重症患者的判断和早期识别课件.ppt

1、重症患者的判断和早期识别重症患者的判断和早期识别 n普通疾病普通疾病的诊治模式-要求按一定的顺序来进行，病史+查体+辅助检查=初步诊断治疗。有充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月。n重症患者重症患者时间通常很紧迫，判断评估所需要的时间非常重要。主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行。因此重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以处理为下一步检查治疗争取时间。而由专业的ICU医生对患者进行判断，采用评分系统对于早期发现重症患者更为重要。n“潜在危重病潜在危重病”就是指那些表面

2、上看没有特定某一器官的障碍，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者，甚至危及生命。n1、从临床表现上判断是否发展为危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别n2、从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症n3、从辅助检查中量化危重症的程度n4、综合评分系统在危重症的应用n5、从政治和全局的角度认识危重病一、从临床表现上判断是否发展为危重症一、从临床表现上判断是否发展为危重症n一般外观（看上去“好”或“不好”）n生命体征（T、P、R、BP）n神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、S）-即生命八征生命八征体温是反映病情变化的体温是反映病情变化的能引

3、起体温异能引起体温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以病情有直接关系，甚至可以直接反映直接反映病人病变的病人病变的严重程度和预后。同时严重程度和预后。同时体温增高可以使机体代谢体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温改变有利于综监测体温改变有利于综合评定和分析病情合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）的原因（如中暑）q心率心率 是反映心血管功能状态的是反映心血

4、管功能状态的最敏感最敏感指标之指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上其在原基础水平上逐渐增快逐渐增快，可能提示存在，可能提示存在循环循环血容量血容量不足。一般心率加快发生在不足。一般心率加快发生在血压未降低血压未降低之前，之前，且且早于早于中心静脉压（中心静脉压（CVP）的变化。因此，）的变化。因此，将将心率与血压心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。各自单独考虑更有临床意义。q血压血压 动脉血压是动脉血压是最常用、最常用、最容易测量最容易测量的生命体征之一

5、，它反映了循环系统的的生命体征之一，它反映了循环系统的功能功能状态。状态。病情变化时可以引起血压的波动，而病情变化时可以引起血压的波动，而危重病人本身也可能引起血压变化，这些均说危重病人本身也可能引起血压变化，这些均说明连续监测血压的重要性。血压变化明连续监测血压的重要性。血压变化未及时未及时发现，发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。亡。呼吸频率、节律呼吸频率、节律的变化可以直接反映病人的病情。的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的呼吸衰竭

6、等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异异常。常。病人呼吸频率异常减慢病人呼吸频率异常减慢(24次次min)，均是疾病引起的具体病理生理改变。节律异常，均是疾病引起的具体病理生理改变。节律异常如：如：潮式呼吸、间停呼吸。潮式呼吸、间停呼吸。呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助。道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助。呼吸频率：呼吸频率：正常成人正常成人10-18bpm10-18bpm 新生儿新生儿40bpm40bpm 1 1岁儿童岁儿童25bpm25bpm 8 8岁儿童岁儿童18bpm18bpm

7、神志（神志（C）正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无为浅昏迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷）、中度昏迷（无应答反应无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。种程度。瞳孔（瞳孔（A）正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；圆，对

8、光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。一大一小为脑疝形成。尿量（尿量（U）正常正常 3030ml/h；如果小于；如果小于2525ml/h称为称为尿少、尿少、小于小于5 5ml/h称为称为尿尿闭，提示发生了脱水、休克或者闭，提示发生了脱水、休克或者急性急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。皮肤黏膜（皮肤黏膜（S）皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或者阻

9、塞性性或者阻塞性黄疸所致黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血（全身弥漫性血管内管内凝血凝血）。）。二、从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症二、从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症n疾病的发展有一定的规律，尤其了解疾病的病理生理过程和相应的病理改变，有助于判断病情的发展方向。如 胸部外伤、多发肋骨骨折 ARDS 重症感染、脓毒血症 ARDS 但二者ARDS的病程、程度不同三、从辅助检查中量化危重症的程度三、从辅助检查中量化危重症的程度n脉搏血氧饱和度和动脉血气分析脉搏血氧饱和度和动脉血气分析n胃肠粘膜内酸度胃

10、肠粘膜内酸度(Phi)监测监测n乳酸监测乳酸监测n血液动力学监测血液动力学监测n床旁床旁X线及超声检查线及超声检查n血液分析（常规、生化、凝血机制等）血液分析（常规、生化、凝血机制等）脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度n根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同，按以下公根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同，按以下公式计算式计算n HbO2n SpO2=100%n HbO2+Hbn通过通过SpO2监测，间接了解病人监测，间接了解病人PO2高低，以便了解组织的氧供情况。高低，以便了解组织的氧供情况。nSpO2与与PO2关系对照表关系对照表nSpO2 50 60 70 80 90

