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1、7/30/2022 慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议 (GOLD)20192019版解读版解读NoImage7/30/2022COPD诊断、管理及预防全球倡议诊断、管理及预防全球倡议,2019,2019:章节:章节l定义和概述l诊断与评估l治疗选择l稳定期COPD的管理l急性加重期的管理l合并症的管理l哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)(ACOS)Updated 2019 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseNoImage7/30/2022 COPD诊断、管理
2、及预防全球倡议诊断、管理及预防全球倡议,2019,2019l定义和概述l诊断与评估l治疗选择l稳定期COPD的管理l急性加重期的管理l合并症的管理l哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)Updated 2019 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseNoImage7/30/2022 COPD的定义的定义 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseasel COPD是一种可预防和治疗的常见疾病,以渐进性持续气流受限为特征,通常与气道或肺对有毒颗
3、粒或气体的慢性炎症反应有关。l 急性加重和合并症对患者个体的整体疾病严重程度产生影响。NoImage7/30/2022 COPD诊断、管理及预防全球倡议诊断、管理及预防全球倡议,2019,2019l定义和概述l诊断与评估l治疗选择l稳定期COPD的管理l急性加重期的管理l合并症的管理l哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)Updated 2019 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseNoImage7/30/2022 COPD诊断诊断 2019 Global Initiative for Chronic Obs
4、tructive Lung Disease任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰的患者NoImage症状并且有并且有暴露于危险因素的病史暴露于危险因素的病史吸烟职业室内/室外空气污染肺功能检查:诊断所必须 吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC0.70表明存在气流受限,即可诊断COPD。7/30/2022 COPD的评估的评估 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseNoImage目的:目的:评估疾病严重程度、对病人健康状态的影响以及未来不良事件的发生风险(急性加重、入院和死亡),以指导治疗。评估应分别从以下几个方面进行:评
5、估应分别从以下几个方面进行:症状气流受限程度(使用肺功能检查)急性加重风险合并症7/30/2022 1 1、COPD的症状的症状NoImageCOPD的典型症状是持续性、渐进性呼吸困难,咳嗽及咳痰等。呼吸困难呼吸困难:持续性,渐进性,以及运动时加重是其特征慢性咳嗽慢性咳嗽:可能是间断性的或干咳慢性咳痰慢性咳痰:COPD患者通常咳痰,痰量时多时少 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease7/30/2022 COPD症状评估工具症状评估工具 2019 Global Initiative for Chronic Obstr
6、uctive Lung DiseaseNoImageCOPDCOPD测试评估测试评估 (CAT):(CAT):8项参数评估COPD患者的健康状态。(catestonline.org).COPD COPD 临床调查问卷临床调查问卷(CCQ):(CCQ):自我管理问卷发展成为调查COPD患者临床监测的工具。(ccq.nl).呼吸困难呼吸困难症状症状评估评估使用使用改良改良版版mMRCmMRC指数指数:与健康状态其它参数比较相关,能够更好地预测未来死亡风险。7/30/20222 2、COPD气流受限严重程度评估(使用肺功能检查)气流受限严重程度评估(使用肺功能检查)气流受限严重程度分级气流受限严重程
