医学课件立体定向活检术(PPT 18页).pptx

1、概述概述 1921年Clarke就提出应用立体定向原理来治疗肿瘤。1949年Comway、Rand等人报道利用立体定向术治疗垂体瘤，同时行肿瘤活检的初步经验。1953年Talairach在为颅内肿瘤置入放射源的同时行肿瘤立体定向活检。1973年Comway报道对31例脑深部肿瘤施行立体定向活检。1976年Bergstorm将CT应用于立体定向手术的影像定位。第1页，共18页。概述概述 目前立体定向活检的定位精确度提高至1mm范围内，而且活检器械可以安全到达颅内任何部位，大大提高了活检的阳性率，减少了并发症。对于颅内肿瘤，立体定向活检诊断的准确率达95%以上，而对于一些特殊性质的病变如炎症、脱髓

2、鞘疾病、AIDS等，活检诊断的准确率也可达85%以上，而且这一诊断往往是决定性的。第2页，共18页。普通活检针：由直径1.52.5mm的不锈钢管制成，远端平齐，边缘稍锐利。针芯略长于活检针，远端圆钝。手术时，由导向器将带针芯的活检针送至靶点，取出针芯，连接注射器，在持续负压吸引下缓慢退出活检针，即可获得组织标本。但这种活检针对于组织结构比较致密的病变，阳性率低，目前已很少应用。活检针活检针第3页，共18页。Backlund螺旋型活检针：在普通活检针的基础上增加了一根带螺旋的针芯。即在针芯的远端连接一段长10mm的钢丝螺旋，约含10个螺纹，间距1mm。手术时，先将带普通针芯的活检针导入距靶点35

3、mm的位置，拔出普通针芯，插入螺旋针芯。当螺旋尖端与活检针远端开口处平齐时，按螺旋的方向缓慢旋转针芯，直至螺旋全部进行靶区组织内，此时螺旋位于以活检靶点为中心的上、下5 mm范围。固定针芯，将活检针管向反方向旋转推进10mm，同时拔出针管和针芯。此时，螺旋内已嵌入活检组织。取出针芯，按螺旋反方向旋转，可取下直径1mm、长10mm的组织。活检针活检针第4页，共18页。Gildenberg活检钳：外套管直径24mm，其内可置入特制活检钳。活检钳钳口大小有12 mm和22 mm两种，活检钳的手柄侧有刻度显示以便了解活检钳在套管中的位置，手术时，经导向器将套管置入靶点，先行抽吸，如获取足够的组织标本，

4、则不需要使用活检钳，否则，将套管针后退10 mm，再经套管内腔导入活检钳，当活检钳导入至第一刻度时，活检钳顶端正好到达套管远端。继续深入至第二刻度，钳口即可张开，此时活检钳尖端位于套管远端下5 mm。活检钳口完全张开后继续深入5 mm，关闭钳口，即可获取活检组织标本。每次可获取12mm3的组织块。旋转活检钳改变开口方向，可在同一靶点的不同方向进行活检，并可通过套管进行冲洗、抽吸、止血等操作。活检针活检针第5页，共18页。Sedan侧方开口活检针：外套管直径2mm，其内为一中空针芯，套管和针芯的尖端均封闭圆钝，侧方有一10mm的开口。手术时将套管和针芯开口交叉封闭，延导向器一起置入靶点，将开口重

5、叠，此时开口中心位于活检靶点处，连接注射器进行负压抽吸并反向旋转外套管，即可取出1.51.510mm3的组织块。在一个靶点上，可分别在前后左右四个方向取出四块组织标本。活检可同时进行抽吸、冲洗、注入药物等操作。活检针活检针第6页，共18页。影像定位技术影像定位技术 nGildenberg建议对于微小病变，应该至少有3个相邻层面显示出病灶。目前临床采用的定向仪大多为直角坐标系定向仪，在CT定位中，扫描的层厚对Z坐标精度有影响，而X、Y坐标的误差与像素大小有关。n对于CT增强扫描无明显强化者，Blatte建议注射增强剂后延迟1小时行CT定位扫描，可望获得更多的病变部位 的影像信息。第7页，共18页

6、。影像定位技术影像定位技术nMRI定位有高分辨率、多层次、多方位及对重要结构和后颅凹结构的清晰显示等特点。nMRI定位造成误差的原因为磁场的不均一性和非线性的梯度关系。nMRI定位减小误差的方法：MRI扫描基线与定向仪框架平行；预定靶点尽量靠近扫描区域中心；综合三维成像资料以获得更多的信息。第8页，共18页。（1）病灶有血管性病变可能；（2）病变毗邻重要血管结构，如松果体区肿瘤；（3）病灶包绕重要血管或位于血管丛中。立体定向血管造影检查立体定向血管造影检查第9页，共18页。许多中心还采用PET、磁源性成像（magnetic source imaging,MSI）、功能性磁共振成像（functi

7、onal MRI）和术中磁共振实时成像（intraoperative MRI）等用于立体定向活检的影像定位。影像定位影像定位第10页，共18页。适应证适应证（1）常规开颅手术难以达到的脑深部病变，或由于各种原因不能耐受开颅手术而又必须明确病变性质者。（2）病变呈双侧生长或多发性生长者。（3）病变位于脑重要功能区，预计开颅手术将导致严重神经功能缺失者。（4）疑为炎性病灶或全身性疾病造成的脑内病变。（5）病变呈弥漫性生长而CT、MRI没有明确边界者。第11页，共18页。适应证适应证（6）肿瘤复发与放射性坏死间需做出鉴别诊断者。（7）准备接受间质内放疗、立体定向放射外科治疗或化疗，必须得出病理诊断者

8、。（8）浸袭性病灶无明显占位效应和明确神经症状，开颅手术可能会加重症状。（9）经各种影像检查仍未能明确病变性质者。第12页，共18页。禁忌证（1）开颅手术易切除的病变。（2）CT、MRI影像学检查没有可见的目标。（3）脑室内病变。（4）呈弥漫性生长的低位脑干病变。（5）疑为血管性病变者。（6）凝血功能严重障碍者。第13页，共18页。活检针的选择活检针的选择 n术者可根据病变的影像特征选择不同的活检器械。n对于乏血管区病灶和质地较硬的实质性病灶，采用Backlund螺旋型活检针或Gildenberg活检钳；nSedan侧方开口活检针可用于大多数性质病灶的活检，尤其适用于质地软的病灶。第14页，共

9、18页。靶点选择靶点选择 n靶点一般选择在病灶的边缘或强化明显部位的边缘。因为该部位是病变组织细胞分化生长活跃区，而病变中心多为坏死区，活检阳性率低，强化最明显部位则为多血管区，活检易导致出血。n也有作者主张延病变长轴进行贯穿取材，理由是比单一靶点更全面地了解病变病理特征。第15页，共18页。活检轨迹及入颅点 首先要注意避开皮层及脑内的主要血管和重要功能区。其次应考虑到一次取材不能得出正确病理诊断时，可在一个活检轨迹上进行多靶点活检，减少脑组织损伤。第16页，共18页。病理检查 包括快速冰冻切片、常规病理检查、特殊染色和免疫标记分析等。术者应与病理科医师密切合作，确定一定的病理评价程序。如果首次获取组织被怀疑无代表性，应继续在不同深度取样。第17页，共18页。并发症并发症 定向活检的主要并发症包括出血、癫痫发作、新的神经功能损害和感染。除术后感染外，其它并发症大多发生于术中或术后24小时内。其中出血是定向活检的最主要并发症。第18页，共18页。