一氧化氮吸入在新生儿中应用PPT课件(PPT 26页).pptx

1、北京军区总医院附属八一儿童医院北京军区总医院附属八一儿童医院李秋平李秋平2022-7-302022-7-301 1第1页，共26页。一氧化氮的历史由来一氧化氮的历史由来 Robert Furchgott,Louis Ignarro,Ferid Robert Furchgott,Louis Ignarro,Ferid Murad jointly 1998Murad jointly 1998年获诺贝尔奖年获诺贝尔奖 1987 1987年美国科学家发现血管年美国科学家发现血管内皮细胞能产生一氧化氮内皮细胞能产生一氧化氮（NONO），具有舒张血管的作用，），具有舒张血管的作用，并证明其即为内皮细胞舒张

2、因并证明其即为内皮细胞舒张因子（子（EDRFEDRF），从而开创了血管），从而开创了血管舒缩反应生物学研究新领域舒缩反应生物学研究新领域 。2022-7-302022-7-302 2第2页，共26页。通过激活鸟苷酸环化酶为环磷酸鸟苷通过激活鸟苷酸环化酶为环磷酸鸟苷(cGMP)(cGMP)扩张肺血管扩张肺血管改善通气血流比值改善通气血流比值入血后迅速与氧合入血后迅速与氧合HbHb结合形成高铁结合形成高铁HbHb，无全身反应，无全身反应2022-7-302022-7-303 3第3页，共26页。新生儿持续肺动脉高压（新生儿持续肺动脉高压（PPHNPPHN）急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(AR

3、DS)ARDS)先心病合并肺动脉高压（先心病合并肺动脉高压（CHD+PHCHD+PH）支气管肺发育不良（支气管肺发育不良（BPDBPD）高原肺水肿（高原肺水肿（HAPEHAPE）慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPODCOPOD）海水型呼吸窘迫综合症（海水型呼吸窘迫综合症（SW-RDS)SW-RDS)目前目前FDAFDA唯一批准的应用指征是合并唯一批准的应用指征是合并PPHNPPHN的足月儿的足月儿低氧性呼吸衰竭。低氧性呼吸衰竭。2022-7-302022-7-304 4第4页，共26页。p有出血倾向者，尤其是已有血小板减少或颅内出血者，有出血倾向者，尤其是已有血小板减少或颅内出血者，应

4、用应谨慎。应用应谨慎。p对已存在高铁血红蛋白血症或高铁血红蛋白血症遗传敏对已存在高铁血红蛋白血症或高铁血红蛋白血症遗传敏感性人群，应禁忌应用感性人群，应禁忌应用NONO吸入治疗。吸入治疗。2022-7-302022-7-305 5第5页，共26页。气源气源 气源为气源为氮中一氧化氮（氮中一氧化氮（NO/NNO/N2 2），浓度约为，浓度约为800ppm800ppm，也可采用浓度为也可采用浓度为(400(400900)ppm900)ppm浓度的气源。浓度的气源。气体流量控制仪气体流量控制仪 BG-95 BG-95一氧化氮气体流量控制仪一氧化氮气体流量控制仪 制造商：佛山分析仪有限公司制造商：佛山

5、分析仪有限公司 2022-7-302022-7-306 6第6页，共26页。BG-95 BG-95一氧化氮流量控制仪一氧化氮流量控制仪是佛山分析仪有限公司经长期是佛山分析仪有限公司经长期研发和临床的产品。该设备获研发和临床的产品。该设备获得国家食品药品监督管理局三得国家食品药品监督管理局三类注册证。类注册证。产品注册号：产品注册号：国食药监械国食药监械(准准)字字20122012第第32107693210769号号2022-7-302022-7-307 7第7页，共26页。2022-7-302022-7-308 8第8页，共26页。胎龄胎龄34w34w以上，生后以上，生后14d14d以内的新生

6、儿如果以内的新生儿如果FiO2 100%FiO2 100%时时PaO2PaO2100mmHg100mmHg和和/或氧合指数（或氧合指数（OIOI）2525时建议考时建议考虑使用虑使用iNOiNO治疗。治疗。（证据等级（证据等级1A1A）建议病程早期使用建议病程早期使用iNO iNO，这可能有助于减少机械通气时间、，这可能有助于减少机械通气时间、降低氧需求以及缩短降低氧需求以及缩短NICUNICU住院时间。住院时间。（证据等级（证据等级1A1A）先天性膈疝患儿不应常规使用先天性膈疝患儿不应常规使用iNOiNO。（证据等级（证据等级1A1A）2022-7-302022-7-309 9第9页，共26

