食管气管瘘手术的气道工具改进医学PPT课件.ppt

1、一例食管气管瘘手术的 气道工具改进1.l 男男，25岁岁，入院入院前前9h被被重物砸重物砸伤伤l胸胸痛、气紧，活动时痛、气紧，活动时加重加重 无无咯血、呼吸困难咯血、呼吸困难，无无意识障碍意识障碍l县医院，县医院，CT示：胸骨骨折，纵隔气肿，双示：胸骨骨折，纵隔气肿，双侧胸腔少量积液。侧胸腔少量积液。l就诊后出现皮下气肿，面、颈胸部明显，就诊后出现皮下气肿，面、颈胸部明显，给予对症处理给予对症处理。随即转诊随即转诊。临床案例2.复查复查CT示：示：1、肋骨骨折，、肋骨骨折，2、左左主支气管主支气管断裂可能断裂可能，3、纵隔气肿，、纵隔气肿，4、右锁骨下血右锁骨下血管损伤管损伤。收住胸外科，受伤

2、以来，患者精。收住胸外科，受伤以来，患者精神差，神差，未进食未进食。入院诊断：入院诊断：1、闭合性胸外伤；、闭合性胸外伤；2、肋骨、肋骨、胸骨骨折；胸骨骨折；3、气管断裂；、气管断裂；5、双侧胸腔积、双侧胸腔积液；液；6、右锁骨下血管损伤。、右锁骨下血管损伤。入院后入院后12天天内镜确诊：内镜确诊：食管破裂，气管食食管破裂，气管食管瘘。管瘘。临床案例3.如何进行术前评估？如何进行术前评估？术前急救处理？术前急救处理？麻醉方式的选择麻醉方式的选择建立气道的方式建立气道的方式、气道工具改进？气道工具改进？如何术中呼吸道管理，保障安全？如何术中呼吸道管理，保障安全？4.一、术前评估断裂的部位断裂的部

3、位颈部颈部主气道主气道隆突隆突左、右支气管左、右支气管颈部颈部主气道主气道隆突隆突左右左右支气管支气管5.The posterior membranous part of the trachea is the commonest site of rupture.气管气管后壁膜部后壁膜部是断裂最常发生是断裂最常发生的部位。的部位。（Karmy-Jones R,Wood DE.Traumatic injury to the trachea and bronchus.Thorac Surg Clin 2007:17:35-46.）一、术前评估一、术前评估6.一、术前评估断裂的严重程度断裂的严重程度气

4、管上裂隙气管上裂隙完全断裂完全断裂气管环气管环膜部膜部碎裂碎裂气管环气管环膜部膜部7.一、术前评估症状、体征的严重程度症状、体征的严重程度胸部剧痛胸部剧痛呼吸困难呼吸困难，SpO2下降下降气肿气肿不伴心悸、意识障碍不伴心悸、意识障碍（无合并头部损伤）（无合并头部损伤）CT、气管镜检查气管镜检查8.一、术前评估一、术前评估CT CT 扫描扫描确定气管断裂的灵敏度达确定气管断裂的灵敏度达85%85%。（Chen JD,Shanmuganathan K,Mirvis SE,Chen JD,Shanmuganathan K,Mirvis SE,et al.et al.Using CT to diagn

5、ose tracheal Using CT to diagnose tracheal rupture.AJR Am J rupture.AJR Am J RoentgenolRoentgenol 2001;2001;176:1273-1280.176:1273-1280.）纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查是早期诊断最重要和最可靠是早期诊断最重要和最可靠的手段。的手段。9.10.一、术前评估与病人、家属交流与沟通？与病人、家属交流与沟通？11.二、术前急救处理外伤外伤局部清创、包扎局部清创、包扎气胸气胸闭式引流闭式引流纵膈气肿纵膈气肿在胸骨上缘切开颈根部、引流在胸骨上缘切开颈根部、引流12.Ga

6、bor S,Renner H,Pinter H,et al.Indications for surgery in tracheobronchial ruptures.Eur J Cardiothorac Surg.2001;20(2):399-404.l 无明显呼吸困难，经纤支镜证实气管、支气管无明显呼吸困难，经纤支镜证实气管、支气管裂伤裂伤 1cm 1cm者者,采用采用闭式引流、皮下切开排气闭式引流、皮下切开排气及抗感染及抗感染等措施多能治愈。等措施多能治愈。l 对于严重的气管、支气管断裂伤者对于严重的气管、支气管断裂伤者,早期外科早期外科手术手术重建气道重建气道是最理想的治疗方法。是最理想

7、的治疗方法。二、术前急救处理二、术前急救处理13.三、麻醉方式选择l局部麻醉局部麻醉l清醒镇静清醒镇静l全身麻醉全身麻醉n清醒气管内插管清醒气管内插管 纤支镜引导纤支镜引导n慢诱导气管内插管慢诱导气管内插管n快诱导气管内插管快诱导气管内插管14.l 面罩加压给氧后，肺压缩加重，纵隔移位面罩加压给氧后，肺压缩加重，纵隔移位引起严重后果引起严重后果快诱导气管内插管？快诱导气管内插管？三、麻醉方式选择三、麻醉方式选择Reconstructive surgery of the trachea requires modification of the anaesthetic technique,wher

8、e the usual inhalational anaesthetic technique cannot be used.Sengupta S,Saikia A,Ramasubban S,et al.Anaesthetic management of a patient with complete tracheal rupture following blunt chest trauma.Ann Card Anaesth.2008;11(2):123-126.15.l 1%1%丁卡因于口咽部行表面麻醉丁卡因于口咽部行表面麻醉l 环甲膜穿刺环甲膜穿刺本案例本案例16.l 在纤维支气管引导下将气

