心衰的诊治进展课件(PPT 87页).pptx

1、心力衰竭的诊治进展心力衰竭的诊治进展暨南大学附属第一医院心内科暨南大学附属第一医院心内科 张爱东张爱东第1页，共87页。心力衰竭的定义心力衰竭的定义n心衰是由于心脏结构性或功能性疾病使心室充盈和心衰是由于心脏结构性或功能性疾病使心室充盈和射血能力受损而导致的一组复杂的临床综合征射血能力受损而导致的一组复杂的临床综合征n心衰心衰的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏(运动耐量运动耐量下降下降),或是液体潴留或是液体潴留(肺淤血或外周水肿肺淤血或外周水肿)。n并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷,因因此主张使用心力衰竭来代替以往的充血性

2、心力衰竭。此主张使用心力衰竭来代替以往的充血性心力衰竭。第2页，共87页。心力衰竭的流行病学n美国目前大约有美国目前大约有570 万患者，每年新诊断的心衰超万患者，每年新诊断的心衰超过过55 万万，年死亡数为，年死亡数为30万万n住院心衰患者中有约住院心衰患者中有约80%年龄大于年龄大于65 岁岁 n院内死亡率：院内死亡率：5%8%，1年死亡率：年死亡率：25%30%第3页，共87页。1928年美国纽约心脏病学会（年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级分级 n级：体力活动不受限制。一般的体力级：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。n级：

3、轻度体力限制。休息时毫无不适，级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。困难或心绞痛。第4页，共87页。1928年美国纽约心脏病学会（年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级分级n级：明显体力受限。休息时无症状，级：明显体力受限。休息时无症状，较轻的体力活动即可产生症状。较轻的体力活动即可产生症状。n级：休息时已有心力衰竭的症状。任级：休息时已有心力衰竭的症状。任何活动更可加重症状。何活动更可加重症状。第5页，共87页。心力衰竭新的分类方法心力衰竭新的分类方法n2001年年12月月,在美国心脏病学会在美国心脏病学会/美国心美

4、国心脏协会脏协会(ACC/AHA)制定的成人慢性心力制定的成人慢性心力衰竭衰竭(CHF)的治疗指南中的治疗指南中,首次提出了一首次提出了一种新的心力衰竭分期法种新的心力衰竭分期法 n按疾病的发生发展过程按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为将心力衰竭分为A、B、C和和D共共4个阶段个阶段 第6页，共87页。心力衰竭新的分类方法心力衰竭新的分类方法n新分期方法是对传统的心力衰竭新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分级的补充分级的补充,而不是替代而不是替代 n此分期法患者只能向更高一级发展或缓此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢慢/停止发展停止发展 第7页，共87页。心力衰竭新的分类方法心力衰竭新的

5、分类方法nA期期:发生心力衰竭的高危患者。即仅存发生心力衰竭的高危患者。即仅存在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无心衰症状无心衰症状 nB期期:存在心脏结构的异常但无心衰症状存在心脏结构的异常但无心衰症状nC期期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症有结构性心脏病并有或曾有心衰症状状nD D期期:难治性终末期心力衰竭患者难治性终末期心力衰竭患者第8页，共87页。Cardiovascular ContinuumRisk FactorsDiabetesHypertensionAtherosclerosisand LVHMyocardialInfarction Rem

6、odelingVentricularDilationCongestiveHeart FailureEnd-Stage Micro-vascular andHeart DiseaseDeathAdapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.A AB BC CD D第9页，共87页。Myocardial InsultMyocardial DysfunctionRenin-Angiotensin-Aldosterone System Activation Sympathetic System ActivationReduce

7、d System Perfusion Altered Gene Expression Apoptosis RemodelingComplex cascadePathogenesis of Heart Failure第10页，共87页。诊断心衰的常规检查第11页，共87页。充血性心力衰竭充血性心力衰竭X线检查线检查第12页，共87页。超声心动图超声心动图n超声心动图是心衰最有用的诊断工具超声心动图是心衰最有用的诊断工具n 能定量回答以下三个关键问题能定量回答以下三个关键问题:(1)左左室射血分数室射血分数(LVEF)是否降低是否降低?n(2)左室结构是否异常左室结构是否异常?(3)是否存在能是否

