（课件）异位妊娠公莉.ppt

1、异位妊娠异位妊娠 v异位妊娠中输卵管妊娠最常见，占异位妊娠中输卵管妊娠最常见，占95%95%左右左右v输卵管妊娠中壶腹部最多，约占输卵管妊娠中壶腹部最多，约占60%60%其次为峡部，约占其次为峡部，约占25%25%伞部及间质部妊娠少见伞部及间质部妊娠少见输卵管妊娠v输卵管妊娠的病因输卵管妊娠的病因v 输卵管炎症：黏膜炎、周围炎输卵管炎症：黏膜炎、周围炎v 输卵管发育不良输卵管发育不良v 输卵管功能异常输卵管功能异常v 避孕失败避孕失败v 辅助生育技术辅助生育技术v 受精卵游走受精卵游走v 其它：其它：子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔子宫内膜子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔子宫内膜异位症等异位症等输卵管妊娠v

2、输卵管妊娠的结局输卵管妊娠的结局v 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产v 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂v 陈旧性异位妊娠陈旧性异位妊娠v 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠v输卵管妊娠流产v多见于输卵管壶腹部妊娠v多在输卵管妊娠8-12周发病v受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离v如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产v如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产v输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血v输卵管妊娠破裂v多见于输卵管峡部妊娠v发病多在输卵管妊娠6周左右v受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，后浆膜破裂v因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克v

3、孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎v输卵管妊娠破裂v继发性腹腔妊娠v输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠v不住子宫闯进腹腔调皮胎儿日照出生 2006年月日，腹腔怀孕个月、剖腹产一婴儿的山东日照岚山区黄墩镇妇女王某母子平安，顺利出院。一周前，在日照市人民医院产科医务人员的全力抢救下，这名腹腔妊娠患者终于从腹腔里成功“生”下一个体重公斤的健康婴儿。该病例在国内外均十分罕见。据权威资料显示，这种胎儿平安出生的概率不到百万分之一，而其更大的意义在于，这使男性怀孕在理论上成为可能 v陈旧性宫外孕v输卵管妊娠流产或破

4、裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收v若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连，称陈旧性宫外孕。v持续性异位妊娠v输卵管妊娠保守性手术中未完全清除胚囊，或残留有存活的滋养细胞继续生长，血HCG不降反升v结合B超检查vMTX保守化疗疗效好v如有大量内出血，需手术输卵管妊娠v 输卵管妊娠时子宫的变化v输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加子宫内膜子宫内膜 蜕膜反应蜕膜反应v如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型

5、排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点无绒毛为特点v 如胚胎死亡，内膜尚可见如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）引起（对诊断异位妊娠有一定价值）vAS反应v镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。v这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。输卵管妊娠v输卵管妊娠症状：v 停经 v 腹痛v 阴道流血v 晕厥和休克v

6、 腹部包块输卵管妊娠停经时间，多与输卵管妊娠部位有关少数输卵管妊娠的绒毛组织产生的绒毛膜促性腺激素，不足使子宫内膜达到闭经的反应，而无停经现象。20%-30%的病人无明显停经史。1234妊娠在峡部或壶腹部者停经日期，常在6-8周左右，很少超过23个月。输卵管间质部妊娠，常在妊娠34个月发生破裂。输卵管妊娠 破裂 剧烈疼痛，可波及全腹。输卵管流产 腹痛常限于下腹或一侧，疼痛程度较轻。出血量多，凝集于子宫直肠窝，肛门处严重坠痛。其发生率在90%以 上。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。未破裂 下腹部隐痛或胀痛输卵管妊娠阴道不规则流血：v出血常是不规则点滴状，深褐色，量较少，少数患者阴道流血量

7、较多，似月经量。v阴道流血需在病灶除去后，才能完全停止。输卵管妊娠v 晕厥与休克：患者在腹痛同时，常有头昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。v腹部包块：当输卵管内血肿或输卵管周围有血块或炎症时可形成盆腔包块。输卵管妊娠1全身检查：体温一般正常，休克时可略低，内出血吸收时，体温可稍高。内出血时BP下降，脉搏变快，变弱，面色苍白。2腹部检查：压痛，反跳痛，肌强直，移动性浊音体征。出血缓慢者或就诊较晚者形成血肿，可摸到半实质感、有压痛的包块。3阴道检查：少量阴道出血，后穹窿常饱满，触痛。宫颈抬举痛，摇摆痛。子宫飘浮感，子宫常大或稍大，稍软。子宫一侧可触及胀大的输卵

