骨盆手术入路应用解剖课件.ppt

1、 骨盆骨折是骨科常见的严重损伤，不骨盆骨折是骨科常见的严重损伤，不稳定骨盆骨折早期常合并严重出血、休稳定骨盆骨折早期常合并严重出血、休克、盆内脏器损伤，后期易出现骨不连克、盆内脏器损伤，后期易出现骨不连结、畸形愈合及慢性疼痛等后遗症。结、畸形愈合及慢性疼痛等后遗症。骨折患者病情凶险，尽快恢复骨盆正骨折患者病情凶险，尽快恢复骨盆正常形态结构，对提高骨盆创伤治愈率、常形态结构，对提高骨盆创伤治愈率、患者生活质量均具有十分重要的意义。患者生活质量均具有十分重要的意义。骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、手术复位难度大原因，除骨盆骨折复杂、手术复位

2、难度大外，外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟外，外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟悉也是原因之一。悉也是原因之一。熟悉骨盆及其周围结构的正常形态和各熟悉骨盆及其周围结构的正常形态和各种手术入路的解剖学基础，能有效提高骨种手术入路的解剖学基础，能有效提高骨盆手术复位的成功率和减少手术并发症的盆手术复位的成功率和减少手术并发症的发生。发生。(1)(1)骨盆组成及分部骨盆组成及分部 Division and Composition of Pelvis 左右髋骨骶骨、尾骨耻骨联合骶髂关节左右髋骨骶骨、尾骨耻骨联合骶髂关节大骨盆大骨盆界线界线小骨盆小骨盆盆部解剖盆部解剖(2)(2)骨盆稳定性结构骨盆稳定性结

3、构 Stability Structures of Pelvis盆部解剖盆部解剖构成构成：耻骨联合、骶髂关节和韧带耻骨联合、骶髂关节和韧带前方前方：耻骨联合：耻骨联合骨盆的支撑结构骨盆的支撑结构后方后方：骶髂关节：骶髂关节骨盆的主要稳定性结构骨盆的主要稳定性结构 1)1)前方前方耻骨联合耻骨联合 pubic symphysis 纤维软骨纤维软骨 耻骨联合腔耻骨联合腔 耻骨弓状韧带耻骨弓状韧带盆部解剖盆部解剖(2)(2)骨盆稳定性结构骨盆稳定性结构 Stability Structures of Pelvis(2)(2)骨盆稳定性结构骨盆稳定性结构 Stability Structures of

4、 Pelvis 2)2)后方后方 a.a.骶髂关节骶髂关节 骶髂骨间韧带骶髂骨间韧带 骶髂前韧带骶髂前韧带 骶髂后韧带骶髂后韧带 b.b.连接韧带连接韧带 骶结节韧带骶结节韧带 骶棘韧带骶棘韧带 髂腰韧带髂腰韧带 腰骶外侧韧带腰骶外侧韧带盆部解剖盆部解剖(3)(3)耻骨联合耻骨联合髋臼髋臼骶髂关节周围骶髂关节周围髂骨翼髂骨翼盆部解剖盆部解剖Muscles of Pelvis盆壁肌盆壁肌肛提肌肛提肌 尾骨肌尾骨肌 盆底肌盆底肌 耻骨直肠肌耻骨直肠肌耻尾肌耻尾肌髂尾肌髂尾肌盆膈裂孔盆膈裂孔闭孔内肌闭孔内肌梨状肌梨状肌盆部解剖盆部解剖闭孔内肌闭孔内肌梨状肌梨状肌闭孔内肌闭孔内肌梨状肌梨状肌臀小肌臀小

