(麻醉-案例分析-课件)神经外科手术的麻醉.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《(麻醉-案例分析-课件)神经外科手术的麻醉.ppt》由用户(三亚风情)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 麻醉-案例分析-课件 麻醉 案例 分析 课件 神经外科 手术
- 资源描述:
-
1、 病病 例例 一一患者,女,患者,女,3232岁,岁,3 3小时前车祸伤,意小时前车祸伤,意识丧失识丧失CTCT提示提示“右额颞硬膜外血肿,脑内血右额颞硬膜外血肿,脑内血肿肿”,拟行颅内血肿清除术,拟行颅内血肿清除术平素体健,无高血压病史,现意识昏平素体健,无高血压病史,现意识昏迷,血压迷,血压180/100mmHg180/100mmHg,心率,心率5050次次/分,分,呼吸不规律,呼吸不规律,8-108-10次次/分分胸部听诊闻及干啰音胸部听诊闻及干啰音此患者无高血压病史,为何现在出现此患者无高血压病史,为何现在出现血压明显升高?血压明显升高?胸部听诊闻及干啰音提示什么?胸部听诊闻及干啰音提
2、示什么?麻醉中应进行哪些监测以保证患者安麻醉中应进行哪些监测以保证患者安全?呼气末二氧化碳该如何控制?全?呼气末二氧化碳该如何控制?病病 例例 二二 患者,男,患者,男,5555,体重,体重60Kg,60Kg,因突发剧烈因突发剧烈头痛,伴恶心、呕吐到医院就诊头痛,伴恶心、呕吐到医院就诊 既往体健既往体健 辅助检查:不正常心电图辅助检查:不正常心电图IIIIII、AVLAVL可可疑疑q q波,波,V4-6TV4-6T波倒置和低平。波倒置和低平。CTCT提示提示环池、蛛网膜下腔出血影。环池、蛛网膜下腔出血影。MRIMRI提示基提示基底动脉顶端动脉瘤底动脉顶端动脉瘤 诊断:动脉瘤(基底动脉顶端)诊断
3、:动脉瘤(基底动脉顶端)拟在全麻下行基底动脉顶端动脉拟在全麻下行基底动脉顶端动脉瘤夹闭术瘤夹闭术病病 例例 二二 术前如何评估?术前如何评估?术中需要哪些监测?术中需要哪些监测?该患者麻醉诱导时应注意些什么?该患者麻醉诱导时应注意些什么?术中麻醉管理要注意哪些问题?术中麻醉管理要注意哪些问题?如何处理夹闭时动脉瘤破裂?如何处理夹闭时动脉瘤破裂?第一节第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响的影响一、生理学基础一、生理学基础 1 1、脑血流量、脑血流量(CBF)(CBF)成人脑的重量约为体重的成人脑的重量约为体重的2%2%脑血流量相当于心排量的脑血流量相当于心排量的
4、12%-15%12%-15%约为约为50-80ml/(100gmin)50-80ml/(100gmin)正常人平均动脉压虽然会有变化,但脑正常人平均动脉压虽然会有变化,但脑血流量几乎是恒定不变的,这种现象称血流量几乎是恒定不变的,这种现象称为为脑血流的自动调节功能脑血流的自动调节功能脑灌注压为平均动脉压与颅内压之差,脑灌注压为平均动脉压与颅内压之差,其正常值约为其正常值约为100mmHg100mmHg,其脑血流自动调,其脑血流自动调节范围为节范围为50-150mmHg50-150mmHg1 1、脑血流量、脑血流量CPP=MAP-ICP 脑血流量(脑血流量(CBFCBF)的变化受化学性调节的影)
5、的变化受化学性调节的影响,与响,与PaOPaO2 2成反比,与成反比,与PaCOPaCO2 2成正比成正比 1 1、脑血流量、脑血流量 PaCOPaCO2 2在在25-80mmHg25-80mmHg范围内,对脑血流范围内,对脑血流量的调节最敏感,完成该反射大约需量的调节最敏感,完成该反射大约需30s30s PaCOPaCO2 2低于低于25mmHg25mmHg时,由于脑缺血,缺时,由于脑缺血,缺氧引起血管舒张,氧引起血管舒张,PaCOPaCO2 2调节脑血流量调节脑血流量的机制灵敏度降低的机制灵敏度降低1 1、脑血流量、脑血流量PaCOPaCO2 2和和PaOPaO2 2与与CBFCBF脑血流
6、量的关系脑血流量的关系脑是机体代谢率最高的器官,脑代谢脑是机体代谢率最高的器官,脑代谢率(率(CMROCMRO2 2)静息时脑平均耗氧量约为)静息时脑平均耗氧量约为3ml/(100gmin),3ml/(100gmin),相当于全身耗氧量的相当于全身耗氧量的20%20%一、生理学基础一、生理学基础2 2、脑代谢、脑代谢 脑能量的来源主要依靠于有氧氧化提供脑能量的来源主要依靠于有氧氧化提供能量,无氧代谢提供的少许能量无法维能量,无氧代谢提供的少许能量无法维持脑组织代谢需要,因此脑组织对缺氧持脑组织代谢需要,因此脑组织对缺氧的耐受性极差的耐受性极差2 2、脑代谢、脑代谢是指颅内的脑脊液压力。正常人平