8、管。输卵管妊娠的体征输卵管妊娠 辅助检查v超声检查超声检查vHCG的测定的测定v阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺v腹腔穿刺腹腔穿刺v诊断性刮宫诊断性刮宫v腹腔镜检查腹腔镜检查输卵管妊娠子宫内不见孕囊，内膜增厚宫旁一侧混合性包块，有时可见妊娠囊，宫旁一侧混合性包块，有时可见妊娠囊，胚芽及原始心管搏动胚芽及原始心管搏动子宫直肠陷凹处积液子宫直肠陷凹处积液输卵管妊娠v-HCG测定v 常低于正常宫内妊娠v 48小时倍增不足66%v妊娠试验常阳性vHCG在异位妊娠诊治中的意义：异位妊娠在诊断上应用HCG检测，可提高诊断精确度，有助于及早发现未破裂的异位妊娠，以利及时妥善处理。在受精第6天，即受精卵滋养细胞形

9、成时开始分泌极少量的HCG，受精第78天受精卵着床之后用-HCG抗血清即能在孕妇血清和尿液中测出HCG的存在，当受精第10天受精卵着床23天后，即可借助放射免疫测定(RIA)自孕妇血清中测出HCG成为诊断早期妊娠最敏感的方法之一。v异位妊娠时，受精卵着床在子宫外，均不能形成完好的蜕膜反应，以抵抗滋养细胞的侵蚀，滋养细胞发育不良，合体滋养细胞合成HCG量显著减少，故血中测得-HCG水平明显偏低，临床上利用测定水平偏低的事实，协助诊断早期异位妊娠。一般情况下，宫内妊娠时-HCG的倍增时间小于48h，异位妊娠时-HCG的倍增时间往往延长，大于48h。输卵管妊娠v 阴道后穹窿穿刺 内出血时可有暗红色不

10、凝血。无出血、出血较少，血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液。输卵管妊娠v 腹腔穿刺v 内出血多，移动性浊音阳性时，可直接穿刺出陈旧性不凝血。输卵管妊娠腹腔镜检查腹腔镜检查 异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产输卵管未破裂或流产早期患者早期患者，同时适于与，同时适于与原因不明的急腹症鉴别原因不明的急腹症鉴别。若腹腔大量出血或伴休克者，若腹腔大量出血或伴休克者，禁做禁做腹腔镜检查腹腔镜检查子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查诊断性刮宫，组织送病检诊断性刮宫，组织送病检 目的在于排除

11、同时合并宫内妊娠流产目的在于排除同时合并宫内妊娠流产输卵管妊娠v 输卵管妊娠的鉴别诊断 输卵管妊娠的鉴别诊断v流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混淆，有时需与宫内妊娠相鉴别。v黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混淆。v急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎v卵巢肿瘤蒂扭转v急性阑尾炎v其他：如急性胃肠炎等鉴别诊断输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破黄体破裂裂卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转停经停经多有多有有有无无无无多无多无无无腹痛腹痛撕裂样下腹撕裂样下腹剧痛剧痛,自一侧自一侧向全腹扩散向全腹扩散下腹中央下腹中央阵发性坠阵发性坠痛痛两下腹两下腹持续性持

12、续性疼痛疼痛转移性右转移性右下腹痛下腹痛 下腹一下腹一侧突发侧突发疼痛疼痛下腹一侧下腹一侧突发疼痛突发疼痛阴道流阴道流血血量少量少,色暗可色暗可有蜕膜有蜕膜由少到多由少到多无无无无无或如无或如经量经量无无休克休克程度与外出程度与外出血不成比例血不成比例程度与外程度与外出血成比出血成比例例无无无无无或较无或较轻轻无无体温体温正常或稍低正常或稍低正常正常高高高高正常正常稍高稍高鉴别诊断输卵管输卵管妊娠妊娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性急性阑尾炎阑尾炎黄体黄体破裂破裂卵巢囊肿蒂卵巢囊肿蒂扭转扭转盆腔检查盆腔检查宫颈摇宫颈摇举痛举痛,宫宫旁扪及旁扪及包块包块宫口稍宫口稍开开,子宫子宫增大变增大变

13、软软举宫颈举宫颈时两下时两下腹疼腹疼无包块无包块直肠指诊直肠指诊右侧高位右侧高位压疼压疼一侧附一侧附件压疼件压疼,无包块无包块宫颈举疼宫颈举疼,触及肿块触及肿块白细胞记数白细胞记数/血红蛋白血红蛋白下降下降正常或正常或稍低稍低正常正常正常正常下降下降正常正常后穹隆穿刺后穹隆穿刺不凝血不凝血阴阴渗出液渗出液或脓液或脓液阴阴血液血液阴阴-HCG检测检测+B型超声型超声一侧附一侧附件低回件低回声可见声可见孕囊孕囊宫内见宫内见孕囊孕囊双附件双附件低回声低回声子宫附件子宫附件无异常无异常一侧附一侧附件低回件低回声声一侧附件低一侧附件低回声回声,边缘边缘清晰清晰v具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别！输