8、存在能够解释患者临床表现的其他心脏结构异够解释患者临床表现的其他心脏结构异常常?n组织多普勒测定可以更准确地反映舒张组织多普勒测定可以更准确地反映舒张功能不全功能不全第13页，共87页。心电图心电图n心电图可用于诊断心脏不同步心电图可用于诊断心脏不同步n房室不同步表现为房室不同步表现为PR间期延长间期延长,使左室使左室充盈减少充盈减少n左右心室间不同步表现为左束支传导阻左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞滞,使右室收缩早于左室使右室收缩早于左室n室内传导阻滞表现为室内传导阻滞表现为QRS时限延长时限延长(120 ms)第14页，共87页。NT-proBNP 和 BNP对有症状并疑诊为心衰患者的

9、诊断路径临床检查，心电图，胸部临床检查，心电图，胸部X X线，超线，超声心动图声心动图利钠肽利钠肽慢性心衰慢性心衰 不可能不可能慢性心衰慢性心衰 可能可能 不确定不确定2008 ESC 心衰指南心衰指南 Eur Heart J 2008;29:2388-2442脑钠肽在心衰诊断中有着重要的地位脑钠肽在心衰诊断中有着重要的地位第15页，共87页。利钠肽在心力衰竭诊断中的应用 n作为筛选无症状性CHF患者的有效手段,对CHF的早期诊断和治疗有很大帮助nB型利钠肽（BNP）水平与心功能分级(NYHA分级)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期压力(LVEDP)、体循环血管阻力(SVR)、6 分钟步

10、行试验(6MWT)的关系,发现BNP水平与CHF严重程度成正比 n能较好地反映左心室功能状态 第16页，共87页。氨基末端利钠肽前体氨基末端利钠肽前体NT-proBNPnNT-proBNP水平与心衰的严重程度相关NT-proBNP水平越高病变越严重，预后也越差nNT-proBNP有利于在早期阶段或病变轻微阶段发现心衰nNT-proBNP比BNP的半衰期更长、血液浓度更高，检测的敏感性更高。第17页，共87页。和肽素和肽素(copepdin)n是精氨酸加压素（）原的末端的一部分，含有个氨基酸的糖肽n可反映心衰的严重程度，对心衰患者的再住院和死亡等预后的判断有很好的预测价值n研究发现是心功能分级级

11、患者病死率的最强预测因子第18页，共87页。心脏型脂肪酸结合蛋白心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP)n是大量存在于心肌细胞浆内的可溶性小分子细胞质蛋白，具有高度心肌特异性主要存在于心室n是心肌细胞损伤的早期敏感指标n是急性冠脉综合征患者死亡、再梗死和发生心力衰竭的独立危险因素n对心力衰竭的诊断及预后判断有较高应用价值第19页，共87页。心衰患者的评估心衰患者的评估n心衰的危险因素心衰的危险因素n患者的心脏结构改变和功能异常患者的心脏结构改变和功能异常n心衰的病因心衰的病因n评价患者的心功能状态评价患者的心功能状态n评估患者的容量状态评估患者的容量状态n预后评估预后评估第20页，共87页。心衰治

12、疗的新理念心衰治疗的新理念n从重视治疗转变到重视预防从重视治疗转变到重视预防n治疗药物从改善血流动力学模式转变到治疗药物从改善血流动力学模式转变到抑制神经内分泌的异常激活、逆转心肌抑制神经内分泌的异常激活、逆转心肌重塑和改善预后的策略重塑和改善预后的策略第21页，共87页。心力衰竭心力衰竭(HF)的药物治疗的药物治疗第22页，共87页。可改善心力衰竭预后的药物可改善心力衰竭预后的药物1.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)2.血管紧张素血管紧张素II受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)3.受体阻滞剂受体阻滞剂4.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 经临床试验证实经临床试验证实,能够

13、改善心力衰竭患者的预后能够改善心力衰竭患者的预后,即即降低全因死亡率、心血管事件发生率以及因心力衰竭降低全因死亡率、心血管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。的再住院率。第23页，共87页。可改善心力衰竭症状及能长期应用可改善心力衰竭症状及能长期应用的药物的药物n利尿剂利尿剂n洋地黄类洋地黄类第24页，共87页。三类药物可加重三类药物可加重HF症状，在大多数症状，在大多数患者中应尽量避免使用患者中应尽量避免使用 n 抗心律失常药具有强大的心脏抑制及促心律失常作抗心律失常药具有强大的心脏抑制及促心律失常作用。在现用的药物中，胺碘酮和多非利特对生存率用。在现用的药物中，胺碘酮和多非利特对生存率没有