11、91 92 93 94 95 96 97 98 99nPO2 27 31 37 44 57 61 63 66 69 74 81 92 110 159动脉血气监测动脉血气监测是监测呼吸衰竭和机械通气效果的是监测呼吸衰竭和机械通气效果的通过血气分析可以：通过血气分析可以：判断血液氧合状态，指导呼吸机判断血液氧合状态，指导呼吸机的设置和调节的设置和调节确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的为判断和分析病情尤其是为判断和分析病情尤其是提供依据提供依据确定确定呼吸机治疗的指征呼吸机治疗的指征了解有无酸碱平衡了解有无酸碱平衡紊乱紊乱及类型及类型 Phi监测监测n是一种间接的检

12、测胃肠粘膜内酸度和循环是一种间接的检测胃肠粘膜内酸度和循环状态的方法，所测结果与全身的状态的方法，所测结果与全身的DO2VO2、PH、乳酸的变化有良好的相关性。、乳酸的变化有良好的相关性。因此，胃、肠粘膜内酸度测量能够较真实因此，胃、肠粘膜内酸度测量能够较真实地反映机体对缺血反应最敏感的区域的灌地反映机体对缺血反应最敏感的区域的灌注变化。同时使用胃、肠粘膜内酸度测量注变化。同时使用胃、肠粘膜内酸度测量技术指导治疗，可以取得比常规监测治疗技术指导治疗，可以取得比常规监测治疗更好的疗效，并对预测预后有重要价值。更好的疗效，并对预测预后有重要价值。乳酸监测乳酸监测 乳酸是糖无氧酵解的代谢产物，产生于

13、骨胳、肌肉、脑和红细胞，乳酸是糖无氧酵解的代谢产物，产生于骨胳、肌肉、脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢氧供和代谢状态以及灌注量不足状态以及灌注量不足。它的升高直接反映了细胞水平的能量代谢，。它的升高直接反映了细胞水平的能量代谢，和各脏器功能状态，能够灵敏反映病死率变化。随着多脏器功能和各脏器功能状态，能够灵敏反映病死率变化。随着多脏器功能不全的发生和低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒时有发生，不全的发生和低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒时有发生，尽管给予充分的生命支持治疗，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，尽管给

14、予充分的生命支持治疗，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，达达60%90%。因此，对乳酸增高发病机制深入研究有助于指导。因此，对乳酸增高发病机制深入研究有助于指导危重病的治疗。随着乳酸检测项目普及，乳酸在重症患者预后中危重病的治疗。随着乳酸检测项目普及，乳酸在重症患者预后中价值凸现价值凸现。正常值：正常值：812cmH2O，通过，通过CVP的变化，可以掌握右心功的变化，可以掌握右心功能的变化，指导能的变化，指导的补充和的补充和相关药物的应用相关药物的应用。中心静脉压下降，血压低下，中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。提示有效血容量不足。中心静脉压正常，血压低下，中心静脉压正常，血压低下，提示

15、心功能不全或血容量不足，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。可予补液试验。中心静脉压升高，血压低下，中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。提示心功能不全。中心静脉压进行性升高，血压中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。不全，或心包填塞。床旁床旁X线线 床旁床旁超声检查超声检查n床旁超声作为一项检测手段，自90年代开始英国认识到超声在急危重患者中的重要性，并开始将其应用于其中及其建立了超声急危重病人员的培训制度。使床旁超声监测成为了一个非常有发展前途的监测项目。n床旁心脏彩超检查-了解心脏机构及功能，了解肺水及肺顺应性。ICU的

16、床旁快速检测n定义：床旁快速检测（定义：床旁快速检测（POCTPOCT）是指在接近病人治疗处，由）是指在接近病人治疗处，由未接受临床实验室学科训练的临床人员或者病人未接受临床实验室学科训练的临床人员或者病人(自我检自我检测测)进行的临床实验室检验。进行的临床实验室检验。POCTPOCT是在传统、核心或中心是在传统、核心或中心实验室以外进行的一切检验。实验室以外进行的一切检验。ICUICU应积极开展应积极开展POCTPOCT，对于，对于危重病人早期判断和治疗有重要帮助。危重病人早期判断和治疗有重要帮助。ICU的床旁快速检测项目的床旁快速检测项目n内环境：动、静脉血气分析内环境：动、静脉血气分析n

