copd合并糖尿病患者的药学监护-ppt课件(PPT 84页).pptx

1、nCOPD及其合并症nCOPD与糖尿病的相互关系nCOPD合并糖尿病的处理和药学监护第1页，共84页。nCOPD及其合并症nCOPD与糖尿病的相互关系nCOPD合并糖尿病的处理和药学监护第2页，共84页。nCOPD 是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。n急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。n吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPD 发生的重要原因。这种慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），同时破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）。GOLD2014 年1 月的更

2、新报告（goldcopd.org）第3页，共84页。n评估目标在于确定疾病的严重程度，包括气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险（如急性加重、住院或死亡），从而指导治疗。第4页，共84页。第5页，共84页。第6页，共84页。中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-478第7页，共84页。第8页，共84页。第9页，共84页。第10页，共84页。中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-478第11页，共84页。n(1)除了剧烈活动外，你会感到气短吗?n(2)是否检测过肺功能，结果如何?n(3)去年是否因为急性加重住过院?通过上述3个问题对病情进行综合评估，将患者

3、分为轻、中、重度3个分级，还应注意患者有无合并症。中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-478第12页，共84页。中华结核和呼吸杂志.2013,36(6):476-478第13页，共84页。nCOPD 患者常存在并发症，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、肺癌等。n这些并发症在轻、中、重度气流受限患者中均可出现，并且对患者住院率和死亡率有着独立的影响n因此，对于COPD 患者，除进行诊断外，应积极寻找并发症，并有针对性地给予相应的治疗。第14页，共84页。合并症（comorbidities）：心血管、骨骼肌功能异常、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合

4、征与糖尿病并发症（complications）：自发性气胸、肺动脉高压与慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞第15页，共84页。Wise Wise et alet al PATS 2006 PATS 2006COPD的实际死亡原因（由临床终点委员会判定的死亡总体原因）第16页，共84页。n合并症可发生于轻、中、重度气流受限患者中n对疾病的严重程度和生活质量有影响n对死亡率和住院率有独立的影响GOLD 2011第17页，共84页。5 5年死亡率年死亡率该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究 (ARIC)(ARIC)和和 心血管健康研究心血管健康研

5、究 (CHS)(CHS)中基线时年龄中基线时年龄4545岁的岁的20,29620,296例个体的分析例个体的分析Eur Respir J.2008 Oct;32(4):962-9.无合并症无合并症1 1项合并症项合并症2 2项合并症项合并症3 3项合并症项合并症合并症：糖尿病、心血管疾病、高血压GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略限制性通气功能障碍正常危险比第18页，共84页。nCOPD是一种可预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。n气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。n急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。GOLD 2011第19页，共8

6、4页。n症状评估：采用COPD评估测试（CAT）或改良英国MRC呼吸困难指数；n气流受限程度：采用肺功能严重度分级，即占预计值80%、50%、30%为分级标准；n评估急性加重的风险：采用急性加重病史和肺功能评估，上一年发生 2 次或以上的急性加重、或 FEV1 50%预计值提示风险增加n合并症评估：需要正确评估合并症并给予恰当的治疗GOLD 2011第20页，共84页。肺癌肺癌外周肺炎症外周肺炎症缺血性心脏病缺血性心脏病心力衰竭心力衰竭骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病代谢综合征代谢综合征正色素性贫血正色素性贫血抑郁抑郁全身炎症全身炎症IL-6,IL-1IL-6,IL-1,TNF-,TNF-骨骼肌萎

7、缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白:C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D“溢出溢出”Barnes PJ et al,Eur Respir J.2009;33:11651185骨骼肌萎骨骼肌萎缩缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白:C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D全身炎症全身炎症IL-6,IL-1IL-6,IL-1,TNF-TNF-缺血缺血性心性心脏病脏病心力心力衰竭衰竭抑郁抑郁骨质骨质疏疏松松糖尿糖尿病病代谢综代谢综合征合征正色正色素性素性贫血贫血IL-6：白介素6IL-1：