9、在纤维支气管引导下将气管导管（管导管（ID:ID:6.56.5 or or 7.07.0）插入主气管插入主气管l 咪达唑仑咪达唑仑 、舒芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、依托咪酯、顺瑞芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲库胺式阿曲库胺本案例本案例17.四、建立气道的方式 （气道工具改进）应应 选选 用用 那那 种种 导导 管管？双腔管双腔管单腔管单腔管封堵管封堵管18.19.20.通气通气、氧合氧合可通过手控通气、高频喷射通气、断裂远端气可通过手控通气、高频喷射通气、断裂远端气管插管、体外循环等方法管插管、体外循环等方法改善通气改善通气。(Chlu CL.Teh BT,Wang CY.Temporary ca

10、rdiopulmonary bypass and isolated lung ventilation for tracheal stenosis and reconstruction.BrJ Anaesth 2003:91:742-744.Wilson WC.Trauma:Airway management.ASA Difficult Airway algorithm modified for trauma and five common trauma intubation scenarios.ASA Newsletter 2005:69:11.)五、术中的呼吸道管理五、术中的呼吸道管理21.

11、五、术中的呼吸道管理l 术中配合术中配合：外科、麻醉医师之间：外科、麻醉医师之间 外科医师和麻醉医师外科医师和麻醉医师之间的之间的充分交流充分交流和密切配合，是和密切配合，是手手 术成败的关键术成败的关键。多科室协作，团队精神，尽职尽责多科室协作，团队精神，尽职尽责 外科医生怀疑有气管断裂时，应尽早提醒麻醉科医生外科医生怀疑有气管断裂时，应尽早提醒麻醉科医生作此方面的准备或者尽早明确诊断作此方面的准备或者尽早明确诊断提前气管切开提前气管切开，避免，避免医源性失误给病人造成危害。医源性失误给病人造成危害。SkermanSkerman JH.JH.AnaestheticAnaesthetic ma

12、nagement of management of craniomaxillofacialcraniomaxillofacial trauma and trauma to the airway.trauma and trauma to the airway.Middle East J Middle East J EmergEmerg Med 2002;2(2):36-39.Med 2002;2(2):36-39.22.l 麻醉医生麻醉医生u密切观察患者生命体征，尤其密切观察患者生命体征，尤其SpO2、PetCO2，并注意手术野，防止气管，并注意手术野，防止气管过度牵拉、导管脱落、气管导管套囊过

13、度牵拉、导管脱落、气管导管套囊破裂，及时反馈患者氧合情况。破裂，及时反馈患者氧合情况。l 手术医生手术医生u预先告诉麻醉医生下一步的操作，若预先告诉麻醉医生下一步的操作，若发现导管套囊破裂、气管导管漏气应发现导管套囊破裂、气管导管漏气应告诉麻醉医生。告诉麻醉医生。五、术中的呼吸道管理五、术中的呼吸道管理23.为维持有效地通气，术者确定主支气管断裂部位为维持有效地通气，术者确定主支气管断裂部位后，可在断裂部位下方从手术台上插入另一根气管后，可在断裂部位下方从手术台上插入另一根气管导管接导管接另一台麻醉机通气另一台麻醉机通气或或进行高频通气。进行高频通气。Dreyfuss et al.recomm

14、end high-frequency ventilation for intraoperative and postoperative management of tracheobronchial trauma,because it allows good ventilation without increased positive airway pressures,even in the presence of pulmonary contusion,and avoids the need for a cuffed endotracheal tube,which could damage t

15、he tracheal suture line.Dreyfuss D,Jackson RS,Coffin LH,et al.High-frequency ventilation in the management of tracheal trauma.J Trauma 1986;26(3):287-289.五、术中呼吸道管理五、术中呼吸道管理24.25.l 右侧开胸后将主气管的气管导管插至右肺，右侧开胸后将主气管的气管导管插至右肺，SpO2降至降至70%、60%l 高频喷射通气对左肺进行通气高频喷射通气对左肺进行通气，调整相应参数，调整相应参数后后SpO2仅维持在仅维持在80%左右左右l 高频

16、通气不能满足手术的需求这种情况下我们高频通气不能满足手术的需求这种情况下我们该如何处理呢？该如何处理呢？本案例本案例26.27.l由台上外科医生协助将由台上外科医生协助将ID:6.0气管导管于断裂口气管导管于断裂口插入左支气管，左侧单肺通气插入左支气管，左侧单肺通气SpO2维持在维持在75%，后决定两台麻醉机对两肺分别进行通气，后决定两台麻醉机对两肺分别进行通气，SpO2维维持在持在80%，外科医生紧急进行重建，后相继缝合，外科医生紧急进行重建，后相继缝合修补气管修补气管。l 缝合与间断人工闭合气道，缝合与间断人工闭合气道，改善氧供，完成手术改善氧供，完成手术28.29.30.l 转归转归 本例患者经过积极救治，抗休本例患者经过积极救治，抗休克、抗感染等治疗，无并发症发生，克、抗感染等治疗，无并发症发生，随访呼吸功能正常，生活可自理，随访呼吸功能正常，生活可自理，住院时间住院时间47天。天。31.气管拔管过程的管理 气管拔管后的处理气管拔管后的处理 气道梗阻 组织损伤 咽喉痛 气胸 误吸 气管和食道穿孔谢谢谢谢32.