14、卵管妊娠的治疗输卵管妊娠的治疗v手术指征：1.有腹腔内出血征象或生命体征不稳定者2.诊断不明确者3.异位妊娠有进展者：如附件区包块增大或血HCG水平升高者4.随访不可靠者5.有保守治疗的禁忌症输卵管妊娠的治疗v输卵管切除术 适用于不能控制的出血、广泛的输卵管损伤或在同条输卵管的复发的异位妊娠以及无生育要求的患者。v保守性手术 适用于要求生育的年轻妇女。纵形切开术、挤压术、造口术、输卵管植入术、输卵管部分切除端-端吻合术。v保守治疗A:化学药物治疗:1.无药物治疗的禁忌症；2.输卵管妊娠未破裂或流产；3.输卵管妊娠包块直径不超过4cm；4.无明显内出血；5.血HCG2000U/l 常用的有米非司

15、酮、甲氨蝶呤、MTX 50mg 局部注射（局部注射（B超或腹腔镜）超或腹腔镜）MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7)四氢叶酸钙四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8)应用MTX的监测指标：v临床征象：观察患者的自觉症状、生命体征、有无活跃内出血等征象。用药最初几日内约1/2-1/3的患者腹痛加重，可能与药物作用使滋养细胞坏死、溶解并与输卵管壁剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔内刺激腹膜有关。v血HCG水平：用药后隔日测定-HCG，如下降15%，可改为每周测一次，至正常值止。-HCG减少至很低剂量时仍有可能发生输卵管妊娠破裂，-HCG降

16、至正常所需的时间与用药前HCG水平有关，-HCG水平越高，所需时间越长。vB型超声：用药后不需常规B超监测，但对腹痛较重的患者可行B超检查，了解异位妊娠包快有无增大，测量子宫直肠窝的液体深度，估计内出血量。v毒性反应：主要有消化道反应、骨髓移植、药物性皮疹、脱发、药物性肝炎、肾功能障碍、大部分反应是可逆的，出现较重的反应可停药或减少剂量，也可用CF解救。vB:中药治疗：活血化瘀的药物vC:期待疗法：v1.疼痛轻微v2.无腹腔内出血或输卵管破裂的证据v3.未探及包块或包块直径=3cm v 4.血HCG逐渐降低5.有随诊条件输卵管妊娠的治疗v介入放射插管v最大限度的保持患侧输卵管完好通畅，从而保留

17、生育能力。v2种方法v经阴道内输卵管内囊胚内注射v经子宫动脉内插管灌注术经阴道内输卵管内囊胚内注射v(1)在X线透视下行子宫输卵管造影术(hysterosal pingraphy，HCG)，判断输卵管妊娠部位。v(2)输卵管插管术：先用一根可展式不锈钢丝加强球茎端导管的硬度，经阴道宫颈送入官腔，退出钢丝，球茎端导管则自然弯曲而滑入输卵管开口处，透视下可见导管前端金属环位于子宫角部。再选用3F导管及0.045cm导丝，顺球茎端导管插入患侧输卵管内至孕囊阻塞处，此时会有较大的阻力，再用力将导丝强迫推进，导丝可通过阻力区，再将导管顺导丝推进2cm左右。退出导丝，导管前端留在相当于孕囊处。v(3)注药

18、：经导管注入含MTX 40mg的碘必乐溶液5-10ml。v(4)在透视下观察造影剂的走向：可见MTX留于孕囊内，也可见部分溶液顺输卵管流入腹腔。如输卵管有破裂，当时即可发现。v(5)注药后严密观察患者生命体征变化。经阴道内输卵管内囊胚内注射病例女，女，28岁，结婚岁，结婚3年未孕，月经周期年未孕，月经周期30天，天，停经停经44天，天，阴道少量出血阴道少量出血3天，天，尿尿HCG可疑阳性可疑阳性，右下，右下腹痛腹痛1小时伴里急后重感。体检：面色苍白，肢小时伴里急后重感。体检：面色苍白，肢冷而湿，血压冷而湿，血压80/60mmHg，脉搏脉搏120 次次/分，分，下下腹压痛、反跳痛腹压痛、反跳痛，右侧为重，右侧为重，移动性浊音移动性浊音（+）。）。妇检：宫口闭，妇检：宫口闭，宫颈有举痛宫颈有举痛，后穹隆饱满后穹隆饱满，子宫子宫正常大小正常大小，右侧附件触及拇指大小较软之，右侧附件触及拇指大小较软之包块包块，触痛触痛明显，明显，后穹窿穿刺后穹窿穿刺吸出吸出10ml不凝血不凝血。血象：。血象：Hb75g/L。v术中见腹腔大量积血，约术中见腹腔大量积血，约2000ml，右输卵管壶腹，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出破口，有活动性出血，行右输卵管切除术。血，行右输卵管切除术。