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1、急性左心衰竭急性左心衰竭辽医附属一院心内科辽医附属一院心内科 高航高航2010年医师培训年医师培训高高 航航第1页，共43页。病例病例1 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 男，男，75岁，岁，“发现呼吸困难发现呼吸困难2小时小时”入院。入院。晨起时家人发现其呼吸费力送至某区医院，晨起时家人发现其呼吸费力送至某区医院，疑诊疑诊“左心衰左心衰”转入我院。既往脑梗塞史，转入我院。既往脑梗塞史，遗留饮水呛咳。遗留饮水呛咳。生命征平稳，倦怠，平卧位，呼吸深而长，生命征平稳，倦怠，平卧位，呼吸深而长，口唇干燥，肺无啰音，心脏无杂音。口唇干燥，肺无啰音，心脏无杂音。血糖：血糖：34mmol/L，尿酮体，尿酮

2、体+，离子、肾，离子、肾功正常。功正常。2010年医师培训年医师培训高高 航航第2页，共43页。病例病例2 喉癌喉癌 女，女，55岁，呼吸困难岁，呼吸困难2个月，加重个月，加重3天。近天。近2月逐渐出现与活动无关。近月逐渐出现与活动无关。近3天明显呼吸费天明显呼吸费力，端坐位，多汗。无咳痰。由基层以急力，端坐位，多汗。无咳痰。由基层以急性左心衰转我院。性左心衰转我院。端坐位，吸气费力并延长，可见端坐位，吸气费力并延长，可见“三凹三凹征征”，可闻喉鸣。声音嘶哑。，可闻喉鸣。声音嘶哑。2010年医师培训年医师培训高高 航航第3页，共43页。空气（氧）空气（氧）肺肺心心血血呼吸生理呼吸生理呼呼吸吸中

3、中枢枢组组织织细细胞胞2010年医师培训年医师培训高高 航航第4页，共43页。呼吸困难病因分类呼吸困难病因分类肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难血液性呼吸困难2010年医师培训年医师培训高高 航航第5页，共43页。1.1.吸气困难吸气困难(三凹征三凹征)：大气道阻塞：大气道阻塞2.2.呼气困难呼气困难(呼气延长及哮鸣音呼气延长及哮鸣音)：COPDCOPD哮喘哮喘3.3.混合性呼吸困难混合性呼吸困难(快快、浅、浅)：有效呼吸面积减少：有效呼吸面积减少 胸肺疾病胸肺疾病,腹内容增加腹内容增加,呼吸肌

4、麻痹呼吸肌麻痹,心衰心衰4.4.呼吸肌运动障碍呼吸肌运动障碍：神经：神经/肌肉疾病肌肉疾病(肋间肌肋间肌/膈肌膈肌)5.5.呼吸深而快呼吸深而快：需氧增多：需氧增多(运动运动/贫血贫血/发热发热)6.6.酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸(深、长深、长)：糖尿病，尿毒症：糖尿病，尿毒症7.7.呼吸幅度呼吸幅度/节律不整节律不整：中枢性疾病：中枢性疾病8.8.癔症性呼吸癔症性呼吸(浅、快浅、快)与叹息样呼吸与叹息样呼吸呼吸困难特点分析呼吸困难特点分析2010年医师培训年医师培训高高 航航第6页，共43页。胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙三凹征三凹征2010年医师培训年医师培训高高 航航第7页，

5、共43页。病例病例3 女，女，72岁，胸骨后闷痛反复发作岁，胸骨后闷痛反复发作10年，呼年，呼吸困难吸困难6小时。期间患非小时。期间患非ST段抬高型心梗段抬高型心梗4次。次。10天前介入治疗后胸痛无复发，天前介入治疗后胸痛无复发，1天前天前出院。劳累激动不能入睡为诱因出院。劳累激动不能入睡为诱因-，逐渐，逐渐加重，高枕卧位，紧张，泌汗，咳嗽无痰。加重，高枕卧位，紧张，泌汗，咳嗽无痰。BP:140/96mmHg，HR:120bpm,末梢温，末梢温，呼吸急促，双肺少许湿啰音，少许干鸣，呼吸急促，双肺少许湿啰音，少许干鸣，心尖部心尖部2/6级级SM。2010年医师培训年医师培训高高 航航第8页，共4