7、页。建议建议iNOiNO起始剂量为起始剂量为20ppm20ppm。（1A1A）在给予在给予iNOiNO后后30603060分钟通过分钟通过PaOPaO2 2或或OIOI是否改善判断其治疗是否改善判断其治疗效果，如无明显改善则应停止效果，如无明显改善则应停止iNOiNO治疗。治疗。（1A1A）对于有肺实质疾病的新生儿，建议在使用对于有肺实质疾病的新生儿，建议在使用iNOiNO前应确认肺前应确认肺泡复张良好。泡复张良好。（1A1A）iNOiNO治疗有效时应尽量维持最低有效浓度。治疗有效时应尽量维持最低有效浓度。（1A1A）在临床症状明显改善之前不应停止在临床症状明显改善之前不应停止iNOiNO；在

8、拟撤离；在拟撤离iNOiNO前应逐前应逐步将其浓度调至步将其浓度调至1ppm1ppm并提高并提高FiOFiO2 2。（1A1A）2022-7-302022-7-301010第10页，共26页。导管依赖的先心、充血性心衰以及致死性先天性畸形的的新生儿导管依赖的先心、充血性心衰以及致死性先天性畸形的的新生儿不宜常规使用不宜常规使用iNOiNO。（2C2C）常规常规iNOiNO在治疗足月或近足月儿先心病术后低氧血症方面的证在治疗足月或近足月儿先心病术后低氧血症方面的证据不足。据不足。（2C2C）为了确保治疗过程中提供持续而安全的气流。推荐使用经为了确保治疗过程中提供持续而安全的气流。推荐使用经FDA

9、FDA批批准的准的iNOiNO生成设备。生成设备。（1C1C）常频通气时，常频通气时，iNOiNO输出端应与加湿器干燥端相连接。输出端应与加湿器干燥端相连接。（2C2C）在常频通气时，监测探头应连接呼吸机的送气端，位于在常频通气时，监测探头应连接呼吸机的送气端，位于INOINO的输出的输出端的下游，与患儿端的距离应不大于端的下游，与患儿端的距离应不大于15cm15cm。（2C2C）2022-7-302022-7-301111第11页，共26页。应该在应该在iNOiNO输出回路的下游监测输出回路的下游监测FiOFiO2 2。（2C2C）在在iNOiNO治疗过程中应持续监测患儿治疗过程中应持续监测

10、患儿/呼吸机系呼吸机系统的参数变化，并及时作出调整以维持（患儿）统的参数变化，并及时作出调整以维持（患儿）所需要的设置。所需要的设置。（2C2C）建议使用最低有效剂量的建议使用最低有效剂量的iNOiNO和和O2O2，以免使患，以免使患儿过度暴露于儿过度暴露于NONO、NONO2 2和高铁血红蛋白血症。和高铁血红蛋白血症。（2C2C）在使用前应适当清理在使用前应适当清理INOINO生成系统，以尽量减少生成系统，以尽量减少因忽视引起的因忽视引起的NONO2 2暴露。暴露。（2C2C）2022-7-302022-7-301212第12页，共26页。第13页，共26页。建议将生成系统中建议将生成系统中

11、NONO2 2的报警值设在的报警值设在2ppm2ppm以防以防止肺中毒。止肺中毒。（2C2C）建议开始建议开始iNOiNO治疗后治疗后8 8小时和小时和2424小时左右分别小时左右分别监测高铁血红蛋白，此后应每天监测一次。监测高铁血红蛋白，此后应每天监测一次。（2C2C）高铁血红蛋白升高超过高铁血红蛋白升高超过5%5%时应暂停时应暂停INOINO治疗。治疗。（2C2C）应持续监测脉搏血氧饱和度及血流动力学以评价应持续监测脉搏血氧饱和度及血流动力学以评价iNOiNO治疗的效果。治疗的效果。（2C2C）在在iNOiNO治疗过程中不必清除呼出气及其他无用治疗过程中不必清除呼出气及其他无用气体。气体。

12、（2C2C）2022-7-302022-7-301414第14页，共26页。使用流程使用流程2022-7-302022-7-301515第15页，共26页。iNOiNO作为危重早产儿的抢救治疗似乎无效。作为危重早产儿的抢救治疗似乎无效。早期对呼吸系统疾病早产儿常规使用早期对呼吸系统疾病早产儿常规使用iNOiNO不不能减轻严重脑损伤和改善无能减轻严重脑损伤和改善无BPDBPD存活率。存活率。晚期使用晚期使用iNOiNO来预防来预防BPDBPD可能是有效的，但可能是有效的，但需要进一步研究。需要进一步研究。2022-7-302022-7-301616第16页，共26页。2022-7-302022-

