抗菌药物经验用药的精准化课件(PPT 49页).pptx

1、卓超广州呼吸疾病研究所第1页，共49页。全全球球重重要要的的耐耐药药菌菌 第2页，共49页。革兰阳性菌 相对乐观的问题：甲氧西林耐药金葡菌MRSA 相对较小的问题：万古霉素耐药肠球菌属VRE 革兰阴性菌 肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属）不易解决的老问题：对头孢菌素的耐药：产ESBL愈演愈烈的新问题：对碳青霉烯类耐药CRE非发酵糖细菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌属）变化不大的问题：铜绿假单胞菌耐药习惯了的老问题：不动杆菌属耐药第3页，共49页。010203040506070802005200620072008200920102011201220132014MRSAVREPNSPESBL(+)E

2、CCIP-R ECCRE-KPIMI-R ABCHINET&Mohnarin data第4页，共49页。产ESBL菌检出率(%)1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):3

3、21-330.8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年产ESBL大肠埃希菌(%大肠杆菌)38.951.75556.256.556.250.755.354.0产ESBL克雷伯菌属(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.931.8产ESBL奇异变形杆菌(%奇异变形杆菌)618.116.416.9165.513.820.716.5The prevalence of ESBLs in Enterobacter clinical isolate

4、s in China during 2005 to 2013第5页，共49页。Microbes and Infection(2015),第6页，共49页。第7页，共49页。Zhuo C,et al.CMI 2015,accepted第8页，共49页。以药物敏感率指导药物选择（正确）敏感率提示可选药物，耐药率提示可排除药物、以药物MIC和耐药机制指导用药（准确）同类药物，MIC越低，体外抗菌活性越强契合PK/PD原则第9页，共49页。Forest plot depicting the risk ratios(RR)of all-cause mortality of patients with i

5、nfection with high-MIC versus low-MIC Gram-negative isolates.Falagas M E et al.Antimicrob.Agents Chemother.2012;56:4214-4222第10页，共49页。1.碳青霉烯类(严重感染?)2.复合制剂（轻中度感染?)3.头霉素?4.头孢他定？头孢吡肟？4.其他药物？-环丙沙星85%耐药；阿米卡星50%左右耐药。第11页，共49页。抗菌药物产ESBL大肠埃希菌（n=1259）耐药(%)敏感(%)MIC50(ug/ml)MIC90(ug/ml)亚胺培南1.197.20.250.5美罗培南美罗

6、培南0.60.699.099.0=0.06=0.06=0.06=0.06厄他培南2.594.832,对死亡率不构成危对死亡率不构成危险因素。险因素。Crit Care Med 2015;43:11941204第37页，共49页。以碳青霉烯、多粘菌素和舒巴坦的联合治疗的死以碳青霉烯、多粘菌素和舒巴坦的联合治疗的死亡率最低，优于基于替加环素亡率最低，优于基于替加环素+舒巴坦的联合治舒巴坦的联合治疗方案疗方案Clinical Infectious Diseases 2015;60(9):1295303第38页，共49页。第39页，共49页。Ni WT,et al.Pak J Pharm Sci.20

7、14;27(3):463-7.MIC2 mg/l,tobramycin orgentamicin;or 4 mg/l amikacin(1)Colistin or polymyxin B MIC2 mg/l2 mg/lCMS or polymyxin B based therapy(a)Doripenem or meropenem MIC(2)doripenem or meropenem MIC(b)Consider aztreonam for metallo-lactamase producers(b)8 mg/l4mg/l(c)4 mg/l8 mg/l4 mg/l(c)Carbapenem

8、 based therapy(d)Tigecycline MICGo to(3)or if A.baumanniigo to(2.1)If A.baumanniigo to(2.1)+doripenem ormeropenem(d)1 mg/l1 mg/l(3)tigecycline MIC(f)1 mg/l1 mg/l(2.1)sulbactam MIC(4)fosfomycin MIC+tigecycline(g)32 mg/l32 mg/lTigecycline basedtherapy(l)Go to(4)(m)8 mg/l8 mg/lGo to(4)Go to(3)+ampicill

9、in-sulbactam orcefoperazone-sulbactam(e)+fosfomycin(h)2 mg/l,tobramycin orgentamicin;or 4 mg/lamikacin(6)Rifampicin+aminoglycoside(i)1 mg/l1 mg/l+rifampicin(j)Add an agent tryingsynergism(k)针对CRE或XDR的联合治疗方案Expert Rev.Anti Infect.Ther.11(12),13331353(2013)第41页，共49页。新近研究，舒巴坦作用AB的靶位为PBP1 和 PBP3，而PBP3极少

10、发生变异美罗培南作用AB的靶位以PBP2和 PBP1a，而对铜绿假单胞菌以PBP1 和 PBP3为主两者联合时，即保证对鲍曼的协同性，同时兼顾了对铜绿合并感染的覆盖。Antimicrob Agents Chemother.2015,59(3):1680-9.第42页，共49页。New Microbiologica,38,67-73,2015第43页，共49页。The Scientific World Journal Volume2014(2014),Article ID979648,MEM的的TMSW更容易达标更容易达标第44页，共49页。第45页，共49页。Optimizing Antibi

11、otic EmpiricismOptimizing Antibiotic EmpiricismAB,A.baumannii;HI,H.influenzae;MC,M.catarrhalis;PA,P.aeruginosa;SP,S.pneumoniae;CR,carbapenem-susceptible;CR,carbapenem-resistantEnterobacteriaceae(CS:ESBL,AmpC,MDR)AnaerobesHI,MC PA,AB(CS)CRABCRPA Extended coverageSynergyresistance KPC第46页，共49页。我国细菌耐药“

12、阴盛阳衰”ESBL在肠杆菌科细菌耐药中将长期占重要地位。CRE总体比例较低，CRAB/XDRAB仍然挑战临床以药物MIC，结合细菌耐药机制、PK/PD指导合理用药，是当前耐药菌治疗的重要依据碳青霉烯药物使用到位不越位是门艺术。第47页，共49页。人的收入达到人的收入达到何种水平最幸福？何种水平最幸福？收入高人群收入高人群往往老得快往往老得快人年收入达到人年收入达到7.5万美元，幸福度最高。万美元，幸福度最高。超过之，幸福感不再增加，低于则会情绪低落超过之，幸福感不再增加，低于则会情绪低落2015诺贝尔经济奖诺贝尔经济奖何谓到位不越位？何谓到位不越位？第48页，共49页。血源性血源性CRKP、XDRAB多见于新生儿、儿童？多见于新生儿、儿童？第49页，共49页。