6、3页。冠心病冠心病 陈旧心肌梗死陈旧心肌梗死 急性左心衰急性左心衰 吸氧吸氧,速尿速尿+喘定静注喘定静注,硝酸甘油泵入硝酸甘油泵入 不除外急性再梗未用西地兰不除外急性再梗未用西地兰,急查急查CTnT ECG无典型无典型 AMI改变，家属拒绝冠脉造影改变，家属拒绝冠脉造影15min后后 呼吸困难进行性加重呼吸困难进行性加重,大汗大汗,频繁咳嗽频繁咳嗽,白色白色泡沫样痰。泡沫样痰。BP130/90mmHg,SaO295%,HR130bpm,双肺较多中小水泡音。双肺较多中小水泡音。2010年医师培训年医师培训高高 航航第9页，共43页。面罩吸氧面罩吸氧(5L/min酒精湿化酒精湿化)、吗啡、吗啡3m

7、g静注静注 再次速尿静注、加快硝酸甘油泵速。再次速尿静注、加快硝酸甘油泵速。15min+10min后后 有尿意，呼吸困难仍未缓解，痰量增多，无有尿意，呼吸困难仍未缓解，痰量增多，无力维持坐位，力维持坐位，BP128/90mmHg,HR140bpm,SaO290%,双肺满布大中水泡音，较多干鸣双肺满布大中水泡音，较多干鸣音，末梢湿冷。音，末梢湿冷。ECG无无ST-T的改变与演变。的改变与演变。2010年医师培训年医师培训高高 航航第10页，共43页。面罩吸氧面罩吸氧10L/min,再次吗啡再次吗啡3mg静注静注 西地兰西地兰+喘定静注，换硝普钠泵入依血压调。喘定静注，换硝普钠泵入依血压调。地塞米

8、松静注，吸痰地塞米松静注，吸痰15min+10min+10min后后 尿床一次，呼吸困难仍未缓解，频繁吐白尿床一次，呼吸困难仍未缓解，频繁吐白泡沫，无力维持坐位，泡沫，无力维持坐位，BP120/80mmHg,HR140bpm,SaO280%,意识模糊，双肺满意识模糊，双肺满布大中水泡音，较多干鸣音，末梢湿冷。布大中水泡音，较多干鸣音，末梢湿冷。2010年医师培训年医师培训高高 航航第11页，共43页。无创通气无创通气 持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP)15min+10min+10min+20min后后 呼吸困难逐渐缓解，呼吸困难逐渐缓解，BP1

9、20/80mmHg,HR110bpm,SaO292%,意识转清入睡，双意识转清入睡，双肺仍较多中小水泡音，末梢温。肺仍较多中小水泡音，末梢温。2010年医师培训年医师培训高高 航航第12页，共43页。急性左心衰竭急性左心衰竭急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义急性左心衰竭的病因急性左心衰竭的病因急性左心衰竭的诊断与评估急性左心衰竭的诊断与评估急性左心衰竭的治疗急性左心衰竭的治疗2010年医师培训年医师培训高高 航航第13页，共43页。一一 急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义 急性发病急性发病或症状体征的改变或症状体征的改变急需治疗急需治疗的心的心力衰竭力衰竭 可以是新发的心衰或原有慢性心衰恶

10、化可以是新发的心衰或原有慢性心衰恶化 急性左心功能失代偿通常以肺淤血为特点，急性左心功能失代偿通常以肺淤血为特点，伴或不伴心输出量减少和组织灌注不足的伴或不伴心输出量减少和组织灌注不足的临床症状临床症状2010年医师培训年医师培训高高 航航第14页，共43页。我国急性左心衰竭的常见病因我国急性左心衰竭的常见病因1 慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2 ACS(特别是特别是AMI及其机械并发症及其机械并发症)3 急性重症心肌炎急性重症心肌炎/围生期心肌病围生期心肌病4 心脏瓣膜病心脏瓣膜病(狭窄狭窄/返流返流/心内膜炎心内膜炎)5 高血压急症高血压急症6 严重心律失常（多为快速性）严重心律失常（多