5、肌股方肌股方肌髂肌髂肌腰大肌腰大肌坐骨小孔坐骨小孔梨状肌下孔梨状肌下孔梨状肌上孔梨状肌上孔盆部解剖盆部解剖尿生殖膈尿生殖膈尿生殖膈尿生殖膈 Urogenital diaphragm 会阴深横肌尿生殖隔上、下筋膜会阴深横肌尿生殖隔上、下筋膜 盆膈盆膈坐骨结节坐骨结节闭孔内肌闭孔内肌盆部解剖盆部解剖盆膈盆膈 Pelvic diaphragm 肛提肌、尾骨肌盆膈上、下筋膜肛提肌、尾骨肌盆膈上、下筋膜 消化、泌尿系盆部脏器以及内生殖器消化、泌尿系盆部脏器以及内生殖器中间：中间：内生殖器后方：后方：直肠前方：膀胱及尿道上部男：输精管、精囊腺、前列腺女：卵巢、输卵管、子宫及阴道Organs in the

6、Pelvic Cavity盆部解剖盆部解剖膀胱膀胱直肠直肠精囊精囊输精管输精管输精管壶腹输精管壶腹前列腺前列腺输尿管输尿管盆部解剖盆部解剖尿道尿道肛管肛管输卵管输卵管卵巢卵巢膀胱膀胱阴道阴道尿道尿道子宫子宫骶骨骶骨直肠直肠耻骨联合耻骨联合肛门肛门盆部解剖盆部解剖 Pelvic Periotium盆部解剖盆部解剖腹膜从骨盆边缘下降，腹膜从骨盆边缘下降，覆盖骨盆外侧壁、后壁。覆盖骨盆外侧壁、后壁。与骨盆前壁之间有与骨盆前壁之间有膀胱膀胱相隔；相隔；与骨盆后壁之间有与骨盆后壁之间有直肠直肠相隔；相隔；与盆底之间为与盆底之间为骨盆直肠间隙：骨盆直肠间隙：内有盆内脏下部、血管神经等。内有盆内脏下部、血管

7、神经等。膀胱直肠陷凹膀胱直肠陷凹（男性）（男性）陷凹陷凹 膀胱子宫陷凹膀胱子宫陷凹 直肠子宫陷凹直肠子宫陷凹（女性）（女性）盆壁筋膜盆壁筋膜盆脏筋膜盆脏筋膜闭孔內肌筋膜闭孔內肌筋膜梨状肌筋膜梨状肌筋膜骶前筋膜骶前筋膜盆膈上筋膜盆膈上筋膜盆膈下筋膜盆膈下筋膜筋膜鞘筋膜鞘及韧带及韧带直肠侧韧带直肠侧韧带耻骨前列腺韧带耻骨前列腺韧带（耻骨膀胱韧带）（耻骨膀胱韧带）子宫主韧带子宫主韧带骶子宫韧带骶子宫韧带 直肠膀胱隔直肠膀胱隔(男男)尿道阴道隔尿道阴道隔 直肠阴道隔直肠阴道隔 盆部解剖盆部解剖Pelvic fascia 筋膜隔筋膜隔(女女)Spaces of pelvic fascia盆部解剖盆部解剖

8、1.1.耻骨后隙耻骨后隙 retropubic space 耻骨与膀胱之间耻骨与膀胱之间 耻骨骨折耻骨骨折合并膀胱损伤时，常引起耻合并膀胱损伤时，常引起耻 骨后隙出血、尿外渗等，可做骨后隙出血、尿外渗等，可做耻骨上耻骨上 切口切口，在腹膜外进行处理，在腹膜外进行处理2.2.骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙 pelvirectal space 盆腹膜与盆膈之间盆腹膜与盆膈之间3.直肠后隙直肠后隙 retrorectal space 直肠筋膜与骶前筋膜之间直肠筋膜与骶前筋膜之间 下至盆膈，向上与腹膜后隙相通下至盆膈，向上与腹膜后隙相通 血肿、尿液外渗、脓肿可互相蔓延血肿、尿液外渗、脓肿可互相蔓延 后方与骶

