创伤早期诊治原则医学ppt课件(PPT 114页).pptx
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1、创 伤 早 期 诊 治 原 则第1页,共114页。第2页,共114页。第3页,共114页。第4页,共114页。一、创伤的定义和分类一、创伤的定义和分类二、创伤临床表现及特点二、创伤临床表现及特点三、创伤的并发症三、创伤的并发症四、创伤的诊治四、创伤的诊治第5页,共114页。创创 伤伤 的的 定定 义义 创伤含意较广,这里是除外精神创伤的创伤含意较广,这里是除外精神创伤的机械性损伤。机械性损伤。人体受到各种致伤因子的作用,可发生人体受到各种致伤因子的作用,可发生损伤,致组织连续性破坏和功能障碍。损伤,致组织连续性破坏和功能障碍。著名外科学家裘法祖讲到:著名外科学家裘法祖讲到:“研究创伤研究创伤外
2、科学也就等于提高外科基础的全部知外科学也就等于提高外科基础的全部知识,创伤外科学实际上就是一部外科学识,创伤外科学实际上就是一部外科学基础基础”。第6页,共114页。第7页,共114页。50米高脚手架突然垮塌米高脚手架突然垮塌第8页,共114页。第9页,共114页。第10页,共114页。创伤类型 依据部位依据部位及治疗特点及治疗特点颅脑-神外胸部-胸外腹部-普外 骨盆-骨科脊柱-骨科 四肢-骨科盆腔-泌外体表-烧伤第11页,共114页。第12页,共114页。第13页,共114页。轻伤:组织受损轻,局部影响为主重伤:胸、腹部损伤或颅内损伤;大面积 皮肤剥脱伤;脊柱骨折合并脊髓及神 经损伤;多发骨
3、折;骨筋膜室综合征等 重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外,常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍第14页,共114页。创伤严重程度的判断及评价方法l判断依据:判断依据:创伤对组织、器官的损毁程度 及对全身影响的大小l评价方法:评价方法:各种具针对性的分级及评分系统各种具针对性的分级及评分系统 GCS (Glasgow coma scale)AIS-ISS(abbreviated injury scale-injury severity score)ASIA (A
4、merican spinal cord injury association)l分级及评分意义:分级及评分意义:a.判断预后判断预后 b.评估治疗方法评估治疗方法第15页,共114页。Glasgow Coma ScaleEye OpeningBest VerbalBest MotorScaleNoneNoneNone1To PainIncomprehensible SoundsExtension to Pain2To VoiceInappropriate WordsFlexion to Pain3SpontaneousConfusedWithdraws to Pain4OrientedLoca
5、lizes Pain5Obeys Commands6第16页,共114页。1分分分值分值1234565腹腹部部皮肤皮肤擦擦/挫挫/浅撕浅撕裂裂(20cm)/撕脱伤撕脱伤20cm深入皮下组深入皮下组织丢失织丢失100cm2但失血量但失血量20%血管血管髂内外静脉轻度裂伤髂内外静脉轻度裂伤髂内外静脉重度裂伤髂内外静脉重度裂伤,髂总静脉轻髂总静脉轻裂伤裂伤髂总髂总/内内/外动脉轻度裂伤外动脉轻度裂伤门门/肾肾/脾脾/肠系膜上静脉轻度裂伤肠系膜上静脉轻度裂伤肝肝/肾肾/脾脾/肠系膜上动脉轻度裂伤肠系膜上动脉轻度裂伤下腔静脉轻度裂伤下腔静脉轻度裂伤髂总静脉重度裂伤髂总静脉重度裂伤髂总髂总/内内/外外/动
6、脉重度裂伤动脉重度裂伤左述静脉重度裂伤左述静脉重度裂伤左述动脉重度裂伤左述动脉重度裂伤下腔静脉重度裂伤下腔静脉重度裂伤腹腔静脉腹腔静脉/腹主动脉轻裂伤腹主动脉轻裂伤腹主动脉腹主动脉/腹腔静脉重度腹腔静脉重度裂伤裂伤肝撕肝撕脱伤脱伤(肝的肝的所有所有血管血管全部全部断裂断裂内部内部器官器官和空和空腔器腔器官官肾上腺肾上腺/肛肛/卵巢卵巢/阴茎阴茎/会阴轻挫会阴轻挫裂裂左述左述/空腔空腔/实质器官实质器官/胰腺轻胰腺轻挫裂挫裂(未穿通未穿通)网膜网膜/肠系膜肠系膜/挫挫/裂伤失血量裂伤失血量20%胃肠胃肠/肛大块撕脱肛大块撕脱/复杂破裂复杂破裂胆管横断胆管横断,胰重度撕裂胰重度撕裂直肠破裂直肠破裂