11、为快速性）7 容量超负荷（输液、急性无尿性肾衰）容量超负荷（输液、急性无尿性肾衰）8 高动力循环（甲亢高动力循环（甲亢/贫血）贫血）9 中毒中毒2010年医师培训年医师培训高高 航航第15页，共43页。三三 急性左心衰竭的诊断与评估急性左心衰竭的诊断与评估（一）临床表现（一）临床表现1.急性肺水肿：急性肺水肿：突发严重呼吸困难（突发严重呼吸困难（30-40）、）、强迫坐位、强迫坐位、频繁咳嗽、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰咳粉红色泡沬样痰2.交感神经兴奋：交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁面色苍白、大汗、烦躁3.重者脑缺氧神志模糊重者脑缺氧神志模糊4.血压先升后降直至休克血压先升后降直至休克5.查

12、体：肺部查体：肺部满布湿罗音与哮鸣音满布湿罗音与哮鸣音，S1弱而快弱而快，P2亢进，心尖部奔马律亢进，心尖部奔马律。2010年医师培训年医师培训高高 航航第16页，共43页。（二）辅助检查（二）辅助检查诊断心衰的特异性的客观指标诊断心衰的特异性的客观指标脑钠肽脑钠肽BNP机制：室壁张力增加和容量负荷过重时心室释放机制：室壁张力增加和容量负荷过重时心室释放.意义：意义：呼吸困难急诊病人作为排除或确立心力衰竭诊断的指标呼吸困难急诊病人作为排除或确立心力衰竭诊断的指标.NT-proBNPNT-proBNP400pg/ml400pg/ml和和BNPBNP100pg/ml100pg/ml可排除左心衰可排

13、除左心衰NT-proBNPNT-proBNP1000pg/ml1000pg/ml和和BNPBNP400pg/ml400pg/ml可确诊左心衰可确诊左心衰在在“闪电肺水肿闪电肺水肿”病人，入院时病人，入院时BNPBNP可能可能于于正常水平正常水平.BNPBNP对于排除心衰有着很高的阴性预测价值。如果心衰的诊断已对于排除心衰有着很高的阴性预测价值。如果心衰的诊断已经明确，升高的血浆经明确，升高的血浆BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP可以预测预后可以预测预后.2010年医师培训年医师培训高高 航航第17页，共43页。其它有益的检查与监测其它有益的检查与监测 实验室检查实验室检查:心

14、脏超声心脏超声 胸片胸片 无创监测：无创监测：T,P,R,BP,SaO2,尿量尿量,ECG ACS冠状动脉造影冠状动脉造影（中心静脉通路与肺动脉导管）（中心静脉通路与肺动脉导管）2010年医师培训年医师培训高高 航航第18页，共43页。实验室检查实验室检查血细胞计数血细胞计数：必须：必须血小板计数血小板计数：必须：必须尿素尿素/肌酐和钠钾肌酐和钠钾：必须：必须血糖血糖：必须：必须CK-MB/肌钙蛋白肌钙蛋白I/肌钙蛋白肌钙蛋白T：必须：必须INR：如果患者在行抗凝治疗或严重的心衰，必须：如果患者在行抗凝治疗或严重的心衰，必须D-二聚体：必要时二聚体：必要时动脉血气分析动脉血气分析:严重心衰或糖

15、尿病患者严重心衰或糖尿病患者转氨酶转氨酶/白蛋白白蛋白:可考虑可考虑尿液分析尿液分析:可考虑可考虑血浆血浆BNP或或N末端末端BNP:诊断不清时诊断不清时2010年医师培训年医师培训高高 航航第19页，共43页。基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X X线检查改变血气分析异常（氧饱和度线检查改变血气分析异常（氧饱和度90%90%）超声）超声心动图心动图BNP/NT-proBNP进一步治疗进一步治疗初始治疗初始治疗明确诊断，并作出心明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程衰分级、评估严重程度、确定病因度、确定病因图图1 1 急性左心衰竭的诊断流程急

16、性左心衰竭的诊断流程初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病正常正常异常异常无无 有有 2010年医师培训年医师培训高高 航航第20页，共43页。（三）急性心力衰竭分级（三）急性心力衰竭分级1 AMI患者患者Killp分级分级 I级：无心衰。级：无心衰。II级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻，可闻及奔马律，及奔马律，X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血 III级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下下1/2）IV级：心源性休克、低血压（收缩压级：

