NCCN成人癌痛指南课件(PPT 36页).pptx

1、2022-7-301NCCN 成人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读第1页，共36页。2022-7-302NCCN 指南目录指南目录Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary C

2、ancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcom

3、a Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers.And more第2页，共36页。2022-7-303NCCN 成人癌痛临床实践成人癌痛临床实践指南目录指南目录uNCCN癌痛专家组成员癌痛专家组成员u全面筛查和评估全面筛查和评估u未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗u未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗u后续随访后续随访u短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗 中中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效u介入治疗策略介入治疗策略u疼痛强度评分疼痛强度评分全面的疼痛评估全面的疼痛评估阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用

4、的处理阿片类药物副作用的处理特殊疼痛问题特殊疼痛问题社会心理支持社会心理支持患者与家属宣教患者与家属宣教NSAID和对乙酰氨基酚处方和对乙酰氨基酚处方专科会诊专科会诊第3页，共36页。2022-7-304疼痛疼痛定义定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一第4页，共36页。2022-7-305癌痛癌痛 癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。性疼痛对患者的影响有所不同。约约1/4新诊断恶性肿瘤新诊断

5、恶性肿瘤的患者、的患者、1/3正在接受治疗正在接受治疗的的患者以及患者以及3/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。第5页，共36页。2022-7-306癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类 伤害感受性伤害感受性u躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；u疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；u躯体躯体伤害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛样疼痛u内脏内脏伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散

6、，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性神经病理性u外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；引起；u可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。第6页，共36页。2022-7-307WHO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则世界卫生组织世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿

7、弱阿片类药物片类药物”和和“强阿片类药物强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比癌痛的处理远比“三阶梯治疗三阶梯治疗”建建议复杂议复杂。第7页，共36页。2022-7-308 WHO三阶梯三阶梯 VS.NCCN 指南指南 WHO基本原则基本原则 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 NCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节第8页，共36页。2022-7-309NCCN成人癌

8、痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南本指南由本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化；疼痛强度必须量化；必须进行正规的疼痛评估；必须进行正规的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；必须提供社会心理支持；必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。第9页，共36页。2022-7-3010NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南2007 VS.2006更多强调更多强调全面疼痛评估和反复评估全面疼痛评估和反复评估的

9、重要性的重要性更多关注患者的更多关注患者的生存质量生存质量u“全面再评估全面再评估”和和“每次随访时评估每次随访时评估”中都加入了中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求满足患者对舒适度和功能需求的期望目标的期望目标”u专科会诊时加入专科会诊时加入“精神关怀精神关怀”更多注重更多注重不良反应的预防不良反应的预防，而且在阿片类药物的副作用中加入了，而且在阿片类药物的副作用中加入了“呼吸抑制呼吸抑制”和和“阿片类药物毒性综合征阿片类药物毒性综合征”神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化u例如，文法拉辛的剂量改为例如，文法拉辛的剂量改为

10、37.5225 mg/d，分，分23次给药次给药第10页，共36页。2022-7-3011癌痛治疗癌痛治疗 筛查筛查 评估评估 治疗治疗 后续治疗后续治疗 阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理 介入治疗介入治疗 特殊疼痛的处理特殊疼痛的处理 非药物治疗非药物治疗第11页，共36页。2022-7-3012疼痛强度评分疼痛强度评分 临床常用的量表为临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表 数字评分量表数字评分量表口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”评估范围从评估范围从0(无痛无痛)到到10(痛到极点痛到极点)书写：书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的

11、数字上画圈。”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点 分类量表：分类量表：u“你有多痛？你有多痛？”无无(0)轻度轻度(13)中度中度(46)，或者或者 重度重度(710)第12页，共36页。2022-7-3013疼痛强度评分疼痛强度评分 Wong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛该评分量表建议用于该评分量表建议用于的患者。的患者。第13页，共36页。2022-7-3014全面筛查和评估全面筛查和评估疼痛疼痛筛查筛查全面的疼痛评估全面的疼痛评估 需明确每处疼痛部位的需

12、明确每处疼痛部位的以下特性：以下特性：强度强度 静息时静息时 运动时运动时 位置位置 病理生理学病理生理学 躯体性躯体性 内脏性内脏性 神经病理性神经病理性 时间因素时间因素 持续性持续性 间断性间断性 爆发的爆发的 疼痛史疼痛史 病因病因 病史病史 社会心理因素社会心理因素 治疗不充分的治疗不充分的 危险因素危险因素 确定疼痛强度和性质确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质要求患者描述疼痛性质 (例如，钝痛、烧灼样痛等例如，钝痛、烧灼样痛等)见疼痛强度评分见疼痛强度评分疼痛评分疼痛评分0疼痛评分疼痛评分=0每次后续随访时重新筛查每次后续随访时重新筛查全面筛查全面筛查未控疼痛的治疗未控疼痛的

