糖尿病围手术期的管理课件(PPT 45页).pptx
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1、糖尿病围手术期管理第1页,共45页。概 述l我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约4%4%,患病人数超过,患病人数超过40004000万万l糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者病患者l25%-50%25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种的糖尿病患者一生中会经历各种手术手术l接受外科手术的中老年患者中,其中接受外科手术的中老年患者中,其中10%-15%10%-15%为糖尿病患者为糖尿病患者第2页,共45页。手术对糖尿病的影响(一)应激状态(一)应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤温、创伤1.1.
2、应激的影响应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加(糖皮质激素、胰岛素拮抗激素分泌增加(糖皮质激素、GHGH、CACA、胰高糖素等水平升高)、胰高糖素等水平升高)胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素减少:肾上腺素抑制胰岛素释放;胰胰岛素减少:肾上腺素抑制胰岛素释放;胰岛素的清除在应激时加速岛素的清除在应激时加速 第3页,共45页。(二)代谢率升高l应激时代谢率增加,择期手术代谢率增加应激时代谢率增加,择期手术代谢率增加10101515,有感染者可增加,有感染者可增加20204545,能量消耗过多能量消耗过多l手术、麻醉、禁食状态下,体内供能
3、的葡手术、麻醉、禁食状态下,体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备,易导致能量供给尿病患者缺乏糖原储备,易导致能量供给不足不足第4页,共45页。(三)致酮症倾向l择期手术:术后择期手术:术后3 3小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍l禁食状态:氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能禁食状态:氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量量l应激状态:升糖激素释放,刺激肝糖产生,应激状态:升糖激素释放,刺激肝糖产生,限制葡萄糖利用,刺激脂肪分解,生成酮体限制葡萄糖利用,刺激脂肪分解,生成酮体l能量消耗:能量消耗:CACA释放使心率快,换气量增加释放
4、使心率快,换气量增加l胰岛素减少胰岛素减少l胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加第5页,共45页。三、糖尿病对手术的影响 l糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数胞总数 及中性粒细胞升高,易与急腹症混淆及中性粒细胞升高,易与急腹症混淆l老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显,因而延误治疗不明显,因而延误治疗第6页,共45页。糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.5倍。突倍。突出出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者,使:表现于老年、病程长、血糖控制不佳者,使:麻醉意外增加麻醉意外增加组织修复能力减
5、弱,吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱,吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染(全身、局部)免疫功能下降和感染(全身、局部)第7页,共45页。l1 1型糖尿病:胰岛素绝对缺乏,血糖波动大型糖尿病:胰岛素绝对缺乏,血糖波动大l2 2型糖尿病:年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病:年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖l药物影响:药物影响:b b受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药CACA反应反应 不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖l临床表现:交感神经兴奋临床表现:交感神经兴奋心慌、手抖、出汗、心慌、手抖、出汗、神经精神症状神经精神症状视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障
6、碍、精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷第8页,共45页。常见的糖尿病手术疾病l胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症l骨折、骨坏死、骨肿瘤、截肢骨折、骨坏死、骨肿瘤、截肢l冠脉搭桥冠脉搭桥l肿瘤:乳腺、消化系统、及其他系统肿瘤肿瘤:乳腺、消化系统、及其他系统肿瘤l其他任何外科疾病,如肝脓疡其他任何外科疾病,如肝脓疡l甲亢甲亢l眼科疾病眼科疾病第9页,共45页。糖尿病与骨质疏松l血糖升高,糖基化产物增多血糖升高,糖基化产物增多成骨减弱,成骨减弱,溶骨增加溶骨增加l血管并发症使骨的营养下降血管并发症使骨的营养下降成骨减弱,成骨减弱,溶骨增加,溶骨增加,甚至骨坏死甚至骨坏死l氧自由基、白介素氧自由基、白介素6 6,