17、心源性休克、低血压（收缩压90 mm Hg）、紫绀、）、紫绀、出汗、少尿出汗、少尿2010年医师培训年医师培训高高 航航第21页，共43页。分级PCWP（mm Hg）CI（mls-1m-2）组织灌注状态级1836.7无肺淤血，无灌注不良级1836.7有肺淤血，无灌注不良级1836.7无肺淤血，有灌注不良级1836.7有肺淤血，有灌注不良注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，其法定单位mls-1m-2与旧制单位Lmin-1m-2的换算因数为16.672 Forrester法分级法分级2010年医师培训年医师培训高高 航航第22页，共43页。3 临床表现分级临床表现分级分级依据：外周循

18、环（灌注）状况、肺部听诊分级依据：外周循环（灌注）状况、肺部听诊 Class I:温暖、干（温暖、干（warm and dry）无啰音）无啰音 Class II:温暖、湿（温暖、湿（warm and wet）有啰音）有啰音 Class III:冷、干（冷、干（cold and dry）无）无/有啰音有啰音 Class IV:冷、湿（冷、湿（cold and wet）有啰音）有啰音2010年医师培训年医师培训高高 航航第23页，共43页。支气管哮喘支气管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘发病年龄发病年龄 青少年青少年病史病史 有家族史或过敏史，有家族史或过敏史，哮喘史，无心脏病史哮喘史，无心脏病史发作期

19、间发作期间 任何时间，任何时间，多于深秋或冬春季节多于深秋或冬春季节咳痰咳痰 咳白粘痰后缓解咳白粘痰后缓解 肺部体征肺部体征 双肺弥漫干啰音双肺弥漫干啰音心脏体征心脏体征：正常：正常X线表现线表现：双肺清晰或肺气肿表现：双肺清晰或肺气肿表现药物疗效药物疗效：支气管解痉药：支气管解痉药多于多于40岁以后岁以后无过敏史，无过敏史，有基础心脏病史有基础心脏病史常于夜间发作呼吸困难常于夜间发作呼吸困难白色白色/粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰双肺底较多湿啰音双肺底较多湿啰音左心大、奔马律、杂音左心大、奔马律、杂音肺淤血，左心大肺淤血，左心大吗啡、速尿、氨茶碱、吗啡、速尿、氨茶碱、2010年医师培训年医师培

20、训高高 航航第24页，共43页。四四 急性左心衰竭的治疗急性左心衰竭的治疗1.体位：体位：坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂 2.吸氧吸氧：高流量，高流量，50%酒精抗泡沫、酒精抗泡沫、面罩面罩 无创通气、气管插管无创通气、气管插管3.吗啡吗啡：2-5mg静脉缓注静脉缓注 4.快速利尿快速利尿：呋塞米呋塞米20-40mg于于2分钟内静推分钟内静推5.血管扩张剂血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 6.正性肌力药正性肌力药7.去病因和诱因去病因和诱因8.氨茶硷氨茶硷 9.其他辅助治疗其他辅助治疗10.轮流结扎四肢与放血轮流结扎四肢与放血 2010年医师培训年医师培训高高 航

21、航第25页，共43页。急性心衰的初始治疗流程（急性心衰的初始治疗流程（2008ESC）急诊改善症状治疗急诊改善症状治疗患者伴随痛苦或疼痛患者伴随痛苦或疼痛肺淤血肺淤血动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%正常心率和心律正常心率和心律镇痛镇痛利尿或扩血管治疗利尿或扩血管治疗机械通气机械通气起搏起搏/抗心律失常抗心律失常/电复律电复律是是是是是是否否2010年医师培训年医师培训高高 航航第26页，共43页。1 吸氧（无创通气）吸氧（无创通气）方式：双鼻导管、方式：双鼻导管、面罩面罩、呼吸机、呼吸机 氧流量：高浓度、大流量（氧流量：高浓度、大流量（6-8L/min）目标：目标：动脉血氧饱和度动脉血氧饱和