7、度分级*NoImage 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseCOPD患者气流受限严重程度分级(建立在吸入支气管扩张剂后FEV1的基础上)GOLD1 轻度FEV1/FVC 70%,FEV1%预测值80%GOLD2 中度FEV1/FVC 70%,50%FEV1%预测值80%GOLD3 重度FEV1/FVC 70%,30%FEV1%预测值50%GOLD4 极重度FEV1/FVC 70%,FEV1%预测值30%7/30/2022 3 3、COPD急性加重风险评估急性加重风险评估 2019 Global Initiativ
8、e for Chronic Obstructive Lung DiseaseNoImage 依据急性加重史和肺功能检查评估:l 2次急性加重/年或 FEV1 1 导致住院1(未导致住院)0症状(C)(D)(A)(B)CAT 10 呼吸困难mMRC 01 mMRC 2首选评估症状再是评估危险度时,选取急性加重或GOLD气流受限分级中较高的级别。7/30/2022 4 4、COPD合并症合并症评估评估NoImage 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseasel 心血管疾病l 骨质疏松l 呼吸道感染l 焦虑和抑郁l 糖尿病l
9、 肺癌l 支气管扩张这些合并症将影响这些合并症将影响患者的住院和死亡,应该积极患者的住院和死亡,应该积极确诊确诊患者的合并症并给予患者的合并症并给予适当的治疗。适当的治疗。COPD COPD 患者因下列合并症风险增加患者因下列合并症风险增加:7/30/2022 支气管扩张剂支气管扩张剂 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseNoImagel 这类药物主要用于控制COPD患者的症状。l 按需处方支气管扩张剂,主要用于预防或减轻患者症状l 最基本的支气管扩张剂是抗胆碱能药物噻托溴铵、2激动剂、茶碱类或联合使用l 如何选
10、择用药取决于药物是否可以获得以及不同个体的反应(包括症状是否可控、不良反应)7/30/2022 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseNoImagel 当COPD患者FEV115小时/天)可提高生存率。辅助呼吸:无创通气,配合长期氧疗,对于有些患者,尤其是明显白天高碳酸血症症患者,可能有效果。康复治疗:各阶段患者均能够通过合理的体育锻炼提高运动耐力、改善呼吸困难和乏力等症状;最短的有效康复训练周期为6周。训练周期越长,获益越多;康复训练结束后,获益将逐渐减退。如果患者能坚持在家进行运动
11、训练,其健康状态能维持在康复训练结束时的水平。手术治疗:肺减容术(LVRS),肺减容术比卫生保健治疗(不包括手术)要昂贵很多;对于重度COPD患者,肺移植术证明能够提高患者生活质量及肺功能。临终关怀:COPD为渐进性疾病。随着疾病的发展,患者的健康状态将逐渐变差,症状将逐渐加重,伴随着急性加重波动,因此,患者的死亡风险逐渐增加。发生急性加重而住院的COPD患者,渐进性呼吸衰竭,心血管疾病,恶性肿瘤及其它疾病是其死亡的主要原因。因此,临终关怀是重度COPD患者管理的重要内容。7/30/2022 COPD诊断、管理及预防全球倡议诊断、管理及预防全球倡议,2019,2019l定义和概述l诊断与评估l
12、治疗选择l稳定期COPD的管理l急性加重期的管理l合并症的管理l哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(ACOS)Updated 2019 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseNoImage7/30/2022 稳定期稳定期COPD管理管理NoImage阻阻止疾病进程止疾病进程防治急性加重防治急性加重降低死亡率降低死亡率减少症状减少症状缓解症状缓解症状提高运动耐力提高运动耐力改善健康状态改善健康状态降低风险降低风险 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Di
13、sease7/30/2022 稳定期稳定期COPD管理管理:药物药物治疗治疗(表格中的药物按英文字母顺序排列,用药时可不遵循该顺序)NoImage患者首选第二选择备选ASAMA(按需使用)或SABA(按需使用)LAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA;茶碱CLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE-4抑制剂或LABA+PDE-4抑制剂SABA和/或SAMA;茶碱DLAMA和/或ICS+LABALAMA+ICS+LABA或ICS+LABA+PDE-4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE-4抑制剂羧甲司坦;