14、明显不利影响。没有明显不利影响。n 钙通道阻滞剂可导致钙通道阻滞剂可导致HF恶化，且可增加心血管事恶化，且可增加心血管事件的风险。在现用的钙通道阻滞剂中，只有具血件的风险。在现用的钙通道阻滞剂中，只有具血管选择性的药对生存率无不利影响管选择性的药对生存率无不利影响n 非甾体类抗炎药可以引起钠潴留及外围血管收非甾体类抗炎药可以引起钠潴留及外围血管收缩，且减少利尿剂和缩，且减少利尿剂和ACEI的效能，加重其毒性。的效能，加重其毒性。第25页，共87页。心力衰竭药物治疗的步骤心力衰竭药物治疗的步骤n第第1 步使用利尿剂步使用利尿剂n第第2 步使用步使用ACEI 或或受体阻滞剂受体阻滞剂n第第3 步使

15、用步使用ACEI 和和受体阻滞剂受体阻滞剂n第第4 步使用地高辛或醛固酮受体拮抗剂步使用地高辛或醛固酮受体拮抗剂或或ARB第26页，共87页。推荐常规用药推荐常规用药 n大多数心力衰竭患者应该常规大多数心力衰竭患者应该常规3 种药物种药物联合用药：利尿剂、联合用药：利尿剂、ACEI或或ARB和和阻阻滞剂。众多的大规模临床试验支持这些滞剂。众多的大规模临床试验支持这些药物核心地位的证据是充分的。药物核心地位的证据是充分的。n有水钠潴留证据的患者应该接受利尿剂有水钠潴留证据的患者应该接受利尿剂治疗，直到干重，而且利尿剂应该持续治疗，直到干重，而且利尿剂应该持续使用以预防水钠潴留再发。使用以预防水钠

16、潴留再发。第27页，共87页。推荐常规用药推荐常规用药n即使患者对利尿治疗的反应佳，即使患者对利尿治疗的反应佳，ACEI和和阻滞剂也应该开始使用，如果患者可以阻滞剂也应该开始使用，如果患者可以耐受应该持续使用，因为它们可以改善耐受应该持续使用，因为它们可以改善心衰患者的长期预后。心衰患者的长期预后。n地高辛作为第四种药物可以在任何时候地高辛作为第四种药物可以在任何时候开始使用，以改善症状，减少再入院，开始使用，以改善症状，减少再入院，控制心率和提高运动耐量。控制心率和提高运动耐量。第28页，共87页。利尿剂利尿剂 Diuretics适应证适应证n所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据所有心力衰竭患

17、者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留或原先有过液体潴留n利尿剂一般应与利尿剂一般应与ACEI和和受体阻滞剂联受体阻滞剂联用用第29页，共87页。利尿剂利尿剂 Diuretics特特 点点:n可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）n唯一能控制心衰患者的液体潴留唯一能控制心衰患者的液体潴留 n合理应用是关键合理应用是关键第30页，共87页。利尿剂利尿剂 Diuretics制剂的选择制剂的选择 n仅有轻度液体潴留，肾功能正常的，可仅有轻度液体潴留，肾功能正常的，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压n有明显液体潴留，特别伴有肾功能受损有明显

18、液体潴留，特别伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂，如呋噻米时宜选用襻利尿剂，如呋噻米 第31页，共87页。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEIn已作为心衰治疗的基石和首选药物已作为心衰治疗的基石和首选药物 机机 制制：n抑制抑制RASn作用于激肽酶作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平提高缓激肽水平 n抑制交感神经兴奋性；抑制交感神经兴奋性；n改善心肌重构改善心肌重构第32页，共87页。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI适应证：适应证：n所有收缩性心力衰竭患者必须应用所有收缩性心力衰竭患者必须应用ACEIn包括无症状性心力衰竭，包括无

19、症状性心力衰竭，LVEF3mg/dl n高血钾：高血钾：K+5.5mmol/L n低血压：低血压：SBP90mmHg第34页，共87页。ACEI的实际应用的实际应用 n目前的证据显示不同目前的证据显示不同ACEI 药物对症状或存活的药物对症状或存活的作用没有差别作用没有差别 nACEI 起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐加量加量 n在治疗开始后，应每在治疗开始后，应每1-2周监测肾功能和血钾周监测肾功能和血钾 nACEI的剂量不是根据患者对治疗的反应，而是不的剂量不是根据患者对治疗的反应，而是不断增加剂量直到设定的目标剂量断增加剂量直到设定的目标剂量 第3