17、组织缺氧：血乳酸（组织缺氧：血乳酸（LacLac）n糖代谢：血糖（糖代谢：血糖（GluGlu）n感染：降钙素原（感染：降钙素原（PCTPCT）n出凝血功能：激活全血凝血时间（出凝血功能：激活全血凝血时间（ACTACT），出凝血机制），出凝血机制（PTPT、APTTAPTT、INRINR等）等）n心脏功能：心脏功能：N N端脑钠肽前体（端脑钠肽前体（NT-proBNPNT-proBNP）n心肌损伤：肌钙蛋白心肌损伤：肌钙蛋白I I（TnITnI）、肌钙蛋白）、肌钙蛋白T T（TnTTnT）、肌红）、肌红蛋白（蛋白（MYOMYO）、肌酸激酶同工酶（）、肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）n栓塞：

18、栓塞：D-D-二聚体（二聚体（D-DimerD-Dimer）n炎症反应：炎症反应：C-C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）四、危重症的评分系统四、危重症的评分系统n重症患者评分系统可以给临床提供量化，公平的指标，用重症患者评分系统可以给临床提供量化，公平的指标，用以评价疾病严重程度，以及评价不同医疗单位之间的治疗以评价疾病严重程度，以及评价不同医疗单位之间的治疗效果，评价临床研究中不同组别的病情危重程度，评价新效果，评价临床研究中不同组别的病情危重程度，评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，资源药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，资源分配等。常用的评分系统有分配等。常

19、用的评分系统有：非特异性病情严重程度：非特异性病情严重程度评分，评分，如改良早期危险评分（如改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）、急诊潜在危重病评分）、急诊潜在危重病评分、APACHE II、TISS；多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分如：如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分如如Ranson，Ramsay等，等，改良早期危险评分（改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）4分，病情变化危险大，易早干预；分，病情变化危险大，易早干预；8分，死亡危险高；分，死亡危险高；3分，预

20、后良好。分，预后良好。n 项目0分1分2分3分收缩压 mmHg101-19981-100200 或71-8070心率 bpm51-10041-50 或101-11040 或111-129130呼吸 次/分9-1415-2021-29 或930体温C35-38.435 或 38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应APACHE（急性生理与慢性健康评分急性生理与慢性健康评分）APACHE-由A项、B项及C项三部分组成。nA项：急性生理学评分。共项：急性生理学评分。共12项，前项，前11项由临床最常用的生命体征、项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离

21、正常值血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为的程度分别计为14分，正常为分，正常为0分。在评价肺氧合功能时如分。在评价肺氧合功能时如FiO20.5，用，用PaO2作为评分指标；如作为评分指标；如FiO20.5，则用（，则用（A-a）DO2作为评作为评分指标。对血液酸碱度的测定仍首选动脉血分指标。对血液酸碱度的测定仍首选动脉血PH值。如为急性肾功能值。如为急性肾功能衰竭，则血肌酐（衰竭，则血肌酐（Cr）项的记分加倍。第）项的记分加倍。第12项为项为Glasgow评分评分（GCS），主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，），主要反映中枢神经系统功能

22、，其评分越高，表示病情越轻，正常为正常为15分以分以15减去减去GCS实际得分后再计入急性健康评分。实际得分后再计入急性健康评分。nB项：即年龄评分。从项：即年龄评分。从44岁以下到岁以下到75岁以上共分为岁以上共分为5个阶段，分别评个阶段，分别评为为06分。分。nC项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗加分，择期手术治疗加2分。分。A、B、C三项之和即为三项之和即为APACHE评分评分 C项：即慢性健康评分项：即慢性健康评

23、分n心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能合美国纽约心脏病协会制定的心功能级标准。级标准。n呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致患呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致患者活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，者活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（5.33kPa），

24、或需呼吸机支持。），或需呼吸机支持。n肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。n肾脏：接受长期透析治疗。肾脏：接受长期透析治疗。n免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。APACHE-意义意义

25、n动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果；动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果；n医疗质量和医疗费用控制评价；医疗质量和医疗费用控制评价；n评估病情，有利于制定治疗方案；评估病情，有利于制定治疗方案；n用评分选择手术时机；用评分选择手术时机；n科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性；科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性；n预测预后，预测预后，公式为公式为Ln（1/RR）=-3.517+（APACHE得分得分0.146）+病种风险系数病种风险系数+0.603（仅（仅用于急诊手术者）用于急诊手术者）TISS（治疗干预评价系统）（治疗干预评价系统）n由由Cullen 1974年建立，目的是对重症