13、治疗评估评估与与的疼痛的疼痛与与的疼痛的疼痛：使用使用阿片类药物的阿片类药物的患者患者见未控疼痛的见未控疼痛的治疗治疗疼痛评分疼痛评分710或或疼痛评分疼痛评分46根据上述步骤进行根据上述步骤进行+如有临床指征进如有临床指征进行行(例如：手术、激例如：手术、激素、放疗、抗生素素、放疗、抗生素)第14页，共36页。2022-7-3015未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗疼痛评分疼痛评分710(疼痛急症疼痛急症)疼痛评分疼痛评分46 识别和治疗副作用识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教

14、f 识别和治疗副作用识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的片类的NSAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚g 或或 识别和治疗副作用识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f 见短效阿片类药物见短效阿片类药物对中对中-重度疼痛的疗重度疼痛的疗效效在在全面再评全面再评估以满足患者对舒适度估

15、以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标和功能需求的期望目标在在全面再全面再评估以满足患者对舒适度评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标和功能需求的期望目标在在全全面再评估以满足患者对舒适面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标度和功能需求的期望目标见未控见未控疼痛的疼痛的后续后续治疗治疗见短效阿片类药物对中见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效第15页，共36页。2022-7-3016短效阿片类药物治疗中度、重度或短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛的疗效加重的疼痛的疗效疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛急出现疼痛急症的临床征症的临床征象象未使用未使用阿片类药物阿片类药物

16、由医护人员由医护人员进行静脉进行静脉i注注射射(15 min达达峰峰)或患者自或患者自控镇痛控镇痛静滴静滴i15 mg硫酸吗啡硫酸吗啡或等效药物或等效药物疼痛评分降至疼痛评分降至46使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用计算前计算前24 小时所需总量，小时所需总量，转换为等效的静滴总剂转换为等效的静滴总剂量，并增加量，并增加10%口服口服515 mg即释硫即释硫酸吗啡或等效药物酸吗啡或等效药物未使用未使用阿片类药物阿片类药物使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分降疼痛评分降至至03给药给药60 分钟后再评估分钟

17、后再评估 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量如果如果23个剂量周期后疗效个剂量周期后疗效不佳不佳j，考虑静脉滴定或全面疼痛评估考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量重复相同剂量 随访随访24小时小时 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算24 小时小时 总量的总量的10%20%作为爆发痛剂量作为爆发痛剂量疼痛评分未变疼痛评分未变或增加或增加疼痛评分降至疼痛评分降至46疼痛评分降至疼痛评分降至03剂量加倍剂量加倍给药给药15 分钟后再评估分钟后再评估如果如果23个剂量周期后疗效不个剂量

18、周期后疗效不佳佳j，考虑改变策略或全面疼痛评估考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量重复相同剂量后续治疗后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量第16页，共36页。2022-7-3017阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。u疼痛评分710，考虑增量50%100%u疼痛评分46，考虑增量25%50%u疼痛评分13，考虑增

19、量25%对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态第17页，共36页。2022-7-3018非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)和和对乙酰氨基酚处方对乙酰氨基酚处方原则原则 任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使用。另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。胃肠道或肾毒性风险高胃肠道或肾毒性风险高的患者使用的患者使用NSAIDs需谨慎需谨慎NSAIDs治疗的进一步决策：治疗的进一步决策：如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法如果NSA

20、ID治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他NSAID第18页，共36页。2022-7-3019 阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持 维持治疗原则维持治疗原则持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：u根据药物剂型，每824小时给予长效硫酸吗啡。u每812小时给予长效盐酸羟考酮。u每4872小时给予芬太尼透皮给药制剂。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释

21、阿片类药物的剂量。第19页，共36页。2022-7-3020阿片类药物的合理选择阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。疾病。美国最常用的阿片类药物为美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。片类药物。不推荐不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗拮抗剂、部分激动剂和

22、安慰剂。剂、部分激动剂和安慰剂。第20页，共36页。2022-7-3021镇痛药给药方式镇痛药给药方式临床广泛使用的给药方式：临床广泛使用的给药方式：按时按时 按需按需 患者自控镇痛患者自控镇痛 第21页，共36页。2022-7-3022阿片类药物的给药途径阿片类药物的给药途径 目的：目的：确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、最安全。最安全。首选：首选：口服给药口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口服。口服。经胃肠外输注、静滴或皮下给药经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有推荐用于无

23、法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。吸收阿片类药物障碍的患者。第22页，共36页。2022-7-3023未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗 再评估后调整治疗再评估后调整治疗 方案，以最大限度方案，以最大限度 地降低副作用地降低副作用c 如有指征，使用如有指征，使用 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持提供社会心理支持e 对患者与家属进行对患者与家属进行 宣教宣教f 继续阿片类药物滴定继续阿片类药物滴定b 考虑特殊疼痛问题考虑特殊疼痛问题d 考虑专科会诊考虑专科会诊h疼痛评分疼痛评分710疼痛评分疼痛评分13疼痛评分疼痛评分46每次随访时进行疼痛再评估，以每次随访时进行疼痛再评估