20、5页，共87页。血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 ARB n阻断经阻断经ACE和非和非ACE途径产生的途径产生的AngII和和AT1受体结合受体结合n代表药物：氯沙坦，缬沙坦代表药物：氯沙坦，缬沙坦，坎地沙坦坎地沙坦n可用于不能耐受可用于不能耐受ACEI不良反应的心衰患不良反应的心衰患者者n亦可致低血压，高血钾及肾功能恶化，亦可致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应用需小心应用 第36页，共87页。血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂 ARB nARB是是ACE I的良好替代的良好替代nCHARM 等试验的结果等试验的结果,提高了提高了ARB 类药物在心类药物在心衰治疗中的地位衰治

21、疗中的地位,尤其是坎地沙坦和缬沙坦降低死亡尤其是坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确率和病残率的证据较为明确n尚无临床研究证实尚无临床研究证实ARB治疗心衰优于治疗心衰优于ACEI,至多至多只是与只是与ACE I疗效相当疗效相当n目前的指南仍然推荐目前的指南仍然推荐ARB 作为对因咳嗽或血管性作为对因咳嗽或血管性水肿而不能耐受水肿而不能耐受ACE I 时的替代药物时的替代药物第37页，共87页。ACEI与与ARB联合应用可改善预后联合应用可改善预后n研究提示联用能够进一步降低心衰的再研究提示联用能够进一步降低心衰的再住院率和缩小左心室住院率和缩小左心室,进一步改善患者的进一步改善患

22、者的预后预后n 另一些研究则提示联用会增加不良反应另一些研究则提示联用会增加不良反应的发生率的发生率n指南都不建议指南都不建议ACEI、ARB和醛固酮受体和醛固酮受体拮抗剂联用拮抗剂联用第38页，共87页。受体阻滞剂受体阻滞剂-Blockersn阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑重塑 n长期长期应应用可以改用可以改善善心衰的心衰的症状症状，提提高运高运动耐量，动耐量，生活质量生活质量n降低降低死亡率或死亡和住院的联合死亡率或死亡和住院的联合危险危险 第39页，共87页。COPERNICUS:Effect on Mortality35%22nd Congre

23、ss of European Society of Cardiology,August 2000第40页，共87页。-Blockers适应症：适应症：n所有慢性收缩性心力衰竭，所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功心功能能、级患者级患者nLVEF40%,病情稳定者，均必须应用病情稳定者，均必须应用-受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受受第41页，共87页。-Blockersn在在ACEI、利尿剂基础上加用，也可与洋、利尿剂基础上加用，也可与洋地黄合用地黄合用n3 种种阻滞剂显示出降低死亡率：比索阻滞剂显示出降低死亡率：比索洛尔、缓释美托洛尔和卡维地洛洛尔、缓释美托洛

24、尔和卡维地洛 第42页，共87页。阻滞剂的实际应用n大多数患者（大多数患者（85%）能够耐受短期和长）能够耐受短期和长期的期的阻滞剂治疗，并且达到试验计划阻滞剂治疗，并且达到试验计划的最大剂量的最大剂量 n达最大耐受量或目标剂量后长期维持，达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量不按照患者的治疗反应来确定剂量 第43页，共87页。-Blockers n不能用于不能用于“抢救抢救”急性心力衰竭，包括难急性心力衰竭，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。治性心力衰竭需静脉给药者。nNYHA心功能心功能级患者，需待病情稳定（级患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重

25、恒内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定定）后，在严密监护下由专科医师指导应）后，在严密监护下由专科医师指导应用。用。第44页，共87页。-Blockers禁忌证禁忌证 n支气管痉挛性疾病，支气管痉挛性疾病，n心动过缓心动过缓(HR60次次/分分)n二度及以上房室传导阻滞（除非已安装二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）起搏器）n有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用不能应用第45页，共87页。阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI的先后次序的先后次序nCIBIS-研究比较了先用研究比较了先用 受体阻断药受体阻断药或先用血管紧张素转换酶抑制剂两组，或先用血管紧

26、张素转换酶抑制剂两组，其主要临床终点和二级终点均未见显著其主要临床终点和二级终点均未见显著差异差异n孰先孰后并不重要，关键在于尽早合用孰先孰后并不重要，关键在于尽早合用n应用次序应根据临床情况作出决定应用次序应根据临床情况作出决定第46页，共87页。醛固酮醛固酮 保钠排钾保钠排钾致低钾，低镁致低钾，低镁 心肌重塑心肌重塑心肌纤维化心肌纤维化加重心衰加重心衰 n长期应用长期应用ACEI，存在，存在“醛固酮逃逸现象醛固酮逃逸现象”，ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一 步抑制醛固酮的有害作用步抑制醛固酮的有害作用 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 aldostero