9、骨之间有骶前静脉丛后方与骶骨之间有骶前静脉丛膀胱上动脉膀胱下动脉子宫动脉直肠下动脉阴部内动脉脏支壁支臀上A臀下A阴部内A闭孔A膀胱下A直肠下A髂内A 脐A(1)(1)髂内动脉及分支髂内动脉及分支盆部解剖盆部解剖Blood Vessels of Pelvis闭孔动脉 臀上动脉臀下动脉(2)(2)骶正中动脉骶正中动脉(3)(3)直肠上动脉直肠上动脉异常闭孔静脉异常闭孔静脉髂外静脉髂外静脉闭孔静脉闭孔静脉膀胱静脉丛膀胱静脉丛髂内静脉髂内静脉耻骨联合耻骨联合骶骨骶骨盆部解剖盆部解剖Blood Vessels of Pelvis(4)(4)髂内静脉及其属支髂内静脉及其属支异常闭孔动脉异常闭孔动脉臀上静脉

10、臀上静脉臀下静脉臀下静脉阴部内静脉阴部内静脉膀胱膀胱(5)(5)骶前静脉丛骶前静脉丛(6)(6)骶正中静脉骶正中静脉下腹下丛闭孔神经、腰骶干、骶丛及分支骶交感干骶副交感神经(2)(2)内脏神经内脏神经盆内脏盆壁、臀部、会阴和下肢骶丛骶丛下腹下丛下腹下丛（盆丛）（盆丛）骶交感干骶交感干上腹下丛上腹下丛盆部解剖盆部解剖盆部解剖盆部解剖Nerves of Pelvis(1)(1)腰、骶神经腰、骶神经盆内脏神经盆内脏神经盆部解剖盆部解剖盆部解剖盆部解剖Nerves of Pelvis腰丛腰丛骶丛骶丛腰骶干腰骶干闭孔神经闭孔神经交感干交感干腰大肌腰大肌股神经股神经生殖股神经生殖股神经股外侧皮神经股外侧皮

11、神经腰大肌腰大肌盆部解剖盆部解剖盆部解剖盆部解剖盆部解剖盆部解剖Nerves of Pelvis1.皮肤皮肤2.浅筋膜浅筋膜 浅层：浅层：CamperCamper筋膜筋膜 深层：深层：ScarpaScarpa筋膜筋膜浅血管、皮神经浅血管、皮神经1.皮肤皮肤2.浅筋膜浅筋膜 浅层：浅层：CamperCamper筋膜筋膜 深层：深层：ScarpaScarpa筋膜筋膜浅血管、皮神经浅血管、皮神经3.肌层肌层 腹外斜肌及其腱膜腹外斜肌及其腱膜 腹内斜肌腹内斜肌 腹横肌腹横肌3.肌层肌层 腹外斜肌及其腱膜腹外斜肌及其腱膜 腹内斜肌及其腱膜腹内斜肌及其腱膜 腹横肌及其腱膜腹横肌及其腱膜4.腹直肌鞘腹直肌鞘

12、 腹直肌鞘前层腹直肌鞘前层 腹直肌、锥状肌腹直肌、锥状肌 腹直肌鞘后层腹直肌鞘后层5.腹横筋膜腹横筋膜6.腹膜外脂肪腹膜外脂肪7.壁腹膜壁腹膜腹股沟管腹股沟管位置位置结构结构 2 2口、口、4 4壁壁内容内容 精索精索 子宫圆韧带子宫圆韧带腹股沟三角腹股沟三角腹壁解剖腹壁解剖1.皮肤皮肤2.浅筋膜浅筋膜 股外侧皮神经股外侧皮神经 大隐静脉及属支大隐静脉及属支 旋髂浅动脉旋髂浅动脉 腹壁浅动脉腹壁浅动脉 阴部外动脉阴部外动脉股前部解剖股前部解剖3.阔筋膜阔筋膜 隐静脉裂孔隐静脉裂孔 股前部解剖股前部解剖4.4.股三角股三角股鞘股鞘 股神经股神经 股动脉股动脉 股静脉股静脉 股管股管5.5.股外侧