7、肿瘤坏死因子,肿瘤坏死因子破破坏骨质形成坏骨质形成l绝经后,雌激素分泌减少绝经后,雌激素分泌减少第10页,共45页。糖尿病与胆囊疾患l糖尿病病人易患胆囊炎,因为糖尿病病人易患胆囊炎,因为-高血糖易于细菌生长高血糖易于细菌生长-高血糖致代谢紊乱,抵抗力下降高血糖致代谢紊乱,抵抗力下降l糖尿病可导致胆固醇结石生成增多糖尿病可导致胆固醇结石生成增多-糖尿病可引起血脂代谢紊乱胆固醇升高糖尿病可引起血脂代谢紊乱胆固醇升高-很多糖尿病为很多糖尿病为X X综合症的一部分综合症的一部分第11页,共45页。糖尿病与肿瘤l由于糖尿病长期未得到良好的控制,使免由于糖尿病长期未得到良好的控制,使免疫功能低下,比一般人
8、易得肿瘤疫功能低下,比一般人易得肿瘤l肿瘤病人化疗时激素的应用,易引起糖尿肿瘤病人化疗时激素的应用,易引起糖尿病病第12页,共45页。允许手术的血糖指针l急诊:急诊:0.1U/kg/h IV0.1U/kg/h IV-每每1212小时测血糖,并相应调节剂量小时测血糖,并相应调节剂量-停止停止IVIV前前3030分钟,皮下注射胰岛素分钟,皮下注射胰岛素l择期:血糖应控制在择期:血糖应控制在6.9-11.1mmol/l6.9-11.1mmol/l,如果条件允许,应保持血糖良好控制如果条件允许,应保持血糖良好控制2-32-3个月以上,以达到糖化血红蛋白个月以上,以达到糖化血红蛋白7%7%左右左右第13
9、页,共45页。术前管理l手术时机的选择:手术时机的选择:术前尽量使血糖达到良好术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现控制。术前检查发现HbA1c 9%,HbA1c 9%,或空腹血糖或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl),10.0mmol/l(180mg/dl),或餐后或餐后2 2小时血糖小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应者的非急诊手术应予推迟予推迟l并发症的筛查:了解有无心脏和肾脏损害、并发症的筛查:了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变第14页,共45
10、页。术前处理 (一)一般原则(一)一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人:年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人:年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果实验室检查结果手术:手术类别、麻醉方式等手术:手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案(术前、术中和术后)制订合理手术治疗方案(术前、术中和术后)第15页,共45页。(二)手术类别l小型手术(如活组织检查、体表手术、血管小型手术(如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等)造影或介入等)0.50.51 1小时完成,局部麻醉,小时完成,局部麻醉,不需禁食,无菌手术不需禁食,无菌手术l中、大型手术
11、(如开胸、开腹、开颅、骨折中、大型手术(如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等)内固定、截肢等)1 1小时以上,椎管或全身小时以上,椎管或全身麻醉,需禁食,胃肠道或非无菌手术麻醉,需禁食,胃肠道或非无菌手术第16页,共45页。(三)术前检查第17页,共45页。(四)血糖控制1 1控制血糖的目的控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力,减少感染发不影响白细胞吞噬能力,减少感染发生率生率有利于伤口愈合有利于伤口愈合控制在肾糖阈内,减少水和电解质丢控制在肾糖阈内,减少水和电解质丢失失麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖第18页,共45页。l择
12、期手术:血糖控制在择期手术:血糖控制在8.5mmol/L8.5mmol/L左右(左右(7 710mmol/L10mmol/L)l眼科手术:血糖控制在更接近正常的水平,即眼科手术:血糖控制在更接近正常的水平,即5.8-5.8-6.7mmol/L6.7mmol/Ll急诊手术:急诊手术:(1 1)有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正,)有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正,生命体征稳定生命体征稳定(2 2)血糖最好控制在)血糖最好控制在14mmol/L14mmol/L以下再施行手术以下再施行手术(3 3)诱因不能去除致血糖难以控制者,于术中应用)诱因不能去除致血糖难以控制者,于术中应用胰岛素
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