7、/复杂复杂/组织丢失组织丢失膀胱膀胱/十二指肠穿孔未横断十二指肠穿孔未横断胎盘剥离伤失血胎盘剥离伤失血20%十二指肠破裂累及壶腹十二指肠破裂累及壶腹或胰或胰十二指肠撕脱十二指肠撕脱/复杂破裂复杂破裂/污染污染实质实质器官器官肾轻挫肾轻挫/裂裂1cm限于腹膜后限于腹膜后,无漏尿无漏尿肝挫裂包膜下面积肝挫裂包膜下面积50%,直直径径2cm,深深3cm脾挫、裂伤面积脾挫、裂伤面积50%,直径直径2cm,深深50%裂裂1cm无漏尿无漏尿肝肝/脾挫伤包膜下脾挫伤包膜下50%,直径直径3cm,失血失血20%肾裂伤延伸至皮质、髓质,肾裂伤延伸至皮质、髓质,主肾血管受累主肾血管受累肝裂伤实质肝裂伤实质3cm脾
8、段破裂脾段破裂/组织撕脱组织撕脱肾门撕脱伤肾门撕脱伤,全肾及血管全肾及血管毁损毁损肝复杂伤累及肝肝复杂伤累及肝/门门/腔腔静脉静脉/肝动脉肝动脉/主要肝管主要肝管脾大块毁脾大块毁/脾门破裂脾门破裂/撕撕脱脱/星状裂星状裂简明创伤评分(简明创伤评分(AIS-90)标准)标准 1=轻,轻,2=中,中,3=重,重,4=极重,极重,5=危重,危重,6=死亡死亡九个分区:头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表九个分区:头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表20第17页,共114页。创伤严重程度评分 AIS-ISS评定多发伤和复合伤情严重程度的院内评分方案3个损伤最严重部位AIS分值的平方和,最大
9、75ISS120次分;发热38;血小板减少;尿中出现脂肪滴;血沉快70mmh;血清脂酶上升;血中游离脂肪滴 n有主要标准两项以上,或主要标准仅有一项,而次要标准、参考标准有4项以上时,可确定脂肪栓塞的临床诊断。n无主要标准项目,只有次要标准一项及参考标准4项以上者,疑为隐性脂肪栓塞 第48页,共114页。全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 SIRSSystemic inflammatory response syndrome,2严重创伤、感染、休克或缺血严重创伤、感染、休克或缺血-再灌注损伤等都可再灌注损伤等都可引起;引起;2全身持续的高代谢、高动力循环和以细胞因子为代全身持续的高代谢、高动
10、力循环和以细胞因子为代表的多种炎性介质的失控性释放;表的多种炎性介质的失控性释放;2SIRSSIRS是是“免疫亢进免疫亢进”的表现,致自身细胞损伤;的表现,致自身细胞损伤;2SIRSSIRS可痊愈,也常发展为多个脏器急剧的炎性损伤,可痊愈,也常发展为多个脏器急剧的炎性损伤,导致导致MODSMODS。第49页,共114页。全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 SIRSSIRS、脓毒症(sepsis)、脓毒性休克(septic shock)和MODS(多器官功能障碍综合症)是同一病理过程的不同阶段。具有确切感染过程的SIRS称为脓毒症,伴有器官功能障碍的脓毒症称为重症脓毒症,其中具有心血管功能障碍
11、(如顽固性低血压)的脓毒症称为脓毒性休克 第50页,共114页。多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症(MODS)定义定义:各种严重致病因素导致的多器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭。病因病因:感染、休克、过敏、烧伤、创伤、重症胰 腺炎分类分类:速发型速发型(原发性原发性):原发病直接引起两个或多个器官系统:原发病直接引起两个或多个器官系统同时发生功能障碍。同时发生功能障碍。迟发型(继发性)迟发型(继发性):首先发生某一个器官功能的不全,之后:首先发生某一个器官功能的不全,之后再序贯性发生不全或衰竭。再序贯性发生不全或衰竭。累积型累积型:慢性疾病导致多器官功能低下而衰退。:慢性疾病导致多