22、度95%（COPD90%）酒精消泡：酒精消泡：50-70%酒精加入湿化瓶酒精加入湿化瓶 禁忌：禁忌：不能合作不能合作/需要气管插管需要气管插管/重度阻塞性气道疾病重度阻塞性气道疾病2010年医师培训年医师培训高高 航航第27页，共43页。正压通气机制正压通气机制迅速增加了胸腔内压力，减少了静脉回流迅速增加了胸腔内压力，减少了静脉回流胸腔内压增加，降低了收缩期左室跨瓣压，使左室的后负荷降低，胸腔内压增加，降低了收缩期左室跨瓣压，使左室的后负荷降低，呼气末正压（呼气末正压（PEEP)，可扩张萎陷的肺泡，可扩张萎陷的肺泡，肺泡内正压还使肺泡毛细血管周围压升高，水分由肺泡区向间质区移肺泡内正压还使肺泡

23、毛细血管周围压升高，水分由肺泡区向间质区移动，促进肺泡液和间质液回流入血管腔，阻止了肺水肿的形成和进一动，促进肺泡液和间质液回流入血管腔，阻止了肺水肿的形成和进一步加重。步加重。增加了气道直径，降低了气道阻力，减少了呼吸肌做功，缓解增加了气道直径，降低了气道阻力，减少了呼吸肌做功，缓解了呼吸肌的疲劳，降低了氧耗量。了呼吸肌的疲劳，降低了氧耗量。治疗后肺毛细血管可以明显下降，但肺水肿仍然存在，因肺间治疗后肺毛细血管可以明显下降，但肺水肿仍然存在，因肺间质和肺泡水肿液的清除速度较慢，需要一定的时间质和肺泡水肿液的清除速度较慢，需要一定的时间2010年医师培训年医师培训高高 航航第28页，共43页。

24、2 吗啡吗啡（a类，类，C级）级）作用机制：扩张小血管、镇静作用机制：扩张小血管、镇静 使用方法：使用方法：2.55.0 mg静脉缓注静脉缓注(皮下皮下/肌注肌注)间隔间隔15分钟可重复，共两到三次。分钟可重复，共两到三次。禁忌：低血压、休克、意识障碍、禁忌：低血压、休克、意识障碍、COPD 老年患者慎用或减量老年患者慎用或减量 不良反应不良反应：呼吸抑制：呼吸抑制 2010年医师培训年医师培训高高 航航第29页，共43页。3 呋塞米呋塞米（类，类，B级）级）作用机制：强效排钠排钾、扩张静脉作用机制：强效排钠排钾、扩张静脉 使用方法：初始剂量：静脉注射使用方法：初始剂量：静脉注射20-40mg

25、 可重复或静滴（可重复或静滴（540 mg/h）80mg/6h,200mg/24h 可与其他类利尿剂合用可与其他类利尿剂合用 副作用：副作用：电解质紊乱电解质紊乱/低血容量和脱水低血容量和脱水/神经内分泌激活神经内分泌激活2010年医师培训年医师培训高高 航航第30页，共43页。体液潴留 利尿剂剂量（mg）注意事项 中度 呋塞米 布美他尼托塞米 2040，0.51，1020根据情况静脉或口服；根据临床反应调整剂量；监测K、Na、Scr及血压。重度呋塞米呋塞米静滴 布美他尼托塞米 40100，540mg/h14，20100，静脉用较大剂量静推好口服或静脉口服 袢利尿剂抵抗加噻嗪类美托拉宗螺内酯5

26、0100，2.510，2550合用较单用高剂量袢利尿剂好CCr30ml/min时更有效肾功正常及血钾正常或低时的最佳选择合并碱中毒及利尿剂抵抗醋唑磺胺 加多巴胺扩张血管 多巴酚丁胺强心 0.5静脉用合并肾功能衰竭时考虑超滤或透析2010年医师培训年医师培训高高 航航第31页，共43页。4 血管扩张剂血管扩张剂作用机制作用机制 硝酸酯类硝酸酯类(类类B级级)：急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征 硝普钠硝普钠(类类C级级)：严重心衰、高血压、心源：严重心衰、高血压、心源性休克患者性休克患者 重组人脑钠肽（重组人脑钠肽（rhBNP）(a类类B级级)：扩管，：扩管，利尿，抑制利尿，抑制RAAS和交