13、皮神经股外侧皮神经 股前部解剖股前部解剖肌腔隙肌腔隙 股外侧皮神经股外侧皮神经 髂腰肌髂腰肌 股神经股神经血管腔隙血管腔隙 股动脉股动脉 股静脉股静脉 股管股管髂耻筋膜髂耻筋膜腹股沟韧带腹股沟韧带股前部解剖股前部解剖耻骨肌耻骨肌股前部解剖股前部解剖臀区解剖臀区解剖皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜 臀上皮神经臀上皮神经 臀内侧皮神经臀内侧皮神经 臀下皮神经臀下皮神经臀筋膜臀筋膜臀大肌臀大肌臀区解剖臀区解剖臀中肌臀中肌臀小肌臀小肌梨状肌梨状肌闭孔内肌闭孔内肌股方肌股方肌梨状肌上孔：梨状肌上孔：臀上臀上A.A.、V.V.、N.N.梨状肌下孔：梨状肌下孔：坐骨坐骨N.N.、股后皮、股后皮N.N.臀下臀下A.A.、

14、V.V.、N.N.闭孔内肌闭孔内肌N.N.阴部内阴部内A.A.、V.V.阴部阴部N.N.臀区解剖臀区解剖臀中肌臀中肌臀小肌臀小肌梨状肌梨状肌闭孔内肌闭孔内肌股方肌股方肌梨状肌上孔：梨状肌上孔：臀上臀上A.A.、V.V.、N.N.梨状肌下孔：梨状肌下孔：坐骨坐骨N.N.、股后皮、股后皮N.N.臀下臀下A.A.、V.V.、N.N.闭孔内肌闭孔内肌N.N.阴部内阴部内A.A.、V.V.阴部阴部N.N.臀区解剖臀区解剖臀中肌臀中肌臀小肌臀小肌梨状肌梨状肌闭孔内肌闭孔内肌股方肌股方肌梨状肌上孔：梨状肌上孔：臀上臀上A.A.、V.V.、N.N.梨状肌下孔：梨状肌下孔：坐骨坐骨N.N.、股后皮、股后皮N.N

15、.臀下臀下A.A.、V.V.、N.N.闭孔内肌闭孔内肌N.N.阴部内阴部内A.A.、V.V.阴部阴部N.N.60.529.55.33.20.30.50.5臀区解剖臀区解剖髋关节髋关节(后面后面)髂股韧带髂股韧带坐股韧带坐股韧带股骨颈股骨颈臀区解剖臀区解剖Logothetopulos(1926)首次提出首次提出骨盆填塞术骨盆填塞术是一种是一种 控控制骨盆大出血的方法。制骨盆大出血的方法。Smith et al(2005)报道报道盆腔腹膜后填塞术盆腔腹膜后填塞术成功救治成功救治2例例骨盆骨折出血患者骨盆骨折出血患者Cothren et al(2007)提出提出腹膜前骨盆填塞术腹膜前骨盆填塞术(PP

16、P)能快能快速控制骨盆出血。速控制骨盆出血。Ttterman et al(2007)提出提出腹膜外骨盆填塞术腹膜外骨盆填塞术(EPP)能挽救致命性盆骨出血创伤患者的生命。能挽救致命性盆骨出血创伤患者的生命。下腹正中手术入路下腹正中手术入路腹膜外骨盆填塞术适用于不稳定性骨盆骨折并发严腹膜外骨盆填塞术适用于不稳定性骨盆骨折并发严重血液动力学不稳定患者。重血液动力学不稳定患者。耻骨联合上方沿前耻骨联合上方沿前 正中线切开皮肤，正中线切开皮肤，切口长约切口长约 8 cm。依次切开依次切开皮肤皮肤、浅筋膜浅筋膜，直达，直达腹腹 白线白线。下腹正中手术入路下腹正中手术入路切开切开腹白线腹白线、腹腹横筋膜横

17、筋膜，显露，显露腹腹膜下筋膜膜下筋膜（腹膜（腹膜外脂肪）外脂肪）下腹正中手术入路下腹正中手术入路沿骨盆边缘由前向沿骨盆边缘由前向后将腹膜推向内上后将腹膜推向内上方，直至骶髂关节方，直至骶髂关节探查探查耻骨后隙、膀耻骨后隙、膀胱侧隙、直肠后隙胱侧隙、直肠后隙下腹正中手术入路下腹正中手术入路将止血纱布或海绵分别置于将止血纱布或海绵分别置于耻骨后隙耻骨后隙、膀胱侧隙膀胱侧隙和和骶髂关节前方骶髂关节前方 Smith WD,et al.J Trauma,2005,59:1510-1514.Cothren CC,et al.JTrauma,2007,62:834-842.下腹正中手术入路下腹正中手术入路分

