糖尿病眼部并发症PPT课件(PPT 90页).pptx
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1、 糖尿病眼部并发症糖尿病眼部并发症首都医科大学附属北京同仁眼科中心 张风1.第1页,共90页。糖尿病是严重影响人们健康和生命的常见病致死或致残率在全身性疾病中尽次于心脑血管病、癌症,占第3位2.第2页,共90页。糖尿病的慢性并发症 大血管病变:脑血管、心血管、下肢血管 微血管病变:肾、眼 神经系统病变:感觉神经、运动神经、植物神经 (周围神经病变、脊髓病、脑部病变)3.第3页,共90页。糖尿病的并发症 最要命的-心、脑病变 最难受的-周围神经病变 最困难的-下肢病变 最费钱的-肾病 最隐私的-性功能障碍 最的可怕-眼病4.第4页,共90页。眼眼 部部 并并 发发 症症 眼睑:黄色瘤 结膜 1)
2、血管变化:微血管瘤 微血管囊 状扩张网状结构 球结膜下 2)血流变化:红细胞聚集 流速减慢 角膜:知觉减弱 上皮易脱落 内眼手术时内皮细胞易损 晶体:老年性糖性 虹膜:前色素膜炎 虹膜新生血管 青光眼:小梁/晶体/新生血管性青光眼 5.第5页,共90页。屈光和调节改变 眼肌:眼外肌麻痹 眼内肌麻痹:括约肌 开大肌(神经末梢)动眼神经麻痹(瞳孔赦免)玻璃体:积血 增殖性病变 不完全后脱离 视网膜:最重要的微血管病变 视神经:糖尿病性视乳头病变 缺血性视神经病变 视盘新生血管6.第6页,共90页。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变DIABETIC RETINOPATHY,DR 是一种具有明显特征的、
3、是一种具有明显特征的、能够对视力造成危害的慢性眼部异常,能够对视力造成危害的慢性眼部异常,几乎所有糖尿病患者最终都将不同程度受到累及几乎所有糖尿病患者最终都将不同程度受到累及7.第7页,共90页。对糖尿病患者如何回答 何时应检查眼底?何时应进行FFA检查?何时应接受激光光凝治疗?8.第8页,共90页。全国第一眼底病学术会议制定中华眼科学会通过 背景期 BDR 微血管瘤或合并小出血点 硬性渗出合并期病变 棉絮斑合并、期病变 增殖型 PDR 新生血管或合并有玻璃体出血 纤维血管增殖膜形成 牵拉性视网膜脱离 PPDR-BDR-中较重的一类情况中较重的一类情况9.第9页,共90页。10.第10页,共9
4、0页。美国眼科学会和国际眼科学会2003年推荐分期标准:DR-0:无眼底病变 DR-:轻度NPDR,眼底仅有微血管瘤 DR-:中度NPDR,病变介于轻度和重度NPDR之间 DR-:重度NPDR,眼底病变满足下列条件之一者 4个象限中纬部视网膜较多视网膜出血 2个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变 1个象限发现视网膜内微血管异常(IRMA)DR-:PDR 出现NVDNVE/玻璃体出血/视网膜前出血11.第11页,共90页。“4-2-1”“4-2-1”原则原则 ETDRSETDRS,(1991(1991)散瞳后检眼镜下散瞳后检眼镜下或眼底彩像所见或眼底彩像所见 供临床医师评估供临床医师评估非增殖型病人
5、是非增殖型病人是否存在进入增殖否存在进入增殖型的高危情况的型的高危情况的可能可能12.第12页,共90页。4个象限中纬部视网膜较多视网膜出血个象限中纬部视网膜较多视网膜出血13.第13页,共90页。2个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变14.第14页,共90页。1个象限发现视网膜内微血管异常个象限发现视网膜内微血管异常(IRMA)15.第15页,共90页。1个象限发现视网膜内微血管异常个象限发现视网膜内微血管异常(IRMA)16.第16页,共90页。FFA的临床意义 有经验的眼底医生眼底镜检察DR结果与FFA检查结果符合率80%发现小的NVENVD 发现消退的棉絮斑
6、 FFA动态活体反映血视网膜屏障功能:毛细血管渗漏情况、循环情况 光凝前后的FFA对比:以判断PRP的效果、补充光凝的依据17.第17页,共90页。18.第18页,共90页。19.第19页,共90页。20.第20页,共90页。增生期的荧光造影表现NVDNVENP区视网膜前出血MA及Cap扩张21.第21页,共90页。“4:2:1原则”的意义 增殖前期:增殖前期:非增殖型的糖尿病视网膜病变即将进入增殖型的临界危险期(重度NPDR)4 4:2 2:1 1三病征中,三病征中,具有一种者为高危病人,具有一种者为高危病人,一年内有一年内有1515 PDR PDR 具有两种者为极高危病人,一年内有具有两种