8、白介素1 TNF-：肿瘤抑制因子共同的致病因素共同的致病因素炎症反应和全身的影响炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响？疾病间的相互影响？共同的易感基因？共同的易感基因？第21页，共84页。GOLD 2011 如果存在上述合并症需适当治疗并密切随访主要合并症，最常见，最重要主要合并症诊断不足健康状态和预后差COPD患者常见轻度COPD最常见死亡原因COPD 合并症常见，不容忽视第22页，共84页。n合并症存在严重影响COPD疾病进展，需要积极治疗n各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD时需要改变各种合并症的治疗方案 GO

9、LD 2011第23页，共84页。COPD治疗药物对合并症影响治疗药物对合并症影响COPD合并症的发生与全身炎症密切相关合并症的发生与全身炎症密切相关因此推测：因此推测：能够抑制能够抑制COPD全身炎症的药物可能同时减少合全身炎症的药物可能同时减少合并症的发生风险并症的发生风险第24页，共84页。nCOPD及其合并症nCOPD与糖尿病的相互关系nCOPD合并糖尿病的处理和药学监护第25页，共84页。nCOPD对糖尿病的影响nCOPD可能是糖尿病的危险因素nCOPD的治疗药物对血糖的影响n糖尿病对COPD的影响n糖尿病对COPD患者肺功能的影响n糖尿病对COPD感染的影响第26页，共84页。nC

10、OPD对糖尿病的影响nCOPD可能是糖尿病的危险因素nCOPD的治疗药物对血糖的影响n糖尿病对COPD的影响n糖尿病对COPD患者肺功能的影响n糖尿病对COPD感染的影响第27页，共84页。n19881996年间，共有103 614名女护士每两年完成一次问卷调查以更新最近确诊的肺气肿、慢性支气管炎、哮喘和糖尿病信息。n共有2959例新的2型糖尿病患者在8年的随访期间被确诊；n与无COPD者相比，COPD患者发生2型糖尿病的可能性明显较高，多变量相对危险性为1.8。n相比之下，哮喘病人患2型糖尿病的危险性并未显著增高，多变量相对危险性为1.0。护士健康研究（NHS）第28页，共84页。第29页，

11、共84页。第30页，共84页。Eur Respir J 2008;32:962969第31页，共84页。肺癌肺癌外周肺炎症外周肺炎症缺血性心脏病缺血性心脏病心力衰竭心力衰竭骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病代谢综合征代谢综合征正色素性贫血正色素性贫血抑郁抑郁全身炎症全身炎症IL-6,IL-1IL-6,IL-1,TNF-,TNF-骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白:C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D“溢出溢出”Barnes PJ et al,Eur Respir J.2009;33:11651185骨骼肌萎骨骼肌萎缩缩恶液质恶液

12、质急性时相蛋白急性时相蛋白:C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D全身炎症全身炎症IL-6,IL-1IL-6,IL-1,TNF-TNF-缺血缺血性心性心脏病脏病心力心力衰衰竭竭抑抑郁郁骨质骨质疏松疏松糖尿病糖尿病代谢代谢综合综合征征正色正色素性素性贫血贫血IL-6：白介素6IL-1：白介素1 TNF-：肿瘤抑制因子共同的致病因素共同的致病因素炎症反应和全身的影响炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响？疾病间的相互影响？共同的易感基因？共同的易感基因？第32页，共84页。nCOPD患者的糖尿病患病率增加

13、(即使在轻度COPD患者也不例外)，其具体机制尚不清楚，不能用应用大剂量激素解释。n可能机制为TNF-和IL-6等促炎因子通过阻滞胰岛素受体的信号传导导致胰岛素抵抗，从而增加COPD患者患2型糖尿病的风险。第33页，共84页。第34页，共84页。第35页，共84页。n对于COPD 患者，不推荐长期单一应用口服或吸入糖皮质激素。n在急性加重高风险的患者，推荐长期应用吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂。nCOPD 急性加重全身应用糖皮质激素和抗生素可以缩短康复时间，改善肺功能和低氧血症，降低早期复发及治疗失败的风险，缩短住院时间。第36页，共84页。第37页，共84页。n2013 更新版指南中提到

