胆总管囊肿诊疗常规PPT演示课件(PPT 33页).pptx

1、胆总管囊肿诊疗常规胆总管囊肿诊疗常规 （choledochal cyst，CC）第1页，共33页。定定 义义 是小儿常见的一种先天性胆道疾是小儿常见的一种先天性胆道疾病，以胆总管囊肿或梭状扩张，伴有或病，以胆总管囊肿或梭状扩张，伴有或不伴有肝内胆管扩张为特点。不伴有肝内胆管扩张为特点。第2页，共33页。胆管扩张症分型胆管扩张症分型vI 型，胆总管囊状扩张型，胆总管囊状扩张 vII型，胆总管憩室状扩张型，胆总管憩室状扩张vIII型，胆总管末端囊状扩型，胆总管末端囊状扩张张 vIV型，肝内外胆管囊状扩张型，肝内外胆管囊状扩张型型 vV型，肝内胆管囊状扩张型，肝内胆管囊状扩张 第3页，共33页。常见

2、病因常见病因u先天性胰胆管交界部发育畸形先天性胰胆管交界部发育畸形u病毒感染病毒感染u胆道发育不良胆道发育不良u神经分布异常神经分布异常u其他其他第4页，共33页。病理病理囊性和梭形，大小不囊性和梭形，大小不等。等。囊壁肥结缔组织增生囊壁肥结缔组织增生，弹力纤维破坏。，弹力纤维破坏。囊内胆汁浑浊，黄绿囊内胆汁浑浊，黄绿色脓苔附着。色脓苔附着。长期淤胆，肝脏纤维长期淤胆，肝脏纤维化和肝功能受损。化和肝功能受损。第5页，共33页。腹痛腹痛肿块肿块黄疸黄疸腹膜炎腹膜炎 临床表现临床表现第6页，共33页。临床表现临床表现-腹痛腹痛发生在右上腹或中上腹部，疼痛性质和发生在右上腹或中上腹部，疼痛性质和程度

3、不一，有时是绞痛、牵拉痛或轻微程度不一，有时是绞痛、牵拉痛或轻微胀痛，继发感染时可伴有发烧，有时有胀痛，继发感染时可伴有发烧，有时有恶心和呕吐，有腹痛者约占恶心和呕吐，有腹痛者约占60%80%。第7页，共33页。临床表现临床表现-肿块肿块位于右上腹肋缘下，肿块球形，光滑，位于右上腹肋缘下，肿块球形，光滑，有囊性感。小的胆总管囊肿由于位置深有囊性感。小的胆总管囊肿由于位置深，不易扪到。在感染、疼痛、黄疸发作，不易扪到。在感染、疼痛、黄疸发作时，肿物增大，好转后又可缩小。以右时，肿物增大，好转后又可缩小。以右上腹肿物就诊者约占上腹肿物就诊者约占70%左右。左右。第8页，共33页。临床表现临床表现-

4、黄疸黄疸症状轻者临床上可无黄疸，部分患儿在症状轻者临床上可无黄疸，部分患儿在腹痛发作后可出现不同程度的黄疸。腹痛发作后可出现不同程度的黄疸。第9页，共33页。临床表现临床表现-腹膜炎腹膜炎个别患儿特别是婴幼儿发生囊肿穿孔时个别患儿特别是婴幼儿发生囊肿穿孔时，即引起弥漫性胆汁性腹膜炎，表现为，即引起弥漫性胆汁性腹膜炎，表现为剧烈腹痛、腹肌强直、高热、腹胀甚至剧烈腹痛、腹肌强直、高热、腹胀甚至发生休克。发生休克。第10页，共33页。诊断诊断临床表现临床表现：从幼年开始出现的腹痛、肿块和黄疸等症状。生化检查生化检查：血、尿淀粉酶升高，可提示伴发胰腺炎。总胆红素、结合胆红素、碱性磷酸酶和转氨酶值均可升

5、高，症状缓解后恢复正常。影像学检查影像学检查：B超检查、磁共振胰胆管显像（MRCP）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、钡餐检查、CT、经皮肝穿刺胆管造影（PCT）等。第11页，共33页。u腹部腹部B超超 u ERCP u MRCP 腹部B超是筛查胆总管囊肿的最好手段，但是不能清楚显示胆管、胰胆共同管及胰管的微细结构。ERCP却能精确的显示胰胆管系统的结构，特别是了解细微的病变，目前尚无其它检查手段能替代，但这是一种有创性的检查手段，不适于重复使用，易并发急性胰腺炎，而且对于婴幼儿此检查方法的成功率低。核磁共振胰胆管成像(MRCP)能够显示胆总管囊肿患儿的胰胆管系统，能准确的显示由于畸形而致的狭

6、窄、扩张及充盈缺损的程度.而且MRCP是一种无损伤的检查手段，能部分的代替ERCP。在显示梗阻近端胆道形态方面，MRCP也比ERCP有优越性。诊断诊断-主要的影像学检查主要的影像学检查第12页，共33页。u以腹部肿块为突出表现以腹部肿块为突出表现u以黄疸为突出表现者以黄疸为突出表现者 u以黄疸为突出表现者以黄疸为突出表现者应与肝囊肿、腹膜后囊肿、肾积水、肾胚胎瘤、大网膜囊肿和肠系膜囊肿相鉴别。应与胆道闭锁、胆管癌、右上腹部腹膜后肿瘤压迫胆总管等相鉴别。应与胆道蛔虫症、急性胆囊炎、肠套叠、急性胰腺炎等相鉴别。鉴别诊断鉴别诊断第13页，共33页。治疗方案治疗方案第14页，共33页。术前准备术前准备