18、离骨盆边缘骨膜时，分离骨盆边缘骨膜时，宜注意宜注意:1.髂外血管髂外血管2.输精管（男性）输精管（男性）子宫圆韧带（女性）子宫圆韧带（女性）3.闭孔血管和神经闭孔血管和神经4.异常的闭孔血管异常的闭孔血管下腹正中手术入路下腹正中手术入路分离骨盆边缘骨膜时，分离骨盆边缘骨膜时，宜注意宜注意:1.髂外血管髂外血管2.输精管或子宫圆韧带输精管或子宫圆韧带3.闭孔血管和神经闭孔血管和神经4.异常的闭孔血管异常的闭孔血管5.输尿管输尿管6.髂内动脉前干髂内动脉前干7.膀胱腹下筋膜膀胱腹下筋膜下腹正中手术入路下腹正中手术入路由由LetournelLetournel于于2020世纪世纪6060年代提出的术式

19、年代提出的术式可显露骨盆和髋臼的前面和内面可显露骨盆和髋臼的前面和内面由髂嵴前由髂嵴前2/32/3髂前上棘髂前上棘 腹股沟韧带上方腹股沟韧带上方 耻骨联合上方，耻骨联合上方，切开皮肤、浅筋膜，显露腹外斜肌及其腱膜切开皮肤、浅筋膜，显露腹外斜肌及其腱膜自髂前上棘沿髂嵴切开腹壁肌；骨膜下剥离髂肌自髂前上棘沿髂嵴切开腹壁肌；骨膜下剥离髂肌后至骶髂关节、下至坐骨大切迹后至骶髂关节、下至坐骨大切迹用纱布垫填塞髂窝用纱布垫填塞髂窝解剖浅环、游离保护精索解剖浅环、游离保护精索切开腹外斜肌腱膜，切开腹外斜肌腱膜，打开腹股沟管打开腹股沟管切开腹股沟韧带切开腹股沟韧带游离、保护股外侧皮神经游离、保护股外侧皮神经游

20、离、保护股神经和游离、保护股神经和髂腰肌髂腰肌分离、剪开髂耻筋膜分离、剪开髂耻筋膜 游离、保护股鞘内结构游离、保护股鞘内结构向内侧牵拉髂腰肌和股血管，显露髂窝、骶髂关节前面向内侧牵拉髂腰肌和股血管，显露髂窝、骶髂关节前面-外侧窗口外侧窗口向外侧牵拉，显露骨盆缘、四方块和后柱向外侧牵拉，显露骨盆缘、四方块和后柱-中间窗口中间窗口向外侧牵拉股血管，显露耻骨支、耻骨联合向外侧牵拉股血管，显露耻骨支、耻骨联合-内侧窗口内侧窗口易于损伤的结构易于损伤的结构1.1.股外侧皮神经损伤股外侧皮神经损伤 分离腹橫肌或在髂分离腹橫肌或在髂前上棘游离腹外斜肌时前上棘游离腹外斜肌时2.2.股神经损伤股神经损伤 分离、

21、牵拉髂腰肌时分离、牵拉髂腰肌时3.3.股血管损伤股血管损伤 游离髂耻筋膜时游离髂耻筋膜时4.4.死亡冠死亡冠-异常闭孔血管异常闭孔血管 剥离骨盆边缘时剥离骨盆边缘时5.5.精索损伤精索损伤 显露腹股沟管外环时显露腹股沟管外环时6.6.腹股沟管腹股沟管 术后缝合不好，易发腹股沟疝术后缝合不好，易发腹股沟疝由由LetournelLetournel于于19741974年提出的术式年提出的术式位于股、坐骨神经支配的肌肉之间位于股、坐骨神经支配的肌肉之间广泛显露骨盆后外侧面、后柱和髋关节广泛显露骨盆后外侧面、后柱和髋关节髂嵴后上缘髂嵴后上缘 髂嵴髂嵴 髂前上棘髂前上棘 大腿前外侧延伸大腿前外侧延伸151

