结直肠癌肝转移MDT临床实践共识课件(PPT 26页).pptx

1、第1页，共26页。*世界卫生组织（WHO）统计：2012年全球结直肠癌新发136万*居男性恶性肿瘤第3位*居女性恶性肿瘤第2位*同年死亡病例69.4万，占所有恶性肿瘤死亡的8.5%第2页，共26页。*同时性肝转移 初次确诊时发现有肝转移，占20%-25%。*异时性肝转移 原发灶根治性切除后出现的肝转移，占30%。*所有结直肠癌患者在疾病过程中最终发生肝转移50%第3页，共26页。*多学科综合治疗团队（MDT）医疗模式 即由来自普外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等科室专家组成工作组，针对疾病，通过定期会议形式，提出适合患者的最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方

2、案。第4页，共26页。*召集人：从事结直肠癌诊治的医生*各科相对固定的专家：包括普外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等科室专家*记录员：记录打印最终讨论意见*秘书（协调员）：结直肠癌专科医师担任*医疗机构：提供所需要的相关设施第5页，共26页。第6页，共26页。*预约*准备*病情汇报*影像分析*专家讨论*决定方案*患者及家属会谈*讨论记录*方案实施*随访跟踪第7页，共26页。第8页，共26页。第9页，共26页。*直肠原发灶首选：盆腔MRI平扫+增强备选：盆腔CT平扫+增强/直肠腔内超声*结肠原发灶首选：腹部、盆腔CT平扫+增强备选：腹部、盆腔MRI平扫+增强*肝转移瘤首选：上腹部

3、MRI（也可CT）平扫+增强备选：肝胆胰脾彩超+肝脏超声造影第10页，共26页。1.技术上可切除标准：所有病灶R0切除，正常残余肝体积30%-40%.需保留的残肝门静脉和肝动脉血液供应和胆管引流正常，肝左、肝右、肝中3支静脉中至少1支以上静脉未被累及，手术中可保留 .所有肿瘤病灶在技术上可以手术完全切除 .同时性转移癌，肠道原发灶能R0切除 第11页，共26页。2.肿瘤学因素.肝转移瘤数目：没有绝对限制，但至少有2-3个以上的肝段（S1除外）无肿瘤分布.无肝外转移灶，或肝外转移灶局限且可以手术R0切除。3.患者状况.心脏、肺、肝、肾和骨骼等器官和系统功能能够满足所行手术要求.经济状况能满足医疗

4、所需的费用第12页，共26页。1.初期不可切除标准（包括潜在可切除和不可切除）.转移灶不能达到R0切除.不能处理所有肝内转移瘤.存在不能R0切除的肝外转移.肝转移病灶切除后3根肝静脉均不能保留.不能保留相邻2个肝段.不能保证残留肝进出肝的血管及胆管.肝切除后残肝容积 30%-40%第13页，共26页。2.潜在可切除的标准：这类患者特别需要在MDT中由肝胆外科和影像科医生共同阅读影像学资料并最终达成共识。.由于肿瘤与肝脏重要结构关系导致切除后不能保证满意效果，或切除后不能保证足够残余肝。.转移瘤数目过多，可能需要化疗后观察肿瘤的生物学行为再决定是否可从手术中获益。3.不可切除标准：排除潜在可切除

5、的患者后，其余即使化疗后肿瘤退缩也无法手术切除者。第14页，共26页。1.围手术期治疗2.手术切除3.手术基本原则4.提高肝转移瘤切除率的外科方法5.R0损毁：射频或微波消融6.随访7.术后复发的处理第15页，共26页。1.直接手术，术后行辅助化疗：单个肝转移且2cm；3-5cm由MDT讨论决定；对于同时性肝转移者，肝转移灶和原发灶均行根治性切除。术后辅助化疗6个月（mFOLFOX6 12疗程或CapeOx8疗程）；不推荐使用靶向药物。2.新辅助化疗：转移灶3个；最大直径5cm；转移灶出现于原发灶切除时间12个月；原发灶伴淋巴结转移；CEA升高（200ng/ml）。mFOLFOX6 或Cape

6、Ox方案，一般不超过2-3个月，避免发生影像学CR；术后辅助化疗，使用新辅助化疗有效方案。第16页，共26页。3.新辅助放化疗：距肛门10cm的局部进展期直肠癌，临床分期：cT3或/和cN（+）以上，MRI测量肿瘤浸润系膜深度5mm或CRM（+）。新辅助放疗：选用3D-CRT或IMRT技术；新辅助放疗同期化疗。第17页，共26页。1.原发灶、转移瘤同期切除2.优先处理原发灶，分期切除转移瘤3.优先切除肝转移瘤：.化疗后转移瘤明显退缩，有导致术中无法对肿瘤定位增加转移瘤切除困难的。.直肠癌肝转移同期放化疗后达到直肠病灶完全缓解，可以先切除肝转移瘤，原发灶切除推迟甚至避免。第18页，共26页。1.

7、评估化疗后肝损伤及肝脏储备功能2.多个肝转移瘤，使用非解剖性切除提高肿瘤切除率，尽可能保留有功能的肝组织3.肝切缘阴性（切缘2mm）4.转移瘤紧贴重要脉管时予以剔除5.术后复发者，保证残存足够肝组织下仍可手术6.可联合消融处理多发或位置较深小肿瘤第19页，共26页。1.门静脉栓塞：2.联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术3.联合术中消融第20页，共26页。1.肝实质内转移瘤直径3cm，消融可达根治效果；直径3-5cm需根据肿瘤位置而；5cm转移瘤不推荐消融2.预期术后残余肝脏体积过小而无法手术切除者，联合消融处理多发或位置较深的小转移瘤，提高根治切除率，降低术后并发症。第21页，共26页。1

8、.注意治疗结束后每3-6个月随访1次，直至2年；以后每6个月随访1次，直至5年；5年后1年随访1次2.随访内容：肝脏、原发灶及肺脏、骨等常见转移部位3.若随访中患者出现肝脏新发病灶或其他转移灶，与患者沟通后，再次安排MDT讨论。第22页，共26页。1.原发灶控制2.潜在可切除转移瘤治疗3.不可切除肝转移瘤的化疗方案选择第23页，共26页。1.有症状原发灶者：.症状较轻者，如粘液血便、便频等影响生活质量，可考虑局部放疗，放疗间期同步化疗。.症状严重者，如梗阻、穿孔、出血等，及时明确诊断，行相应的原发灶外科处理（近侧结肠造口术）2.无症状原发灶者：.全身化疗，如无法接受或无条件接受全身化疗，争取切

9、除原发灶（分流、造瘘等）；如化疗后肿瘤仍不可切除，可考虑切除原发灶，可能获得更长生存时间。第24页，共26页。1.转化性化疗：选择有效率高的化疗方案2.转化后手术时机判断：转化后化疗2个月内从新评估可切除性，如仍不能切除，每2个月再次评估，一旦可切除，立即手术。3.术后辅助化疗：使用转化化疗方案，化疗总疗程数：6个月（双周方案12疗程，3周方案8疗程）。第25页，共26页。1.能耐受高强度化疗且肿瘤负荷大者使用高有效的方案，尽可能最大程度迅速退缩肿瘤，缓解症状2.上述初始治疗后肿瘤达到稳定或部分缓解，但仍不能手术切除的，或患者不可耐受不良反应，可考虑给予维持治疗，如患者初始治疗未使用靶向药物，可选择靶向药物维持治疗。对于病灶相对局限者，可考虑局部处理，包括消融、介入栓塞等。第26页，共26页。