（麻醉-案例分析-课件）胸外科手术的麻醉-4.25.ppt

1、1病例病例1n 患者，男性，患者，男性，6262岁，既往体检。岁，既往体检。n 因因“咳嗽咳痰伴胸闷咳嗽咳痰伴胸闷2 2月余月余”入院。入院。n 拟行左肺上叶切除术。拟行左肺上叶切除术。2病例病例1n麻醉前未使用术前用药，麻醉方法采用全麻加麻醉前未使用术前用药，麻醉方法采用全麻加硬膜外阻滞联合麻醉。硬膜外阻滞联合麻醉。n全麻诱导次序为地塞米松全麻诱导次序为地塞米松10mg10mg，芬太尼，芬太尼0.2mg0.2mg，丙泊酚丙泊酚3ug/ml3ug/ml靶控输注，罗库溴铵靶控输注，罗库溴铵40mg40mg诱导，诱导，顺利插入顺利插入3737号左侧双腔气管导管。号左侧双腔气管导管。3病病例例1n麻

2、醉维持采用静吸复合，硬膜外间断追加麻醉维持采用静吸复合，硬膜外间断追加0.25%布比卡因布比卡因3-5ml。n手术开始手术开始15分钟改单肺通气，给予纯氧，潮气分钟改单肺通气，给予纯氧，潮气量量8ml/kg，呼吸频率，呼吸频率10次次/分，气道压力维持分，气道压力维持在在30以下，术中平稳，术毕肌力恢复后拔出气以下，术中平稳，术毕肌力恢复后拔出气管导管。管导管。4病例病例1n气管导管拔出后不久出现氧合下降，给予吸痰、气管导管拔出后不久出现氧合下降，给予吸痰、拍背、吸氧等治疗后略有好转，送至外科拍背、吸氧等治疗后略有好转，送至外科ICU继续观察治疗。继续观察治疗。5病例病例1n入外科入外科ICU

3、后给予面罩吸氧后给予面罩吸氧8L/min，氧合维持，氧合维持在在90%左右，摄胸片示两肺渗出影。左右，摄胸片示两肺渗出影。n给予雾化吸入，间断无创正压通气数日后患者给予雾化吸入，间断无创正压通气数日后患者氧合逐渐恢复至氧合逐渐恢复至95%以上，胸片提示两肺渗出以上，胸片提示两肺渗出较前好转。后患者顺利转出外科较前好转。后患者顺利转出外科ICU。6问题n1、患者术后可能出现什么问题？、患者术后可能出现什么问题？n2、急性肺损伤的诊断标准是什么？、急性肺损伤的诊断标准是什么？n3、围术期出现急性肺损伤的常见原因是什么？、围术期出现急性肺损伤的常见原因是什么？n4、如何制定保护性机械通气策略？、如何

4、制定保护性机械通气策略？7病例病例2n患者，男，患者，男，61岁，因咳嗽、咳痰伴低热岁，因咳嗽、咳痰伴低热1月余入月余入院。院。nCT示左下肺空泡结节影，考虑肺癌。示左下肺空泡结节影，考虑肺癌。n拟行拟行 左下肺楔形切除术。左下肺楔形切除术。8病例病例2n全麻诱导次序为地塞米松全麻诱导次序为地塞米松10mg10mg，芬太尼，芬太尼0.2mg0.2mg，丙泊酚丙泊酚3ug/ml3ug/ml靶控输注，罗库溴铵靶控输注，罗库溴铵40mg40mg诱导，诱导，顺利插入顺利插入3737号左侧双腔气管导管。号左侧双腔气管导管。n麻醉维持采用静吸复合，硬膜外间断追加麻醉维持采用静吸复合，硬膜外间断追加0.5%

5、罗哌卡因罗哌卡因3-5ml。9病例病例2n手术开始手术开始15分钟改单肺通气，分钟改单肺通气，20分钟后开始出分钟后开始出现氧合进行性下降，查血气分析提示现氧合进行性下降，查血气分析提示pH7.33、氧分压50mmHg、二氧化碳分压47.3mmHg。10病例病例2n调整调整FiO2至至100%，通气侧肺加呼气末正压通，通气侧肺加呼气末正压通气后仍不能改善，改用双肺通气后氧合逐渐上气后仍不能改善，改用双肺通气后氧合逐渐上升至升至98%。手术结束后顺利拔管。手术结束后顺利拔管。11问题n1、如何预测单肺通气期间低氧血症的发生？、如何预测单肺通气期间低氧血症的发生？n2、单肺通气期间低氧血症如何处理