14、SAMA和/或SABA;茶碱表7 稳定期COPD药物治疗方案注1:SABA:短效2受体激动剂;SAMA:短效抗胆碱能药物;LABA:长效2受体激动剂;LAMA:长效抗胆碱能药物;ICS:吸入糖皮质激素;PDE-4抑制剂:磷酸二酯酶抑制剂。注2:备选药物可单用,或与首选和第二选择药物联合应用。注3:表格中的药物按英文字母顺序排列,用药时可不遵循该顺序。2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease7/30/2022 指南推荐指南推荐COPD一线治疗药物一线治疗药物:NoImage长效抗胆碱能药物,包括噻托溴铵SPIRIVA,
15、是B、C及D组COPD病人的首选方案,以及A组COPD病人的备选方案7/30/2022缓解呼吸困难:直接扩张气道平滑肌、抑制粘液过度分泌;改善肺过度充气 特异性阻断胆碱能神经通路的M1和M3受体缓解咳嗽:直接扩张气道平滑肌、抑制粘液过度分泌 噻托溴铵缓解呼吸困难的作用机制噻托溴铵缓解呼吸困难的作用机制NoImage7/30/2022噻托溴铵缓解呼吸困难的作用机制:特异性阻断胆碱能神经通路的M1和M3受体NoImageM3介导Ach,使支气管收缩,粘液分泌增多节前纤维 副交感神经节 节后纤维乙酰胆碱直接扩张气道平滑肌;抑制粘液过度分泌烟碱受体(+)M1-受体(+)M2-受体()M3-受体(+)M
16、1起信息传递作用,促进胆碱能神经反射,从而引起支气管收缩M2抑制乙酰胆碱释放,使支气管舒张Barnes PJ.Am J Med.2019;117(12A):24S32S.噻托溴铵特异性阻断M1、M3受体7/30/2022 噻托溴铵与安慰剂相比显著改善肺容量噻托溴铵与安慰剂相比显著改善肺容量NoImage*P0.01,*P0.001 与安慰剂相比-800-600-400-2000200400600FVC用力肺活量IC深吸气量FRC功能残气量第28天时的差异(T P)(mL)支气管扩张剂前FEV11秒用力活量*支气管扩张剂后*气流容量Celli B,Chest 2019;124;1743-1748
17、7/30/2022 UPLIFT UPLIFT研究研究:噻托溴铵持续提高中度慢阻肺患者的生活质量噻托溴铵持续提高中度慢阻肺患者的生活质量NoImageDecramer M,et al.Lancet 2009;374:117178.对照组:在合并治疗的基础上加用安慰剂。其中55%使用LABA;57%使用ICS;44%使用ICS/LABA噻托溴铵组:在合并治疗的基础上加用噻托溴铵。55%使用LABA;58%使用ICS;45%使用ICS/LABAUPLIFT研究是一项在37个国家487个中心进行的为期4年的随机、双盲、安慰剂-对照研究,比较了噻托溴铵与安慰剂治疗慢阻肺患者的疗效和安全性。慢阻肺患者允
18、许使用除吸入抗胆碱能药物以外的所有呼吸治疗药物。入组患者为40岁、使用支气管扩张剂后FEV1占预计值70%、FEV1/FVC 70%。共纳入了5993例平均年龄658岁、使用支气管扩张剂后平均FEV11.320.44L(48%预计值)的患者,其中2987例接受每天1次的噻托溴铵18g治疗,3006例接受安慰剂治疗。该研究对UPLIFT研究中的中度慢阻肺亚组患者(GOLD II级)进行了分析。主要终点为治疗30天起的支气管扩张剂使用前和使用后FEV1的年下降率。结果显示:为期4年研究期间,噻托溴铵组和对照组的SGRQ总评分的组间差异范围为2.74.0个单位;并且在所有时间点,噻托溴铵组SGRQ总
19、评分的改善持续显著低于对照组。UPLIFT研究的安全性结果与已发表的汇总分析结果相一致,且观察到噻托溴铵降低了心血管不良事件和呼吸衰竭发生风险。该亚组分析研究结果亦显示,在研究期间,噻托溴铵组下呼吸道疾病死亡率和全因死亡率均低于对照组。月06121824303642480改善*噻托溴铵组与对照组间差异:噻托溴铵组与对照组间差异:2.7-4.0 2.7-4.0 单位单位(在所有时间点在所有时间点P0.001P0.001)35404550SGRQ 总分(单位)噻托溴铵组对照组7/30/2022 噻托溴铵更有效改善呼吸困难及运动能力、生活质量噻托溴铵更有效改善呼吸困难及运动能力、生活质量NoImag
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