14、，急性加重时推荐使用泼尼松30 40 mg/d，疗程为10 14 天（D 级证据）n2014 更新版指南中修改为泼尼松40 mg/d，疗程为5 天（B 级证据）第38页，共84页。第39页，共84页。第40页，共84页。第41页，共84页。第42页，共84页。第43页，共84页。第44页，共84页。n显著减少患者的糖皮质激素暴露，进而或可减少患者的短期不良反应如高血糖、体重增加、血压升高和失眠等。n短程方案还可预防或延迟长期激素毒性的发生，如糖尿病、骨质疏松、骨折、肾上腺抑制和眼科并发症等。第45页，共84页。nCOPD对糖尿病的影响nCOPD可能是糖尿病的危险因素nCOPD的治疗药物对血糖的

15、影响n糖尿病对COPD的影响n糖尿病对COPD患者肺功能的影响n糖尿病对COPD感染的影响第46页，共84页。第47页，共84页。第48页，共84页。nCOPD合并糖尿病患者既存在弥散功能障碍，也存在肺通气功能下降n对COPD合并糖尿病患者进行血糖控制可能有助于肺功能的改善n糖尿病患者出现肺功能损害的原因尚未完全阐明，可能与糖尿病的慢性微血管病变有关。其机制可能与高血糖所致肺血管内皮细胞结构改变，造成肺微血管通透性增加。第49页，共84页。n试验数据证实，肺部是糖尿病的靶向器官。n迄今为止，已发现糖尿病对肺部造成的最大损伤是肺容量减少和肺弹性下降。n糖尿病患者的支气管基底膜显著增厚。n糖尿病患

16、者肺部的毛细管系统呈弥漫性增厚。Peter Dalquen.Respiration 1999;66:12第50页，共84页。n糖尿病常见感染性并发症n糖尿病足n呼吸系统感染n泌尿系统感染n胆囊炎胆石症n皮肤及软组织感染n牙周病n恶性外耳炎第51页，共84页。第52页，共84页。n糖尿病患者并发呼吸系统感染防治每年对糖尿病患者进行 12 次胸部 X线检查，有助于早期防治呼吸系统感染老年糖尿病人合并肺炎易发生中毒性休克。预防为主，出现疑似症状者应立即拍胸片、做痰涂片和培养，进行抗菌治疗。第53页，共84页。第54页，共84页。患者住院天数（均数标准差）COPD8.53 1.9COPD糖尿病10.7

17、6 2.7COPD胰岛素依赖性糖尿病15.63 3.62COPD非胰岛素依赖性糖尿病7.69 2.6*P0.001合并糖尿病的合并糖尿病的COPD患者住院期更长患者住院期更长第55页，共84页。细菌COPD糖尿病COPD糖尿病COPD胰岛素依赖性糖尿病COPD非胰岛素依赖性糖尿病革兰氏阳性菌147(29.4%)21(23.6%)4(10.3%)17(31.4%)革兰氏阴性菌139*(27.3%)27(30.68%)18*(51.6%)9(16.6%)无细菌感染223(43.3%)40(45.4%)12(38.1%)28(51.8%)*P0.001合并糖尿病的合并糖尿病的COPD患者革兰氏阴性杆

18、菌感染的发生率更高患者革兰氏阴性杆菌感染的发生率更高第56页，共84页。n研究组肺部真菌感染发生率显著高于对照组(P 0.05)，并且通过2 组比较，研究组出现呼吸衰竭等并发症多，医疗费用高，住院天数更长，死亡率更高。糖尿病患病时间久的、并发症多的、血糖控制不佳的更加易于并发细菌及真菌感染；第57页，共84页。第58页，共84页。1.细菌和病毒感染是COPD急性加重（AECOPD)的重要原因2.COPD稳定期时，病原体在下呼吸道的定植和慢性感染可放大慢性炎症並使其持续第59页，共84页。诱因细菌影响COPD气道炎症气道炎症加重支气管收缩，水肿，粘液 全身 炎症病毒污染物 呼气气流 受限动态过度