6、？、单肺通气期间低氧血症如何处理？12病例病例3n患者，男性，患者，男性，63岁，因进行性吞咽困难岁，因进行性吞咽困难2月入院，月入院，考虑食管恶性肿瘤。考虑食管恶性肿瘤。n既往史无殊。既往史无殊。n拟行：颈胸腹三切口食管癌根治术拟行：颈胸腹三切口食管癌根治术13病例3n常规麻醉诱导、维持，手术开始后常规麻醉诱导、维持，手术开始后15分钟改单分钟改单肺通气，术中平稳，术后肌力恢复后拔出气管肺通气，术中平稳，术后肌力恢复后拔出气管导管。导管。n术后患者胸段硬膜外镇痛，患者镇静且无疼痛术后患者胸段硬膜外镇痛，患者镇静且无疼痛不适不适14病例3n术后第术后第3天患者出现呼吸急促，氧合下降至天患者出现

7、呼吸急促，氧合下降至89%，查体两肺呼吸音粗，可问及湿罗音。血，查体两肺呼吸音粗，可问及湿罗音。血气分析提示气分析提示pH7.395，氧分压，氧分压47mmHg，予翻，予翻身拍背、高流量吸氧等处理后效果不明显。身拍背、高流量吸氧等处理后效果不明显。15病例3n患者出现意识淡漠，氧合继续下降，予紧急气患者出现意识淡漠，氧合继续下降，予紧急气管插管接呼吸机辅助通气后，氧饱和度逐渐上管插管接呼吸机辅助通气后，氧饱和度逐渐上升至升至92%。n胸片提示两肺弥漫性模糊影，密度不均，边界胸片提示两肺弥漫性模糊影，密度不均，边界不清，左侧横膈模糊，右侧膈面清晰。不清，左侧横膈模糊，右侧膈面清晰。16问题n1、

8、患者出现了什么情况？、患者出现了什么情况？n2、围术期如何预防出现上述问题？、围术期如何预防出现上述问题？17病例4n患者，男，患者，男，38岁，身高岁，身高1.72米，体重米，体重70kg。n因夜间咀嚼无力，夜间憋气因夜间咀嚼无力，夜间憋气2月收住入院。月收住入院。n患者入院前于外院诊断重症肌无力，给予溴比患者入院前于外院诊断重症肌无力，给予溴比斯的明等药物治疗，药量逐渐加重才能维持疗斯的明等药物治疗，药量逐渐加重才能维持疗效。效。18病例4nCT提示前纵膈提示前纵膈2cm3cm大小占位，考虑胸腺大小占位，考虑胸腺瘤瘤n拟行胸腺瘤切除术拟行胸腺瘤切除术19病例4n入院后入院后4天于全身麻醉下

9、行正中切口胸腺瘤切除天于全身麻醉下行正中切口胸腺瘤切除术，无麻醉前用药。术，无麻醉前用药。n全麻诱导次序为地塞米松全麻诱导次序为地塞米松10mg10mg，阿托品，阿托品0.5mg，芬太尼芬太尼0.2mg0.2mg，丙泊酚，丙泊酚140mg140mg，维库溴铵，维库溴铵8mgmg。20病例4n锯胸骨时追加芬太尼锯胸骨时追加芬太尼0.3mg，术中未在追加肌，术中未在追加肌松药，手术顺利，耗时松药，手术顺利，耗时103分钟。分钟。n术后予新斯的明术后予新斯的明1mg+阿托品阿托品0.5mg拮抗肌松，拮抗肌松，术后术后30分钟患者清醒，握手有力。分钟患者清醒，握手有力。21病例4n带气管插管吸氧，查血

10、气分析示氧分压带气管插管吸氧，查血气分析示氧分压294mmHg，二氧化碳分压，二氧化碳分压47mmHg，拔管。，拔管。n拔管后拔管后20分钟患者氧合进行性下降，自述呼吸分钟患者氧合进行性下降，自述呼吸困难，面罩辅助通气无法改善，困难，面罩辅助通气无法改善，TOF检查示检查示TOF值为值为100%，再次插管。，再次插管。22病例4n带管送入外科带管送入外科ICU后，给予甲泼尼龙后，给予甲泼尼龙500mg冲冲击治疗两次，术后击治疗两次，术后2天脱离呼吸机，天脱离呼吸机，3天后返回天后返回病房，术后病房，术后16天出院、天出院、。23问题n1、重症肌无力的诊断依据是什么？、重症肌无力的诊断依据是什么？n2、重症肌无力手术中应如何使用肌松药？、重症肌无力手术中应如何使用肌松药？n3、TOF监测已恢复至监测已恢复至100%，为何患者呼吸功，为何患者呼吸功能恢复仍较差？能恢复仍较差？n4、重症肌无力围术期镇痛方案如何设计？、重症肌无力围术期镇痛方案如何设计？24252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555658596061626364656667686970717273