27、ne antagonist 第47页，共87页。醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 n螺内酯是应用最广泛的醛固酮拮抗剂。螺内酯是应用最广泛的醛固酮拮抗剂。n在一项大规模，长期试验中，在在一项大规模，长期试验中，在NYHA 级或级或级且最近有住院史的患者中，级且最近有住院史的患者中，在在ACEI 的基础上联合应用低剂量的螺内的基础上联合应用低剂量的螺内酯（起始剂量酯（起始剂量12.5mg/d）。结果显示，）。结果显示，2 年中死亡的危险从年中死亡的危险从46%降至降至35%（RRR 30%），因心衰住院率下降），因心衰住院率下降35%，心功能分级提高，心功能分级提高 第48页，共87页。醛固酮拮抗剂醛固酮

28、拮抗剂n适用于中、重度心力衰竭适用于中、重度心力衰竭(NYHA 心功心功能能级、级、IV级级)患者。常用螺内酯、依患者。常用螺内酯、依普利酮普利酮n密切检测血钾、肾功能密切检测血钾、肾功能n依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者研究（研究（EMPHASIS-HF），轻度心衰），轻度心衰（心功能（心功能II级）同样显著获益级）同样显著获益第49页，共87页。醛固酮拮抗剂依普利酮可以改善轻度收醛固酮拮抗剂依普利酮可以改善轻度收缩性心力衰竭患者的生存率缩性心力衰竭患者的生存率n依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者研究依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者研究(Eplereno

29、ne in mild patients hospitalization and survIval study inheart failure，EMPHASIS-HF)n入选入选2 737 例纽约心功能分级例纽约心功能分级(NYHA)级、左心级、左心室射血分数室射血分数(LVEF)35%心力衰竭患者，在标心力衰竭患者，在标准化治疗基础上应用依普利酮准化治疗基础上应用依普利酮 50 mg/d，随访平，随访平均均21 个月个月第50页，共87页。依普利酮可以改善轻度收缩性心力衰依普利酮可以改善轻度收缩性心力衰竭患者的生存率竭患者的生存率n结果与安慰剂相比结果与安慰剂相比:心血管死亡和住院联心血管死亡

30、和住院联合风险显著降低合风险显著降低37%n其中心血管死亡风险降低其中心血管死亡风险降低24%n心衰住院率降低心衰住院率降低42%n血钾血钾 5.5 mmol/L 的比率增高的比率增高 (11.8%比比7.2%，P 0.001)第51页，共87页。洋地黄制剂 digitalis n药理作用药理作用正性肌力作用正性肌力作用 抑制抑制Na-K-ATP酶酶细胞内细胞内Na，K Na、Ca交换交换 细胞内细胞内Ca2+副交感传入神经副交感传入神经Na-K-ATP酶抑制酶抑制中中枢神经系统下达的交感兴奋性枢神经系统下达的交感兴奋性肾肾Na-K-ATP酶抑制酶抑制肾脏分泌肾素肾脏分泌肾素第52页，共87页

31、。洋地黄制剂洋地黄制剂 digitalisn用于用于利尿剂和神经内利尿剂和神经内分分泌拮抗剂泌拮抗剂治疗治疗后后仍有仍有症状症状的患者的患者n心室腔扩大心室腔扩大n合并快速心房颤动合并快速心房颤动n联合应用联合应用受体阻滞剂控制运动期间心受体阻滞剂控制运动期间心室率更有效室率更有效 第53页，共87页。洋地黄n地高辛治疗心衰的主要益处是减轻及改地高辛治疗心衰的主要益处是减轻及改善临床症状善临床症状n在不影响患者生存率的情况下降低因心在不影响患者生存率的情况下降低因心 衰住院的危险衰住院的危险n洋地黄由洋地黄由类适应征变为类适应征变为a 类适应征类适应征 第54页，共87页。非洋地黄类正性肌力药

32、非洋地黄类正性肌力药环腺苷酸（环腺苷酸（cAMP）依赖性正性肌力药）依赖性正性肌力药的静脉应用的静脉应用 包括：（包括：（1）肾上腺素能激动剂：如多肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺；（巴酚丁胺；（2）磷酸二酯酶抑制剂，如）磷酸二酯酶抑制剂，如米力农米力农第55页，共87页。非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药n通过升高细胞内通过升高细胞内cAMP水平而增强心肌收水平而增强心肌收缩力，兼有扩张外周血管作用，缩力，兼有扩张外周血管作用，n短期应用有良好的血流动力学效应，长短期应用有良好的血流动力学效应，长期应用不能改善症状或预后，反而增加期应用不能改善症状或预后，反而增加死亡率死亡率 第56页，