7、卧时,是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时,脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压变化,脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压变化,正常值为正常值为7070200mmH200mmH2 2O O(5 515mmHg15mmHg)一、生理学基础一、生理学基础3 3、颅内压(、颅内压(ICPICP)86%10%4%神经组织脑组织血液颅腔内容物颅腔内容物 任何一部分发生变化将影响到其它两部任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度,其间失去相互分。若超过了生理限度,其间失去相互调节,将产生颅内压升高调节,将产生颅内压升高 1 1、血管活性药物、血管活性药物(1 1)单胺类血管活性药物)单胺类血管活性
8、药物这些药物一般不透过血脑屏障,对脑代谢、这些药物一般不透过血脑屏障,对脑代谢、脑血流量无明显影响,但在血脑屏障受损或脑血流量无明显影响,但在血脑屏障受损或大剂量应用时,可对脑血流产生明显影响大剂量应用时,可对脑血流产生明显影响二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压 的影响的影响 在大剂量应用去甲肾上腺素,肾上腺素或异在大剂量应用去甲肾上腺素,肾上腺素或异丙肾上腺素升高血压时,均可增加脑血流量丙肾上腺素升高血压时,均可增加脑血流量 多巴胺在多巴胺在2-6g/(kgmin)2-6g/(kgmin)时,则增加脑血时,则增加脑血流量,在流量,在2 g/(kgmin)6g/(
9、kgmin)6g/(kgmin)时时,则降低脑血流量则降低脑血流量(2 2)控制性降压药物)控制性降压药物硝普钠硝普钠硝酸甘油硝酸甘油当脑血流量自动调节功能受损时,此类药物当脑血流量自动调节功能受损时,此类药物可明显增加脑血流量,使颅内压升高。可明显增加脑血流量,使颅内压升高。1 1、血管活性药物、血管活性药物脑血流量增加脑血流量增加2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药(1 1)静脉麻醉药:大部分静脉麻醉药降低)静脉麻醉药:大部分静脉麻醉药降低脑代谢和脑血流量,只有氯胺酮可增加脑脑代谢和脑血流量,只有氯胺酮可增加脑代谢和脑血流量,静脉麻醉药对脑血流的代谢和脑血流量,静脉麻醉药对脑血流的影响,
10、主要通过降低脑代谢率以及对脑血影响,主要通过降低脑代谢率以及对脑血管平滑肌的直接作用。管平滑肌的直接作用。(2 2)吸入麻醉药)吸入麻醉药氟化类吸入麻醉药使脑血流量,颅内压氟化类吸入麻醉药使脑血流量,颅内压扩张血管的效能依次为:扩张血管的效能依次为:氟烷安氟醚异氟醚氟烷安氟醚异氟醚另外两种新药:七氟醚和地氟醚与异氟醚另外两种新药:七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管的作用相似对脑血管的作用相似2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药(3 3)麻醉性镇痛药)麻醉性镇痛药芬太尼可中度降低脑血流量和脑代谢率,芬太尼可中度降低脑血流量和脑代谢率,从而降低颅内压和脑血容量,并且不影从而降低颅内压和脑血容量,并且
11、不影响脑血流量自身调节以及脑血流对响脑血流量自身调节以及脑血流对COCO2 2的的反应,吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑反应,吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、脑代谢无明显影响。血流、脑代谢无明显影响。2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药(4 4)肌松药)肌松药去极化肌松药司可林由于产生肌颤,可导去极化肌松药司可林由于产生肌颤,可导致颅内压升高致颅内压升高非去极化肌松药非去极化肌松药筒箭毒碱筒箭毒碱和和阿曲库铵阿曲库铵可释可释放组胺,可直接或间接的扩张脑血管,增加放组胺,可直接或间接的扩张脑血管,增加脑血流量脑血流量维库溴铵、罗库溴铵和顺势阿曲库铵维库溴铵、