7、实验室检查：实验室检查：血常规；血型；血常规；血型；C反应蛋白；尿常规；尿淀粉酶反应蛋白；尿常规；尿淀粉酶；大便常规；肝肾心功能、血电解质；血淀粉酶；凝血功能；艾滋；大便常规；肝肾心功能、血电解质；血淀粉酶；凝血功能；艾滋、梅毒、乙肝、丙肝；血气分析（必要时）、梅毒、乙肝、丙肝；血气分析（必要时）胸片、心电图、超声心动图胸片、心电图、超声心动图(必要时必要时)B超检查超检查根据患者情况可选择：根据患者情况可选择：CT、MRCP或或ERCP检查检查第15页，共33页。预防性抗菌药物选择与使用预防性抗菌药物选择与使用结合患儿病情决定选择，常用二代头孢结合患儿病情决定选择，常用二代头孢或三代头孢菌素

8、或三代头孢菌素预防性抗菌药物的给药方法：静脉输入预防性抗菌药物的给药方法：静脉输入，切开皮肤前，切开皮肤前30分钟开始给药，手术延分钟开始给药，手术延长到长到3h以上或大量失血时，补充一定剂以上或大量失血时，补充一定剂量。量。第16页，共33页。治疗治疗先天性胆总管囊肿如不手术治疗，多因先天性胆总管囊肿如不手术治疗，多因反复感染、胆汁性肝硬化胆总管穿孔或反复感染、胆汁性肝硬化胆总管穿孔或癌变而死亡。因此当病儿肯定诊断后应癌变而死亡。因此当病儿肯定诊断后应及时手术。及时手术。第17页，共33页。症状发作期的治疗症状发作期的治疗采取禁食采取禁食23天，以减少胆汁和胰液的分泌，缓天，以减少胆汁和胰液

9、的分泌，缓解胆管内压力解胆管内压力应用解痉剂以缓解疼痛，抗生素应用解痉剂以缓解疼痛，抗生素35天以预防和控天以预防和控制感染，注意保持水、电解质和酸碱平衡制感染，注意保持水、电解质和酸碱平衡有黄疸者注意补充维生素有黄疸者注意补充维生素K，就在凝血功能障碍，就在凝血功能障碍待症状缓解后，择期手术治疗。如各种症状持续不待症状缓解后，择期手术治疗。如各种症状持续不退，经充分准备后宜及时进行手术治疗退，经充分准备后宜及时进行手术治疗第18页，共33页。手术治疗原则手术治疗原则手术的主要目的是恢复胆汁向肠道内引手术的主要目的是恢复胆汁向肠道内引流，以免发生上行性胆管炎流，以免发生上行性胆管炎切除扩张的胆

10、总管，以防日后癌变切除扩张的胆总管，以防日后癌变要预防日后吻合口狭窄要预防日后吻合口狭窄第19页，共33页。手术治疗手术治疗结合病人情况选择常规开腹手术或结合病人情况选择常规开腹手术或腹腔镜辅助下手术腹腔镜辅助下手术第20页，共33页。u囊肿切除、胆道重建术囊肿切除、胆道重建术u外引流术外引流术u囊肿与肠道间内引流术囊肿与肠道间内引流术 囊肿切除，肝总管空肠Roux-Y型吻合是普遍采用的术式。亦有在囊肿切除后，离断一段空肠，间置于肝管与十二指肠之间，或加用防返流瓣。此两种手术具有根治意义，可达到去除病灶和使胰胆液分流的目的。应用于个别重症病例，如严重的阻塞性黄疸伴肝硬变、重症胆道感染、自发性胆

11、管穿孔者，待病情改善后再作二期处理。虽手术简单，但没解决囊肿切除及胰胆分流问题，远期疗效不理想，目前较少使用。手术治疗手术治疗第21页，共33页。术后并发症术后并发症近期并发症：术后出血、胆瘘、肠瘘、粘近期并发症：术后出血、胆瘘、肠瘘、粘连性肠梗阻和上行性胆管炎等连性肠梗阻和上行性胆管炎等远期并发症：吻合口狭窄、肝内胆管结石远期并发症：吻合口狭窄、肝内胆管结石、扩张和癌变以及胰腺病变等、扩张和癌变以及胰腺病变等第22页，共33页。预后预后本病首选术式为囊肿切除，胆道重建术本病首选术式为囊肿切除，胆道重建术，多数患儿术后恢复良好，多数患儿术后恢复良好有少数患儿术后肝管肠吻合后可发生胆有少数患儿术

12、后肝管肠吻合后可发生胆管炎、胆结石等还需再手术管炎、胆结石等还需再手术行内引流术患儿应定期密切观察，如有行内引流术患儿应定期密切观察，如有反复发生胆管炎，胆结石应再次手术治反复发生胆管炎，胆结石应再次手术治疗。特别警惕残留囊肿有癌变可能，故疗。特别警惕残留囊肿有癌变可能，故囊肿内引流后应尽早做根治性手术治疗囊肿内引流后应尽早做根治性手术治疗第23页，共33页。囊肿切除、胆道重建术囊肿切除、胆道重建术第24页，共33页。一般取肋下手术切口，充分显露手术野一般取肋下手术切口，充分显露手术野第25页，共33页。离断囊肿远端离断囊肿远端第26页，共33页。向上分离囊向上分离囊肿，完全游肿，完全游离和切除离和切除第27页，共33页。如果粘连严重，只剥离如果粘连严重，只剥离后壁粘膜，保留外膜，后壁粘膜，保留外膜，防止大血管损伤防止大血管损伤第28页，共33页。准备行肝管准备行肝管-空肠吻合空肠吻合第29页，共33页。用可吸收缝线间断缝合后壁用可吸收缝线间断缝合后壁第30页，共33页。缝合前壁第31页，共33页。完成消化道重建完成消化道重建第32页，共33页。第33页，共33页。