7、者为极高危病人,一年内有4545 PDR PDR 糖尿病病变施行全网膜光凝的最佳时期糖尿病病变施行全网膜光凝的最佳时期 ETDRS对重度NPDR发展到非高危PDR患者的视力进行分析:50 50以上患者治疗后可避免严重视力丧失(以上患者治疗后可避免严重视力丧失(SVLSVL)22.第22页,共90页。PRP最终决策有诸多因素决定ETDRS建议:如果患者不能或不愿意密切随诊合并其它情况:马上要进行白内障手术或妊娠,应当考虑进行早期光凝治疗医疗条件差,很难得到健康保健,应当进行光凝治疗对侧眼的状态如果选择进行激光光凝治疗,应选PRP,而不是局部的视网膜光凝23.第23页,共90页。标准标准 PRP方
8、法方法 视盘上、下、鼻侧各1-1.5DD外、黄斑上下血管弓外 ,黄斑颞侧1-2DD外播散光凝-赤道部或以外 光斑200-500(黄斑颞侧小光斑)中度反应 共18002000点左右,每点间距个光斑,分次完成 复查:1月复查眼底 3月 FFA 必要时作加强P.R.P 24.第24页,共90页。25.第25页,共90页。全视网膜光凝后的眼底像26.第26页,共90页。全视网膜光凝(panretinal photocagulation P.R.P基本原理 改善视网膜缺血状态(破坏高耗氧RPE)-产生的新生血管生长因子减少增加供氧渠道 -脉络膜的氧供应至视网膜 改变血流分布 -有限的血流更多的供应黄斑区
9、27.第27页,共90页。美国两大前瞻性临床随机对照研究组-糖尿病性视网膜病变研究组 (Diabetic Retinopathy Study,DRS)糖尿病性视网膜病变早期治疗研究组 (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study,ETDRS)20余年有计划、全面、多中心、随机、对照 研究证实:适时的激光光凝治疗能使糖尿病性视网膜病变患者发生严重视力丧失的危险减少50 2004年美国眼科学会编写糖尿病性视网膜病变临床指南评价28.第28页,共90页。有效的PRP的要求充分充分-有效光凝面积是保证治疗有效有效光凝面积是保证治疗有效长期长期-保证最终目的实现
10、保证最终目的实现 有效光斑的面积:光斑大小、数量、反应强弱 长期随访:1月复查眼底、3月复查FFA 补充光凝新生血管 36月复查全身因素-致关重要 血糖、血红蛋白、血清蛋白、肾功能病变程度-及时治(严重增殖、广泛渗漏效果差)29.第29页,共90页。30.第30页,共90页。31.第31页,共90页。32.第32页,共90页。33.第33页,共90页。小结 一经诊断DM,每年至少散瞳查眼底1次 一旦发现有视网膜病变发生,应作眼底荧光造影(FFA)检查,以明确眼底病变程度早期RD患者应密切观察:散瞳查眼底时间缩短为每3-6个月一次 一旦进入增殖前期立即进行PRP PRP效果依赖于有效的光凝面积、
11、长期随访34.第34页,共90页。对眼底激光治疗的理解和期望眼底激光治疗的目的-阻止病变的进展、减少失明的可能性医生的期望、患者的理解-治疗有效:减少失明的可能性 最佳效果:维持现有的视力 少数视力提高35.第35页,共90页。PRP最终决策有诸多因素决定ETDRS建议:如果患者不能或不愿意密切随诊合并其它情况:马上要进行白内障手术或妊娠,应当考虑进行早期光凝治疗医疗条件差,很难得到健康保健,应当进行光凝治疗对侧眼的状态如果选择进行激光光凝治疗,应选PRP,而不是局部的视网膜光凝36.第36页,共90页。中度非增殖型糖尿病性视网膜病变中度非增殖型糖尿病性视网膜病变37.第37页,共90页。中度
12、非增殖型糖尿病性视网膜病变中度非增殖型糖尿病性视网膜病变国际:密切观察国内:存在困惑医疗保健体系尚不健全地域辽阔,各地医疗水平参差不齐经济落后,交通不便患者随诊观念差38.第38页,共90页。技术路线39.第39页,共90页。涡静脉部以后播散性光凝标准涡静脉部以后播散性光凝标准 治疗参数治疗参数后极后极PRPPRP光斑大小光斑大小500m曝光时间曝光时间0.10.2秒光斑间距光斑间距1光凝点间隔光斑数量光斑数量8001000点光凝范围光凝范围后界同标准PRP,前界至涡静脉壶腹后缘连线,覆盖整个近后极病变区治疗次数治疗次数2次补充光凝指征补充光凝指征治疗眼随诊中发现PDR特征性病变,补充光凝至达
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