22、520 cm20 cm切开皮肤、浅筋膜切开皮肤、浅筋膜髂嵴外板处骨膜下剥离阔筋膜张肌和臀中肌，髂嵴外板处骨膜下剥离阔筋膜张肌和臀中肌，将阔筋膜张肌牵向外侧，显露股直肌将阔筋膜张肌牵向外侧，显露股直肌近大转子近大转子35mm处切断臀中、小肌腱，将二肌牵处切断臀中、小肌腱，将二肌牵向内侧，保护臀上血管神经束向内侧，保护臀上血管神经束近止点切断梨状肌腱、闭孔内肌腱及上、下孖肌，翻向内侧，近止点切断梨状肌腱、闭孔内肌腱及上、下孖肌，翻向内侧，显露髂骨外侧面、后柱和髋关节囊，保护坐骨神经显露髂骨外侧面、后柱和髋关节囊，保护坐骨神经易于损伤的结构易于损伤的结构1.1.股外侧皮神经损伤股外侧皮神经损伤 在髂

23、前上棘内侧解剖时在髂前上棘内侧解剖时2.2.股部血管束损伤股部血管束损伤 位于切口的内侧位于切口的内侧3.3.臀上血管束损伤臀上血管束损伤 像像K-LK-L入路一样入路一样4.4.坐骨神经损伤坐骨神经损伤 显示后柱时显示后柱时5.5.转移肌皮瓣坏死转移肌皮瓣坏死 若损伤臀上血管所致若损伤臀上血管所致髂后上棘下外方髂后上棘下外方5cm至大转子尖远侧至大转子尖远侧5cm弧形切开皮肤、浅筋膜弧形切开皮肤、浅筋膜Judet and Lagreange(1958)对Kocher(1907)、Langenbeck(1874)提出的髋关节入路改良术式提出的髋关节入路改良术式显露坐骨至坐骨大切迹，包括髋臼后壁

24、显露坐骨至坐骨大切迹，包括髋臼后壁切开臀大肌，钝性分离臀大肌深面，显露臀中肌、大转子等切开臀大肌，钝性分离臀大肌深面，显露臀中肌、大转子等清理筋膜组织，显露臀小肌、梨状肌和坐骨神经清理筋膜组织，显露臀小肌、梨状肌和坐骨神经近大转子处切断梨状肌腱，并将其翻向内上方近大转子处切断梨状肌腱，并将其翻向内上方近大转子处切断闭孔内肌腱和上、下孖肌，并将其包裹坐骨神经近大转子处切断闭孔内肌腱和上、下孖肌，并将其包裹坐骨神经翻向内侧，显露髋臼后柱、坐骨大切迹和髋关节囊后部翻向内侧，显露髋臼后柱、坐骨大切迹和髋关节囊后部切开关节囊，显露髋臼和股骨头切开关节囊，显露髋臼和股骨头1.1.臀上血管神经束损伤臀上血管神经束损伤 显露髂骨翼和坐骨大切迹时显露髂骨翼和坐骨大切迹时2.2.坐骨神经损伤坐骨神经损伤 此入路，坐骨神经永远处于危险状态此入路，坐骨神经永远处于危险状态3.3.阴部神经损伤阴部神经损伤 粗暴切除或在坐骨棘处放置撑开器不当时粗暴切除或在坐骨棘处放置撑开器不当时4.4.旋股内侧动脉旋股内侧动脉 后柱骨折时，或在松解股方肌时后柱骨折时，或在松解股方肌时5.5.髋外展无力髋外展无力 损伤臀上神经所致损伤臀上神经所致6.6.异位骨化异位骨化 见于所有髋骨外侧手术（见于所有髋骨外侧手术（18189090）易于损伤的结构易于损伤的结构