24、，以满足患者对舒适度和功能需求的满足患者对舒适度和功能需求的期望目标期望目标 再评估阿片类药物滴定再评估阿片类药物滴定b 再次评估初步诊断再次评估初步诊断 考虑特殊疼痛问题考虑特殊疼痛问题d 考虑专科会诊考虑专科会诊h如未达到如未达到患者目标患者目标/期望：期望：舒适度舒适度 功能需求功能需求在在24小时内全小时内全面再评估面再评估在在2448小时内小时内全面再评估全面再评估见后续随访见后续随访如达到如达到患者目患者目标标/期望：期望：舒适度舒适度 功能需求功能需求第23页，共36页。2022-7-3024阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理第24页，共36页。2022-7-3025便

25、秘便秘 该指南强调该指南强调预防的重要性预防的重要性 预防措施预防措施预防性用药预防性用药 刺激性泻药刺激性泻药+大便软化剂大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加液体摄入增加膳食纤维增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼 如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理第25页，共36页。2022-7-3026呼吸抑制呼吸抑制 谨慎使用解救药物谨慎使用解救药物 如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。纳洛酮。第26页，共36页。2022-7

26、-3027恶心恶心 强调强调预防的重要性预防的重要性 预防措施预防措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药在处方阿片类药物的同时给予止吐药 如果出现恶心、恶心持续如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。第27页，共36页。2022-7-3028过度镇静过度镇静 强调强调预防的重要性预防的重要性 预防措施预防措施根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始剂根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始剂量量如果阿片类药物必须加量，增加如果阿片类药物必须加量，增加25%50%

27、如果发生镇静，并持续如果发生镇静，并持续1周或更换阿片类药物治疗方周或更换阿片类药物治疗方式以及采取措施后，镇静仍然存在可采取相应的处理方式以及采取措施后，镇静仍然存在可采取相应的处理方式式第28页，共36页。2022-7-3029其他副作用其他副作用 谵妄谵妄 精神运动和认知受损精神运动和认知受损 阿片类药物毒性综合征阿片类药物毒性综合征第29页，共36页。2022-7-3030介入治疗介入治疗介入科会诊的指征：介入科会诊的指征：u疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解u无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果常用手段常用

28、手段u局部滴注局部滴注u神经毁损疗法神经毁损疗法u经皮椎体成形术经皮椎体成形术/椎体后凸成形术椎体后凸成形术u神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征第30页，共36页。2022-7-3031特殊疼痛的处理特殊疼痛的处理与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛试用试用NSAIDs或糖皮质激素或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛不伴有肿瘤急症的骨痛考虑考虑NSAIDs或理疗等或理疗等神经压迫或炎症神经压迫或炎症试用糖皮质激素试用糖皮质激素神经病理性疼痛神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、抗抑郁药、抗惊厥药和局部药物；抗惊厥药和局部药物；合理剂

29、量试用合理剂量试用23周后结果不理想：考虑疼痛科转诊周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师神经外科医师预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或试用放疗、激素或化疗化疗第31页，共36页。2022-7-3032非药物治疗非药物治疗社会心理支持社会心理支持患者家属宣教患者家属宣教专科会诊专科会诊第32页，共36页。2022-7-3033NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南关键点关键点 强调全面癌痛评估强调全面癌痛评估 阿片类药物使用时，初始用短效滴定，疼痛控制后阿片类药物使用

30、时，初始用短效滴定，疼痛控制后改用长效，首选口服改用长效，首选口服 重视不良反应的预防和处理重视不良反应的预防和处理 注重癌痛的综合治疗注重癌痛的综合治疗第33页，共36页。2022-7-3034NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南2008 VS.2007新增主要内容：新增主要内容：无语言交流能力患者的疼痛评估。临床操作相关的疼痛与焦虑。疼痛影响的评估量表。对从一种阿片类药物转换为另一种时的指导原则。转换为芬太尼透皮贴剂的选择。阿片类药物副作用处理原则。在阿片类药物副作用处理中，增加了对瘙痒的处理建议。对治疗消化道毒性，新增“如患者发生胃部不适或恶心”和“如患者发生胃肠道消化性溃疡或消化道出血，停用NSAID”。对治疗心脏毒性，增加“如出现高血压或高血压加重，停用NSAID”。第34页，共36页。2022-7-3035NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南2008 VS.2007总结总结 两版总的原则一致 新版内容更细化、更全面、更完善 新版临床指导性更强第35页，共36页。2022-7-3036第36页，共36页。