26、患者进行分类，确年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。n使用注意事项：每日同一时间由一名观察者收集资料；确使用注意事项：每日同一时间由一名观察者收集资料；确认是否为前认是否为前24小时内完成的治疗措施；总分应与病情一致，小时内完成的治疗措施；总分应与病情一致，如与如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当；不等没有一致，应检讨是否治疗措施适当；不得重复记分；对同一目的进行的多项干预，记录最高分。得重复记分；对同一目的进行的多项干预，记录最高分。评 分标 准4 分（1）心搏骤停或电除颤后（48h内）（2）控制呼吸，

27、用或不用PEEP（3）控制呼吸，间断或持续用肌松药（4）食管静脉出血，三腔管压迫止血（5）持续动脉内输液（6）放置肺动脉漂浮导管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不稳定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低温（11）加压输血（12）抗休克裤（MAST）（14）输血小板（15）主动脉球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手术（24 h内）（17）急性消化道出血灌洗（18）急诊行内镜或纤维支气管镜检（19）应用血管活性药物（1种）3分（1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）（2）备用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或辅助通气（5）应用CPAP治疗（6）经中心静脉输高浓度钾（7）经鼻或口气管内插管（

28、8）无人工气道者行气管内吸引（9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量（10）频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（4次/班）（11）频繁成分输血（5U/24h）（12）非常规静脉单次注药（13）静滴一种血管活性药物（14）持续静滴抗心律失常药物（15）电转复治疗心律失常（16）应用降温毯（17）动脉置管测压（18）48h内快速洋地黄化（19）测定心排出量（20）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿（21）积极纠正代谢性碱中毒（22）积极纠正代谢性酸中毒（23）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）积极抗凝治疗（最初48h）（25）因容量超负荷行静脉放血（26）静脉应用2种以上抗生素（27）药物治疗惊厥或代谢性

29、脑病（发病48h内）（28）复杂性骨牵引2分（1）监测CVP（2）同时开放2条静脉输液（3）病情稳定者行血液透析（4）48h内的气管切开（5）气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸（6）鼻饲（7）因体液丢失过多行补液治疗（8）静脉化疗（9）每小时记录神经生命体征（10）频繁更换敷料（11）静滴垂体后叶素（1）监测ECG（2）每小时记录生命体征（3）开放1条静脉输液（4）慢性抗凝治疗（5）常规记录24h出入量（6）急查血常规（7）按计划间歇静脉用药（8）常规更换敷料（9）常规骨牵引（10）气管切开护理（11）褥疮（12）留置导尿管（13）吸氧治疗（鼻管或面罩）（14）静脉应用抗生素（2种）

30、（15）胸部物理治疗（16）伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创（17）胃肠减压（18）外周静脉营养或脂肪乳剂输入MODS评分评分（多脏器功能障碍评分）（多脏器功能障碍评分）nMarshall于于 1995年提出，年提出，Richard 2001年年改良。改良。n特点：参数少，评分简单，对病死率和预特点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确后预测准确n不足：只反映不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态；对其他影响预不能全面反映其功能状态；对其他影响预后的因素没有考虑。后的因素没有考虑。n器官衰竭变 量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/

31、FIO2，mm Hg301226-300151-22576-15076血液系统血小板，109/L1501501005020肝脏胆红素，mol/L20216061120121240240PAHR压力调整心率HR（CVP/MAP）1010.1-1515.1-2020.1-3030中枢神经系统Glasgow coma score15131410 127 9 6肾脏肌酐，mol/L100101200201350351500500SOFA（全身性感染相关性器官功能衰竭评分）（全身性感染相关性器官功能衰竭评分）n1994年欧洲重症医学会提出此评分系统。年欧洲重症医学会提出此评分系统。强调早期，动态监测，包

32、括强调早期，动态监测，包括6个器官，每项个器官，每项0-4分，每日记录最差值。目前研究显示最分，每日记录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义。高评分和评分差值对评价病情更有意义。此评分方法后来也被称之为序贯器官功能此评分方法后来也被称之为序贯器官功能衰竭评分（衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）。）。器官衰竭变 量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2，mm Hg400400300200 on MV100 on MV血液系统血小板，109/L1501501005020肝脏胆红素，mg/dL1.21.21.92.