12、器官功能低下而衰退。第51页,共114页。常见MODS的临床表现器官器官病症病症心脏心脏急性心力衰竭急性心力衰竭外周循环外周循环休克休克肺脏肺脏ALI/ARDS肾脏肾脏ARF胃肠道胃肠道应激性溃疡应激性溃疡/肠麻痹肠麻痹肝脏肝脏急性肝衰急性肝衰脑脑CNS衰竭衰竭凝血功能凝血功能DIC第52页,共114页。应激性溃疡应激性溃疡(SU)机体在各种严重创伤、危重疾病或严重心理障碍等应激动状态下发生的食管、胃或十二指肠等部位急性糜烂或溃疡,临床主要表现为上消化道出血,少数可并发穿孔外科常见病因:严重创伤(颅脑创伤、重度烧伤、多发创伤、大型手术)第53页,共114页。SU临床特征临床特征原发病越重,发病
13、率越高发病时间相对集中:1-2周多无前驱症状,常被原发病掩盖,已被忽视主要表现:呕血、黑便(5-10%)大量出血(2-5%)第54页,共114页。创 伤 救 治高级创伤生命支持 ATLS,Advanced Trauma Life Support现代创伤救治原则与流程第55页,共114页。高级创伤生命支持ATLS,Advanced Trauma Life Support黄金黄金1小时小时 院前急救院前急救首次评估首次评估二次评估二次评估40第56页,共114页。Golden Hour,黄金一小时,黄金一小时创伤病人死亡时间分布数秒至数分钟(脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管)-50%数分钟
14、至数小时(硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血)-30%数天至数周(感染、MODS)-20%黄金一小时:强调急诊救治的重要性,在创伤后的数小时内成功的处理患者,可以使患者的死亡率、致残率将至最低第57页,共114页。院前急救的内容PREHOSPITAL CARE 维持气道通常抗休克与止血简单包扎固定迅速转运记录:创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情,止血带时间第58页,共114页。Prehospital care 1.Securing the area 2.Determining the need for emergency treatment 3.Initiatin
15、g treatment according to protocols for medical direction 4.Communicating with medical control 5.Rapid transfer of the patient to a trauma center The last diagnosis第59页,共114页。创伤患者的运送创伤患者的运送(Transportation)体位:依病情取仰卧、侧卧、或半坐位 以有利于呼吸和血液循环为原则脊柱外伤者避免身体卷曲骨折的局部制动与临时固定:以有利于止痛和减少合并症为目的患者运送途中有效血循环量的维持止血带的应用与管理:
16、定时松开第60页,共114页。院前分诊(Triage)年龄55或5岁孕妇有心脏病、肺病或免疫抑制DM,肝硬化,肥胖,凝血性疾病GCS14RR29sBP64kmh,变形50cm,乘客车厢变形30cm)获救时间20min坠落高度6m翻车撞击行人速度8kmh摩托车撞击32kmh或人、车分离第61页,共114页。Conventional wisdom suggests that a 50%over-triage rate may be required to minimize under-triage.The accepted norm for under-triage is less than 3%
17、.第62页,共114页。ATLS处理原则抢救第一,检查其次抢救第一,检查其次1.优先处理最危急患者生命的情况2.不必因诊断不明确而延误有效的治疗3.病史在首次评估与诊治中不是必需的第63页,共114页。重大事故优先处理原则在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时,优先处理病情危重、多发创伤的患者在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时,优先处理耗时短、所需医疗人力与设备少的患者第64页,共114页。特殊人群优先处理原则与成人相同儿童:所需输血量、输液量、药物剂量小,相对体表面积大孕妇:存在解剖结构和生理功能的改变老人:生理功能的储备减少。存在DM,CHF,CAD,限制性或阻塞性
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