13、7-301717第17页，共26页。2022-7-302022-7-301818第18页，共26页。OIOIMAPMAP FiOFiO2 2 100/PaO100/PaO2 2。血压血压经皮氧饱和度经皮氧饱和度血气分析等血气分析等有条件时监测中心静脉压、肺动脉压及心输出量。有条件时监测中心静脉压、肺动脉压及心输出量。超声多普勒超声多普勒2022-7-302022-7-301919第19页，共26页。u检查检查NONO气瓶量表上的读数，计划换瓶时间。气瓶量表上的读数，计划换瓶时间。u持续监测持续监测NONO和和NONO2 2浓度。浓度。u定期检查所有的连接是否紧密，有无泄漏。定期检查所有的连接是

14、否紧密，有无泄漏。u定期监测血液高铁定期监测血液高铁HbHb浓度，治疗前、后浓度，治疗前、后1 1和和6h6h，各监测，各监测1 1次，以后每天次，以后每天1 1次，浓度改变时需再次监测。次，浓度改变时需再次监测。u血小板计数监测。血小板计数监测。2022-7-302022-7-302020第20页，共26页。治疗失败治疗失败：吸入：吸入NONO后后PaOPaO2 2低于低于10.7kPa(80mmHg)10.7kPa(80mmHg)的时间的时间超过超过1h1h，或吸入时间已超过，或吸入时间已超过30min30min而而PaOPaO2 2仍低于仍低于5.33kPa(40mmHg)5.33kPa

15、(40mmHg)，或超过，或超过2h2h仍低于仍低于8.00kPa(60mmHg)8.00kPa(60mmHg)。2022-7-302022-7-302121第21页，共26页。NONO本身是一种不稳定的自由基，大剂量吸入对肺脏有直本身是一种不稳定的自由基，大剂量吸入对肺脏有直接损伤作用，但低于接损伤作用，但低于80ppm80ppm以内是相对安全的。以内是相对安全的。应用中产生的应用中产生的NONO2 2是一种强氧化剂，可直接损伤肺脏，是一种强氧化剂，可直接损伤肺脏，引起引起CLDCLD，尤其是对，尤其是对VLBWIVLBWI。故应注意监测并预防。故应注意监测并预防NONO2 2形形成及高铁血

16、红蛋白血症的发生。成及高铁血红蛋白血症的发生。2022-7-302022-7-302222第22页，共26页。对对PSPS功能的影响：大剂量时功能降低，小剂量时则增加功能的影响：大剂量时功能降低，小剂量时则增加其基因表达、改善其功能及减轻缺氧的压力。其基因表达、改善其功能及减轻缺氧的压力。高铁高铁HbHb的产生：高铁的产生：高铁HbHb明显增高时（如大于明显增高时（如大于3%3%），可能会），可能会造成肺水肿等病变，此时可静脉滴注维生素造成肺水肿等病变，此时可静脉滴注维生素C 500mgC 500mg或美兰或美兰溶液及进行输血治疗。吸入溶液及进行输血治疗。吸入NONO时必须严密监测高铁血红时必

17、须严密监测高铁血红蛋白水平。蛋白水平。2022-7-302022-7-302323第23页，共26页。产生氧自由基：产生氧自由基：NONO可与分子氧反应形成氧自由基，引起脂质可与分子氧反应形成氧自由基，引起脂质过氧化，抑制线粒体功能，损伤过氧化，抑制线粒体功能，损伤DNADNA，最终引起潜在的组，最终引起潜在的组织损伤和程序性死亡，导致织损伤和程序性死亡，导致PSPS及其相关蛋白质损害。及其相关蛋白质损害。NONO可作为退行性信使，通过细胞膜扩散，进一步刺激谷可作为退行性信使，通过细胞膜扩散，进一步刺激谷氨酸分泌，加重脑损伤。氨酸分泌，加重脑损伤。2022-7-302022-7-302424第24页，共26页。NONO依赖：在治疗中不能将依赖：在治疗中不能将NONO浓度降低，或在停止吸入浓度降低，或在停止吸入NONO后，氧饱和度下降超过后，氧饱和度下降超过10%10%或低于或低于85%85%时提示为时提示为NONO依依赖。考虑到长时间赖。考虑到长时间NONO吸入可以抑制内源性吸入可以抑制内源性NONO产生，对难产生，对难以撤离者，可考虑加用潘生丁治疗。以撤离者，可考虑加用潘生丁治疗。2022-7-302022-7-302525第25页，共26页。2022-7-302022-7-302626第26页，共26页。