33、05.96.011.912.0心血管系统平均动脉压，mm Hg7070多巴胺，g/kg-1min-15515多巴酚丁胺，g/kg-1min-1任何剂量肾上腺素，g/kg-1min-10.10.1去甲肾上腺素，g/kg-1min-10.10.1中枢神经系统Glasgow coma score15131410 126 96肾脏肌酐，mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0尿量，mL/day500500200LODS（器官功能障碍逻辑性评价系统）（器官功能障碍逻辑性评价系统）n1996年由年由Le Gall创建，其中每个变量都经过创建，其中每个变量都经过Logistic回归筛选，权

34、重经过回归筛选，权重经过Logistic回归方程回归方程计算，包括计算，包括6个器官，每项个器官，每项0-5分，最高分，最高22分，每分，每日记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情日记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。严重程度密切相关。器官衰竭变 量0分1分3分5分呼吸系统PaO2/FIO2，mm HgMV 或 CPAP（机械通气或持续气道正压通气）无MV 或 CPAP150150血液系统血小板，109/L5050白细胞，109/L2.5-49.91-2.4501肝脏胆红素，mg/dL34.234.2PT超过标准值（秒）或百分比3秒（25%）3秒（25%）心血管系统收缩

35、压，mm Hg90-23970-89240-26940-6927040心率 bpm30-13914030中枢神经系统Glasgow score14-159136 86肾脏肌酐，mol/L106106140141血清尿素或尿素氮，mmol/L66-6.97-19.920尿量，L/d0.75-9.990.5-0.7100.5特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分n是指对特定器官功能进行评价。如：肺损是指对特定器官功能进行评价。如：肺损伤评分，肺部感染评分，心力衰竭评分，伤评分，肺部感染评分，心力衰竭评分，重症胰腺炎评分，重症胰腺炎评分，DIC评分，肾功能衰竭评评分，肾功能衰竭评分，镇静评分等。分

36、，镇静评分等。肺部感染评分肺部感染评分 是一项综合了临床、是一项综合了临床、影像学和微生物学标影像学和微生物学标准等来评估感染严重准等来评估感染严重程度，预测患者使用程度，预测患者使用抗菌素时应该是调整抗菌素时应该是调整或者停止的评分系统，或者停止的评分系统，目的是减少不必要的目的是减少不必要的抗生素暴露。最高评抗生素暴露。最高评分为分，当分为分，当分时可以停用抗生素。分时可以停用抗生素。Ranson评分：用来判断急性胰腺炎的严重程度评分：用来判断急性胰腺炎的严重程度每项每项1分，评分在分，评分在3分以上时即为重症胰腺炎分以上时即为重症胰腺炎 入院时：入院48小时年龄55岁白细胞16*109/

37、L血糖11.2mmol/L乳酸脱氢酶350 IU/L谷草转氨酶250IU/L血细胞比容10%血尿素氮上升1.785 mmol/L血钙2mmol/L氧分压60mmHg碱缺失4mol/L失液量6LRamsay 镇静深度评分（镇静深度评分（3-4分为宜）分为宜）状 态临 床 症 状分 值清醒焦虑或易激惹，或不安，或两者都有1清醒能合作，定位感好，平静2清醒只对指令应答3睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应6五、从政治和全局的角度认识危重病五、从政治和全局的角度认识危重病n重大灾难事件（地震、火灾、群死群伤事件）n重大传染疾病、

38、流行疾病n上级领导关注的病人n其他特殊病人总结总结n正确、及时识别和评价重症病人和正确、及时识别和评价重症病人和“潜在危重病病人潜在危重病病人”，及时化解危，及时化解危机，既可挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费，同时也是临床医机，既可挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费，同时也是临床医生一种良好的自我保护措施。它可以明显减少临床医师的误诊、误治生一种良好的自我保护措施。它可以明显减少临床医师的误诊、误治或漏诊、漏治，最大限度的减少医疗纠纷。这不单单需要医生的临床或漏诊、漏治，最大限度的减少医疗纠纷。这不单单需要医生的临床经验，更需要有一套科学的理论来指导。目前国内外尚没有十分成熟经验，更需要

39、有一套科学的理论来指导。目前国内外尚没有十分成熟的重症病人早期病情严重程度的评价系统，更无适用于的重症病人早期病情严重程度的评价系统，更无适用于“潜在危重病潜在危重病”识别系统或评分方法。医生对病人的病情评估和预后预测，大多还停识别系统或评分方法。医生对病人的病情评估和预后预测，大多还停留在凭借临床经验和留在凭借临床经验和“感觉感觉”，或者病人已有的明显的器官功能衰竭，或者病人已有的明显的器官功能衰竭的临床表现或实验室生化指标。对一些潜在危险性因素缺乏科学的认的临床表现或实验室生化指标。对一些潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法。因此建立一种适合于重症和识和评价方法。因此建立一种适合于重症和“潜在危重病潜在危重病”病情评价病情评价方法有着非常紧迫的必要性，也有巨大的研究空间方法有着非常紧迫的必要性，也有巨大的研究空间