19、充气急性加重症状心血管 合并症第60页，共84页。80%感染20%非感染细菌病原体 40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌 5-10%环境因素服药的依从性差心律失常心衰第61页，共84页。细菌细菌第62页，共84页。nRANTES:T细胞表达和分泌的活化因子病毒病毒嗜酸细胞募集嗜酸细胞募集第63页，共84页。巨噬细胞巨噬细胞TNF-IL-8LTB4细菌细菌 病毒病毒 污染污染上皮细胞上皮细胞中性白细胞中性白细胞气道炎症反应进气道炎症反应进一步放大一步放大第64页，共84页。Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-1138第65页，共84页。慢性

20、细菌定植慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)气道上皮受损纤毛运动减退黏液分泌增多宿主防御机制受损:l呼吸道病毒l新的细菌菌株l环境刺激急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)肺功能进行性下降生活质量进行性恶化吸烟/刺激物慢性循环急性循环第66页，共84页。第67页，共84页。阿奇霉素，250 mg orally,or an identical-appearing placebo,once daily第68页，共84页。第69页，共84页。nAmong selected subjects with COPD,azithromycin taken daily for 1 year,when

21、added to usual treatment,decreased the frequency of exacerbations and improved quality of life but caused hearing decrements in a small percentage of subjects.nAlthough this intervention could change microbial resistance patterns,the effect of this change is not known.第70页，共84页。nCOPD及其合并症nCOPD与糖尿病的相

22、互关系nCOPD合并糖尿病的处理和药学监护第71页，共84页。COPD患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，可能对预后有影响一、COPD合并糖尿病的治疗：n应该按常规指南进行。然而，不主张强调控制体重指数低于21 kg/m2。二、糖尿病合并COPD的治疗：COPD 的治疗也无需改变GOLD2011第72页，共84页。COPD患者容易有重症感染（尤其是呼吸道感染）一、COPD患者中感染的治疗：n按感染的常规治疗，除了需要考虑大环内酯类抗生素可增加茶碱血浓度外。n反复应用抗生素治疗可增加耐药菌株的风险，进一步增加更严重感染风险二、感染患者合并COPD的治疗：COPD的治疗不需要改变如果反复发生肺炎患

23、者担心吸入糖皮质激素相关时，则建议暂停吸入糖皮质激素，以便观察是否有关。GOLD 2011第73页，共84页。nAECOPD合并糖尿病的血糖控制n肺功能及血气分析监测n药物治疗第74页，共84页。第75页，共84页。n方法：n治疗组停用口服降糖药物，全部改用精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林7030)皮下注射，一天两次。n监测空腹和三餐后2 h末梢血糖，根据血糖调整胰岛素用量，血糖控制目标值为空腹血糖7 mmolL，餐后2 h血糖9 mmolL。n对照组仍继续服用入院前的降糖药物，监测空腹和三餐后2 h末梢血糖，血糖控制在全天空腹和餐后2 h血糖均 127mmHg，PO2 50 mmHg。

24、考虑肺性脑病，故转来我院。第79页，共84页。n发现血压升高10余年，最高达18080 mmHg，平素服用“苯磺酸氨氯地平片5 mg qd”控制血压，血压控制尚可，有糖尿病病史5年，服用“阿卡波糖片0.5 qd”控制血糖，血糖控制水平不详。n入院查体：神志昏迷，体温37.9，呼吸30次/分。n辅查：生化示：肌酐值135mol/L，血常规示：白细胞1394109L，中性粒细胞百分比88.8%。n人院诊断：(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期；(2)型呼吸衰竭；(3)肺性脑病。第80页，共84页。第81页，共84页。n认知评估n用药重整n治疗评价n用药监测n出院教育第82页，共84页。nCOPD合并糖尿病或高糖血症常见，对死亡率和住院率有独立的影响n应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD 时需要改变各种合并症的治疗方案n药学监护应加强患者教育和对血糖的监测与控制的重视，有效控制血糖，可减少相关并发症，有利于COPD的总体疗效和患者生活质量第83页，共84页。第84页，共84页。