33、共87页。非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药n不主张对慢性心力衰竭长期、间歇静脉不主张对慢性心力衰竭长期、间歇静脉滴注滴注n对心脏移植前的终末期心力衰竭，心脏对心脏移植前的终末期心力衰竭，心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭n难治性心力衰竭可短期应用难治性心力衰竭可短期应用35d第57页，共87页。新型正性肌力药新型正性肌力药左西孟旦左西孟旦n欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会2005 指南和指南和2008 更新更新指南，以及指南，以及2009 美国心脏病学会美国心脏病学会 美美国心脏协会指南均将左西孟旦列为治疗国心脏协会指南均将左西孟旦列为治疗急性心衰的急性心

34、衰的a 类推荐类推荐n左西孟旦左西孟旦(levosimendan)：是一种钙：是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白蛋白C促进心肌收缩促进心肌收缩第58页，共87页。新型正性肌力药新型正性肌力药左西孟旦左西孟旦n通过激活通过激活ATP敏感的钾通道而使血管扩敏感的钾通道而使血管扩张，降低心脏前负荷。还有轻度抑制磷张，降低心脏前负荷。还有轻度抑制磷酸二酯酶效应酸二酯酶效应n有效增强心肌收缩力，有效增强心肌收缩力，增加心输出量，增加心输出量，但不增加心肌耗氧量，不增快心率但不增加心肌耗氧量，不增快心率n血压降低伴低心排量或低灌注时应尽早血压降低伴低心排量或低

35、灌注时应尽早使用使用第59页，共87页。新型血管扩张药新型血管扩张药-重组人脑钠肽重组人脑钠肽n重组人脑钠肽重组人脑钠肽(rhBNP)国外同类药物名国外同类药物名称为奈西立肽称为奈西立肽(nesiritide)n主要药理作用是主要药理作用是1.扩张静脉和动脉扩张静脉和动脉(包括包括冠脉冠脉),从而降低前、后负荷从而降低前、后负荷 2.促进钠排促进钠排泄泄,有一定利尿作用有一定利尿作用;3.抑制肾素抑制肾素-血管血管紧张素紧张素-醛固酮系统和交感神经系统醛固酮系统和交感神经系统,阻阻滞心衰中的恶性循环。滞心衰中的恶性循环。n推荐短期应用于急性失代偿性心衰推荐短期应用于急性失代偿性心衰第60页，共

36、87页。减慢心率可以改善心衰患者的预后减慢心率可以改善心衰患者的预后n伊伐布雷定与慢性心力衰竭患者的预后伊伐布雷定与慢性心力衰竭患者的预后(Ivabradine and outcomes in chronic heart failure，SHIFT)研究研究n对对37 个国家个国家6 505 例心率例心率70 次次/分的分的中重度心力衰竭患者，在常规治疗基础中重度心力衰竭患者，在常规治疗基础上加入减慢心率药物伊伐布雷定，平均上加入减慢心率药物伊伐布雷定，平均随访随访23 个月个月第61页，共87页。减慢心率可以改善心衰患者的预后减慢心率可以改善心衰患者的预后n与安慰剂相比，主要终点与安慰剂相比

37、，主要终点(心血管死亡或心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点心力衰竭住院的复合终点)降低降低18%(P 0.0001)，因心力衰竭死亡或住院，因心力衰竭死亡或住院的风险均降低的风险均降低26%n证实心衰患者在推荐标准治疗基础上加证实心衰患者在推荐标准治疗基础上加用伊伐布雷定能带来进一步获益用伊伐布雷定能带来进一步获益第62页，共87页。其他药物其他药物n血管加压素受体拮抗剂托伐普坦血管加压素受体拮抗剂托伐普坦(tolvaptan)、肾素抑制剂阿利吉仑、肾素抑制剂阿利吉仑(aliskiren)、腺苷受体拮抗剂、腺苷受体拮抗剂KW3902、促红细胞生成素、促红细胞生成素(EPO)和新型正性肌和新型正

