔静脉瓣（血液从腔静脉直接进入右心房）右心房自发回波收缩心室血栓左房附壁血栓扩张性心肌病缩窄性心肌病Takotsubo综合症左室过度小梁形成心内膜纤维化心房异常索左房黏液瘤2022-7-28国家神经系统疾病临床医学研究中心5 6肺Rendu-Osler遗传性毛细血管扩张（肺动静脉短路引起的异常栓塞）血管动脉粥样硬化大动脉（主动脉），小动脉Fabry病主动脉夹层主动脉夹层的附壁血栓2022-7-28国家神经系统疾病临床医学研究中心6 7动脉高凝状态抗磷脂抗体综合征Lp(a)升高组织因子突变高

3、同型半胱氨酸血症静脉高凝状态遗传性抗凝血酶III缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏因子II缺乏肝素附因子II缺乏凝血酶原突变活化蛋白C（APC)抵抗纤溶系统异常(纤溶酶原或t-PA缺乏、PAI升高）遗传性高同型半胱氨酸血症因子XIIII多态性获得性获得性高同型半胱氨酸血症肿瘤2022-7-28国家神经系统疾病临床医学研究中心7 8心电监测寻找阵发性房颤筛查PFO主动脉粥样硬化肿瘤相关分子诊断（基因、免疫、凝血）2022-7-28国家神经系统疾病临床医学研究中心8 9心电监测寻找阵发性房颤筛查PFO主动脉粥样硬化肿瘤相关分子诊断（基因、免疫、凝血）2022-7-28国家神经系统疾病临床医学研究中心9 10

4、年长患者隐源性卒中TIA证实有血管病血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）较严重的卒中心电图或Holter上频繁房早综合群(PACs)TTE左房扩大TTE上左房功能失常多血管流域或者单发皮层皮层下DWI损害2022-7-28国家神经系统疾病临床医学研究中心10 11装置装置部位部位时程时程最低阈值最低阈值缺点缺点Holter皮肤表面12天数秒短程外循环记录（external loop recorder)皮肤表面30天数秒需要患者运动动态远程记录（ambulatory telemetery)皮肤表面30天数秒患者依从性皮肤刺激费用植入循环记录（implantable loop

5、 recorder)皮下3年2分侵入性不能测到2分内的AF花费双腔起搏器或除颤仪(dual-chamber pacemaker and defibrillator)心内多年数秒只适用于危及生命的心律失常2022-7-28国家神经系统疾病临床医学研究中心112022-7-28122022-7-2814加拿大多伦多Sunnybrook健康科学中心的David J.Gladstone 15以常规Holter未发现房颤的近期隐源性缺血性卒中或TIA患者为研究人群，比较30天心电监测和重复24小时动态心电监测检出阵发性房颤的检出率 162022-7-2816事件触发循环记录仪非粘合性电极带 17随机分配

6、至干预组随机分配至干预组98%得到干预得到干预96%得到干预并完成得到干预并完成90天随访天随访 182022-7-28国家神经系统疾病临床医学研究中心18024681012141624小时 1周 2周 3周 4周 2.27.411.612.314.8识别的房颤（）19对于急性缺血性卒中和TIA的患者，在没有其他明显原因的时候，在发病6个月内，有理由考虑长时间的心率监测（大约30天）(Class IIa;Level of Evidence C).变化：新建议2022-7-28国家神经系统疾病临床医学研究中心19全国多中心，前瞻性研究，旨在分析缺血性卒中病因分型及提高心房颤动检出率 China

7、AtRial Fibrillation Screening in Acute Ischemic Stroke and TIA patients(CRIST)沈阳大连天津济南烟台上海南京苏州杭州宁波温州福州广州佛山西安重庆成都武汉哈尔滨长春厦门南昌昆明贵阳 21课题类别课题类别 前瞻性、多中心、非药物性、单臂房颤筛查前瞻性、多中心、非药物性、单臂房颤筛查研究研究研究对象研究对象 患有缺血性卒中患有缺血性卒中或或TIATIA的患者的患者样本量样本量中国中国2020多多家家中心纳入中心纳入30003000名患者名患者 22远程心电监测心电图判读中心远程心电报告 23序号序号天坛项目医院名称天坛项目医

8、院名称累计病例数累计病例数持续房颤持续房颤短阵及阵发短阵及阵发房颤房颤新发房颤新发房颤房颤房颤总病例数总病例数房颤房颤总发生率总发生率1北京天坛医院监护站222171022913.06%2天津大港油田总院监护站4230037.14%3大连经济技术开发区医院监护站8121402530.86%4台州市第一人民医院监护站21623512913.43%5北京二炮医院监护站3711025.41%6黑龙江农垦医院监护站3802025.26%7河北医科大学第二医院监护站8211101214.63%8福建医科大神经病学监护站10929433633.03%9苏北人民医院监护站10718502321.50%10辽

9、宁附属第一监护站37220410.81%11南京市鼓楼医院神经内科29411620.69%12深圳人民医院监护站18720950.00%13邯郸市第一医院监护站1620016.25%14徐州矿物集团总医院监护站13211430.77%合计104714038818517.67%房颤发生率/13.37%3.63%0.76%17.67%/24心电监测寻找阵发性房颤筛查PFO主动脉粥样硬化肿瘤相关分子诊断（基因、免疫、凝血）2022-7-28国家神经系统疾病临床医学研究中心24 25Meier B et al.Eur Heart J 2012;33:705-713 26 27PFO%43.928.31

10、4.311.90102030405050岁50岁隐源性卒中已知原因卒中PFO伴房间隔瘤2022-7-28国家神经系统疾病临床医学研究中心2713.415.224.4024681012141650岁50岁隐源性卒中已知原因卒中P0.001P0.001P60，合并 附加的危险因素，时间延长：0 days6 months CrCl=creatinine clearance;mRS=modified Rankin score;R=randomization;主要终点事件主要终点事件:卒中卒中30天的随访天的随访0 days3 个月个月0.53 年年n=3000n=3000End of treatmen

11、t诊断路径:使用MRI和CT评估排除腔隙性脑梗，进行颈动脉超声检查，以及24小时心脏节律检查排除房颤。Index ischaemic stroke(ESUS)*Dabigatran(150 or 110 mg BID)ASA(100 mg OD)安慰剂安慰剂（模拟模拟 dabigatran)安慰剂安慰剂(模拟模拟 ASA)R 65 RE-SPECT ESUS 实验将评估达比加群用于ESUS 二级预防的潜在作用。达比加群将和目前的标准治疗ASA100mg OD相比较。大多数患者将接受达比加群150mg Bid治疗，年龄大于75岁以上的，或者合并中度肾功能损伤的接受110mg BID治疗。治疗将持

12、续6个月至3年，治疗结束30天以后将评估主要终点事件。实验目标将纳入6000名患者，入组患者在近3个月内发生ESUS，大于60岁以上患者合并危险因素的在6个月之内。65BID=twice daily;OD=once daily Boehringer Ingelheim press release 19 November 2013;available at http:/www.boehringer- January 2014Diener HC et al.Available at http:/www.eurostroke.eu/pupongoings.asp;accessed January 2014 66急性缺血性卒中，同时：1.脑CT/MRI证实为非腔隙性梗死2.无颈动脉狭窄50%3.无房颤4.TTE无心腔内血栓5.无其他特定卒中病因（动脉炎，夹层，偏头痛血管痉挛，药物滥用随机化治疗结束主要终点：卒中SEE(全身栓塞事件)+心梗阿司匹林安慰剂利伐沙班安慰剂N=3500N=350030天随访0-6个月0.5-3年67Questions/Comments?