27、感活性。和交感活性。乌拉地尔乌拉地尔（a类类C级）级）：扩管，不增加心率扩管，不增加心率 2010年医师培训年医师培训高高 航航第32页，共43页。药 物剂 量硝酸甘油开始510g/min，增到200g/min硝酸异山梨酯开始1mg/h，增加到5-10mg/h硝普钠开始10g/min，增加到50-250g/min 脑钠肽（新活素）静推1.5g/kg+静点0.00750.015g/kg/min乌拉地尔 静滴100400 g/min，静脉注射12.525.0 mg 药物50mg+盐水50ml：6ml/h=100g/min药物25mg+盐水250ml:20gtt/min=100g/min2010年医

28、师培训年医师培训高高 航航第33页，共43页。5 正性肌力药物正性肌力药物 作用机制作用机制 适用于低心排血量综合征适用于低心排血量综合征 血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效受或反应不佳的患者尤其有效 2010年医师培训年医师培训高高 航航第34页，共43页。药物静脉推注静脉速度洋地黄（西地兰）0.20.4 mg，24 h后半量，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量多巴酚丁胺100250 g/min静脉滴注 2-20g/kg/min多巴胺250500 g/min静脉滴注 5g/kg/min:血管收缩米力农25-50g/kg(1

29、0-20分钟以上)0.25-0.50g/kg/min左西孟旦12-24g/kg 10分钟以上0.1g/kg/min 可在0.05-0.2g/kg/min范围内调整2010年医师培训年医师培训高高 航航第35页，共43页。6 氨茶碱氨茶碱 适应症：适应症：哮鸣音明显者哮鸣音明显者 与支气管哮喘无法鉴别者与支气管哮喘无法鉴别者 使用方法：使用方法：氨茶碱氨茶碱 0.125-0.25g+葡萄糖葡萄糖慢慢推推 0.25 0.50 gkg-1h-1静脉滴注静脉滴注 二羟丙茶碱二羟丙茶碱 0.250.50 g静推，静推，2550 g/h静滴静滴2010年医师培训年医师培训高高 航航第36页，共43页。7

30、其他辅助装置其他辅助装置 IABP(类类)适应证：（适应证：（1）急性冠脉综合征伴心源性休克）急性冠脉综合征伴心源性休克 （2）急性心肌梗死伴机械并发症）急性心肌梗死伴机械并发症 （3）心肌缺血伴顽固性肺水肿）心肌缺血伴顽固性肺水肿禁忌证：（禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病）存在严重的外周血管疾病 （2）主动脉瘤）主动脉瘤 （3）主动脉瓣关闭不全）主动脉瓣关闭不全 （4）活动性出血或其他抗凝禁忌证）活动性出血或其他抗凝禁忌证 （5）严重血小板缺乏）严重血小板缺乏2010年医师培训年医师培训高高 航航第37页，共43页。血液净化治疗（血液净化治疗（a类，类，B级）级）适应证：适应证：（1）高

31、容量负荷利尿剂抵抗）高容量负荷利尿剂抵抗 （2）低钠血症（）低钠血症（110 mmol/L）伴临床症状）伴临床症状 （3）血肌酐）血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的或符合急性血液透析指征的其他情况其他情况2010年医师培训年医师培训高高 航航第38页，共43页。心室机械辅助装置（心室机械辅助装置（a类，类，B级）级）体外模式人工肺氧合器（体外模式人工肺氧合器（ECMO）心室辅助泵（可置入式电动左心辅助泵、心室辅助泵（可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）全人工心脏）2010年医师培训年医师培训高高 航航第39页，共43页。急性心衰处理要点急性心衰处理要点确诊后即应采用规范的处理流程。

32、先进行初确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。始治疗，继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。张药和缩血管药。2010年医师培训年医师培训高高 航航第4

33、0页，共43页。急性心衰处理要点急性心衰处理要点病情严重或有血压持续降低（病情严重或有血压持续降低（90 mm Hg）甚至心原）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%，提示，提示治疗有效，预后较好。治疗有效，预后较好。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。2010年医师培训年医师培训高高 航航第41页，共43页。呵护生命呵护生命 奉献自我奉献自我2010年医师培训年医师培训高高 航航第42页，共43页。演讲完毕，谢谢观看！第43页，共43页。