12、罗库溴铵和顺势阿曲库铵对脑对脑血流和颅内压无明显影响,可安全用于颅脑血流和颅内压无明显影响,可安全用于颅脑手术手术2 2、麻醉药和肌松药、麻醉药和肌松药(5 5)另外)另外苯二氮卓类药也能降低脑血流量和脑苯二氮卓类药也能降低脑血流量和脑代谢率代谢率氟哌利多可引起脑灌注压降低,脑血氟哌利多可引起脑灌注压降低,脑血流量相应减少流量相应减少3 3、其他:、其他:机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产生不同影响。生不同影响。机械通气机械通气是临床上常用的降低颅内压的方法是临床上常用的降低颅内压的方法降低降低PaCOPaCO2 2脑血流量脑血流量颅内压颅内压现正常规用于心内
13、直视手术现正常规用于心内直视手术也可用于心肺复苏也可用于心肺复苏3 3、其他:、其他:低温低温减轻水肿减轻水肿降低颅内压降低颅内压第二节第二节 颅内高压的常见原因和处理颅内高压的常见原因和处理颅内高压颅内高压:颅内压持续超过颅内压持续超过200mmH200mmH2 2O O与内容物有关与内容物有关(脑组织、脑脊液脑组织、脑脊液)颅内病变颅内病变引起因素引起因素一、颅内高压常见原因一、颅内高压常见原因颅内占位性病变:颅内血肿、肿瘤颅内占位性病变:颅内血肿、肿瘤脑体积增加:各种原因引起的脑水肿脑体积增加:各种原因引起的脑水肿脑脊液的分泌和吸收失调,如脑积水脑脊液的分泌和吸收失调,如脑积水颅腔狭小,
14、如狭颅症。颅腔狭小,如狭颅症。脑血流量或静脉压持续增加。脑血流量或静脉压持续增加。体位、缺氧、体位、缺氧、COCO2 2蓄积均可使颅内压升高。蓄积均可使颅内压升高。一、颅内高压常见原因一、颅内高压常见原因二、颅内高压的症状二、颅内高压的症状恶心恶心头痛头痛视神经乳头水肿视神经乳头水肿三、颅内高压的处理三、颅内高压的处理要针对原发病因进行处理要针对原发病因进行处理1 1、利尿剂及体液限制、利尿剂及体液限制 它是通过脱水降低颅内压,每日入液量它是通过脱水降低颅内压,每日入液量控制在正常需要量的控制在正常需要量的1/31/31/21/2,几天以后可,几天以后可达到脱水效果达到脱水效果利尿药分为利尿药
15、分为(1 1)渗透性利尿药:甘露醇首选,常用)渗透性利尿药:甘露醇首选,常用量量0.250.251.0g/kg1.0g/kg快速静滴快速静滴(2 2)袢利尿药:呋噻米常用,可急剧降)袢利尿药:呋噻米常用,可急剧降低颅内压,常用量:低颅内压,常用量:202040mg40mg静脉注射静脉注射(3 3)人体白蛋白:可选用)人体白蛋白:可选用20%20%人体白蛋白人体白蛋白202040ml40ml静脉注射静脉注射三、颅内高压的处理三、颅内高压的处理2 2、过度通气:、过度通气:三、颅内高压的处理三、颅内高压的处理降低降低PaCOPaCO2 2脑血管收缩脑血管收缩脑血容量减少脑血容量减少脑静脉压降低脑静
16、脉压降低使颅内压降低使颅内压降低3 3、降低静脉压:、降低静脉压:采用头高位降低脑静脉压采用头高位降低脑静脉压应用肌松药和镇静药可减少机械通气阻应用肌松药和镇静药可减少机械通气阻力,间接降低病人颅内压力,间接降低病人颅内压三、颅内高压的处理三、颅内高压的处理4 4、脑血管收缩药的应用:、脑血管收缩药的应用:硫喷妥钠、依托咪酯为有效的血管收缩药,硫喷妥钠、依托咪酯为有效的血管收缩药,可增加脑血管阻力,降低颅内压可增加脑血管阻力,降低颅内压三、颅内高压的处理三、颅内高压的处理5 5、降低脑温:、降低脑温:降低脑温可降低脑代谢达到降低颅内压降低脑温可降低脑代谢达到降低颅内压6 6、减少脑脊液容量:、
17、减少脑脊液容量:脑积水病人可采用脑室腹腔分流术或脑脊脑积水病人可采用脑室腹腔分流术或脑脊流外引流术降低颅内压流外引流术降低颅内压三、颅内高压的处理三、颅内高压的处理7 7、可通过手术减压或手术切除颅内占位、可通过手术减压或手术切除颅内占位性病变,降低颅内压性病变,降低颅内压8 8、合理监测,避免低血压、合理监测,避免低血压第三节第三节 麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备1 1、神经系统检查:、神经系统检查:作为评估重要内容作为评估重要内容病人的神志病人的神志肢体活动度肢体活动度瞳孔对光反射瞳孔对光反射一、术前估计一、术前估计CTCT、MRIMRI(磁共振成像)检查,以判断有(磁共振成像)检查,以
18、判断有无脑水肿,脑积水或是脑占位性病变,无脑水肿,脑积水或是脑占位性病变,这样我们可以了解到手术的风险及困难这样我们可以了解到手术的风险及困难程度,对可能发生的问题做出判断,并程度,对可能发生的问题做出判断,并做好准备做好准备2 2、水和电解质的变化、水和电解质的变化一、术前估计一、术前估计脱水脱水电解质紊乱电解质紊乱较常见较常见原因原因神经调节功能紊乱神经调节功能紊乱医源性限水医源性限水神经内分泌异常神经内分泌异常呕吐呕吐3 3、全身状况的评估:、全身状况的评估:术前应了解病人全术前应了解病人全身重要脏器功能,重点是心、肺、肝、肾身重要脏器功能,重点是心、肺、肝、肾功能检查功能检查4 4、术
展开阅读全文