38、性肌力药物力药物istarox ime等等但目前尚缺乏大规模临床试验的支持，仍但目前尚缺乏大规模临床试验的支持，仍需进行进一步的研究需进行进一步的研究第63页，共87页。心衰非药物治疗进展心衰非药物治疗进展第64页，共87页。非药物治疗（器械治疗）非药物治疗（器械治疗）n在优化药物治疗基础上，非药物治疗在优化药物治疗基础上，非药物治疗（CRT、ICD）或心脏再同步除颤治疗）或心脏再同步除颤治疗（CRT-D）进一步降低全因死亡率达）进一步降低全因死亡率达36%，n非药物治疗成为心衰治疗不可或缺的方非药物治疗成为心衰治疗不可或缺的方法，也是药物治疗的重要补充法，也是药物治疗的重要补充n2种方法的应

39、用是心衰现代治疗的标志种方法的应用是心衰现代治疗的标志第65页，共87页。非药物治疗进展非药物治疗进展n心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗Cardiac resynchronization therapy,CRTn植入式心律转复除颤器植入式心律转复除颤器Implantable Cardioverter Defibrillator，ICDn植入心室辅助装置植入心室辅助装置Implantable ventricular assist devicesn心脏移植心脏移植 Heart Transplantation第66页，共87页。CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY,CR

40、T(BIVENTRICULAR PACING)心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗 第67页，共87页。心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT）n大约大约1/3 的低射血分数、的低射血分数、NYHA级的患者级的患者QRS 超过超过120 毫秒毫秒n心心脏收缩脏收缩不不同同步的步的机械效应包括机械效应包括心心室充室充盈盈不良不良、左室、左室dP/dt 下降、二尖瓣返流下降、二尖瓣返流时间时间延延长长程度程度加加重、反重、反常常室室间间隔运动隔运动 n已显示在心衰患已显示在心衰患者中心者中心室收缩室收缩不不同同步步伴伴随随死亡死亡率率的增加的增加 第68页，共87页。第69页，共87页。心脏

41、再同步化治疗心脏再同步化治疗n应用双心室起搏器通过同步激动左和右心室，能够纠应用双心室起搏器通过同步激动左和右心室，能够纠正不同步收缩。这种治疗心衰的方法，通常被称为心正不同步收缩。这种治疗心衰的方法，通常被称为心脏再同步化治疗（脏再同步化治疗（CRT）n增强心脏收缩，降低继发性二尖瓣返流的程度。增强心脏收缩，降低继发性二尖瓣返流的程度。此外，短期应用此外，短期应用CRT 伴随心脏功能和血流动力学的伴随心脏功能和血流动力学的改善，同时又不伴有氧耗增加以及衰竭心脏生化方面改善，同时又不伴有氧耗增加以及衰竭心脏生化方面的适应机制的适应机制 第70页，共87页。心脏再同步化治疗n比较最适药物治疗和最

42、适药物治疗加比较最适药物治疗和最适药物治疗加CRT(有或有或无无ICD)的随机对照试验共评估了超过的随机对照试验共评估了超过4000 名具名具有心室不同步的心衰患者。有心室不同步的心衰患者。n在症状持续的患者，给与最适药物治疗的基础在症状持续的患者，给与最适药物治疗的基础上应用上应用CRT显著改善生活质量、功能等级、运动显著改善生活质量、功能等级、运动能力（氧摄取峰值）、能力（氧摄取峰值）、6 分钟步行试验运动距离、分钟步行试验运动距离、射血分数。射血分数。n在数个在数个CRT 实验的实验的meta-分析中，心衰住院率降分析中，心衰住院率降低低32%52，全因死亡率降低，全因死亡率降低25%3

43、6%第71页，共87页。心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗(CRT)(CRT)n对于应用最适药物治疗后症状持续且有对于应用最适药物治疗后症状持续且有心脏不同步（表现为心脏不同步（表现为QRS 延长）的患者，延长）的患者，证据强烈支持使用证据强烈支持使用CRTn是否联合应用是否联合应用CRT 和和ICD 取决于有无应取决于有无应用用ICD 的指征的指征 第72页，共87页。CRT适应证适应证 2009 年美国心脏病学会年美国心脏病学会/美国心脏协会美国心脏协会(A CC/AHA)指南推荐：凡是符合以下条件的指南推荐：凡是符合以下条件的CHF患者患者，除非有禁忌证，均应该接受，除非有禁忌证，均应该接

44、受CRTnLVEF35%，n窦性节律窦性节律n尽管使用了优化药物治疗，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为心功能仍为级级或或级，级，n心脏不同步（目前标准为心脏不同步（目前标准为QRS波群波群120 ms）（类，类，A级）级）第73页，共87页。埋藏式心律转复除颤器埋藏式心律转复除颤器(ICD)n对于有心脏骤停、心室颤动或血流动力对于有心脏骤停、心室颤动或血流动力学不稳定性室速病史的现有或曾有心衰学不稳定性室速病史的现有或曾有心衰症状且症状且LVEF 降低的患者，建议植入降低的患者，建议植入ICD 作为二级预防以延长生存期作为二级预防以延长生存期第74页，共87页。除颤过程除颤过程植入式

45、心律转复除颤器植入式心律转复除颤器 ICD第75页，共87页。埋藏式心律转复除颤器埋藏式心律转复除颤器(ICD)n对于对于LVEF35%、长期接受最佳药物治、长期接受最佳药物治疗情况下疗情况下NYHA或或级、预期能以良级、预期能以良好的心功能状态存活好的心功能状态存活1 年以上的非缺血年以上的非缺血性扩张型心肌病或心肌梗死后至少性扩张型心肌病或心肌梗死后至少40 d 的缺血性心脏病患者，建议植入的缺血性心脏病患者，建议植入ICD 作作为心源性猝死的一级预防以降低总死亡为心源性猝死的一级预防以降低总死亡率率第76页，共87页。心脏器械治疗要从严掌握适应症心脏器械治疗要从严掌握适应症n国外指南是基

46、于国外循证医学证据，国内的大系列研究不多n价格昂贵。要考虑中国的社会背景，经济文化因素nCRT的I类适应症和ICD 的二级预防要根据具体情况实施第77页，共87页。心脏器械治疗要从严掌握适应症心脏器械治疗要从严掌握适应症nCRT的II类适应症实施要慎重。20%30%的CRT应用者未能获益，目 前尚无确定和可靠的指标可以预测nICD的一级预防更要谨慎实施第78页，共87页。左心室辅助装置左心室辅助装置n因接受药物治疗的因接受药物治疗的顽顽固固性性终终末末期心衰患期心衰患者一年者一年内内的死亡的死亡率率大于大于50，所以对于，所以对于终终末末期心衰患者来期心衰患者来说说，左室辅助左室辅助装置装置治

47、治疗是一种疗是一种永久永久和有和有效效的治疗方的治疗方法法第79页，共87页。左心室辅助装置左心室辅助装置第80页，共87页。左室辅助装置治疗左室辅助装置治疗 n用循环辅助装置治疗终末期心衰是目前用循环辅助装置治疗终末期心衰是目前研究的热点研究的热点 n左室辅助装置原先只是作为心脏移植前左室辅助装置原先只是作为心脏移植前的过渡性治疗的过渡性治疗 n植入式左室辅助装置可以长时间维持患植入式左室辅助装置可以长时间维持患者血液循环于较理想的水平，病人可以者血液循环于较理想的水平，病人可以带着它出院和活动带着它出院和活动 第81页，共87页。左室辅助装置治疗左室辅助装置治疗n新一新一代左室辅助代左室辅

48、助装置装置有有望望进一步进一步提提高患者的高患者的生生存存率率，使使终终末末期心衰患者一年期心衰患者一年生生存存率率高于高于50。n机械辅助机械辅助循循环环治疗的治疗的适应症适应症是是：不不能能接受心接受心脏移脏移植植治疗，治疗，但但又需又需要要持持续续静静注注正性肌力药物的心衰。正性肌力药物的心衰。n有些有些研究研究报报道道，长时间，长时间辅助辅助循循环环治疗，可治疗，可降低降低心心脏脏负荷负荷，有时，有时会会使心使心肌功能恢复，而不再需要循环肌功能恢复，而不再需要循环辅助装置辅助装置 第82页，共87页。心脏移植心脏移植Heart Transplantationn心脏移植是目前治疗顽固性心衰的唯一心脏移植是目前治疗顽固性心衰的唯一成熟有效的手术治疗方法成熟有效的手术治疗方法第83页，共87页。Heart TransplantationnSurvival rate n1 year 80%-90%n5 years 75%第84页，共87页。第85页，共87页。干细胞移植治疗干细胞移植治疗n近期的BOOST II、TOPCARE-CHF 和SEISM IC 研究均初步表明干细胞应用于心衰治疗的良好效果n但关于干细胞移植的数量、时间、途径部位等细节仍存在诸多争论n其适应证、安全性和远期疗效等问题仍无定论第86页，共87页。谢谢大家谢谢大家第87页，共87页。