健康管理师13第十三章健康管理在健康保险中的应用新课件.pptx
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- 健康 管理 13 第十三 保险 中的 应用 新课
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1、健康管理师健康管理师1313第十三章健康第十三章健康管理在健康保险中的应用新管理在健康保险中的应用新学习目标掌握掌握:健康保险的定义、医疗保险的定义。熟悉熟悉:健康保险与医疗保险的关系;我国现阶段医疗保险的内涵及形式。了解了解:世界主要的几种医疗保险模式;商业健康保险的发展。章前案例 周某,周某,2222岁,某大学大一在读生,纳入医保范围。该年母亲为岁,某大学大一在读生,纳入医保范围。该年母亲为其购买了其购买了A A公司的住院医疗保险,该险种每次最高限额公司的住院医疗保险,该险种每次最高限额20002000元,根元,根据实际损失赔付。次年周小姐又自行购买了据实际损失赔付。次年周小姐又自行购买了
2、B B公司的住院医疗保险,公司的住院医疗保险,保障额度为保障额度为50005000元,同样根据实际损失赔付。最近,周小姐生病元,同样根据实际损失赔付。最近,周小姐生病住院,一共花费住院,一共花费48004800元,在大学生医保的基础上,在元,在大学生医保的基础上,在A A公司处得到公司处得到理赔,但理赔,但B B公司却以公司却以“重复保险重复保险”为由,拒绝理赔。周小姐不明白为由,拒绝理赔。周小姐不明白为什么买了两份住院医疗保险,却只能得到一份赔付。为什么买了两份住院医疗保险,却只能得到一份赔付。医疗费用类保险的目的是未为了弥补伤害,如果想要靠多份保医疗费用类保险的目的是未为了弥补伤害,如果想
3、要靠多份保险而获得多倍保险赔付,超过实际损失金额是不可能的。在实际险而获得多倍保险赔付,超过实际损失金额是不可能的。在实际理赔中,为避免重复理赔理赔中,为避免重复理赔,通常会先要扣除社会保险的金额,对余通常会先要扣除社会保险的金额,对余下部分进行理赔。下部分进行理赔。第一节 健康保险基本知识 一、一、保险的概念与特征保险的概念与特征1 1、保险的概念、保险的概念 保险(保险(insuranceinsurance)作为分散风险、消化损失的一种经济补偿作为分散风险、消化损失的一种经济补偿制度,可以从不同的角度揭示其含义。从经济角度看,保险是分制度,可以从不同的角度揭示其含义。从经济角度看,保险是分
4、摊意外损失、提供经济保障的一种财务安排。摊意外损失、提供经济保障的一种财务安排。2 2、保险的特征、保险的特征经济性:经济性:保险是一种经济保障活动。保险的经济性主要体现在保险是一种经济保障活动。保险的经济性主要体现在保险活动的性质、保障对象、保障手段和保障目的等方面。保险活动的性质、保障对象、保障手段和保障目的等方面。互助性:互助性:保险具有保险具有“一人为众,众为一人一人为众,众为一人”的互助特性。的互助特性。法律性:法律性:从法律角度看,保险具有明显的法律性质。保险是一从法律角度看,保险具有明显的法律性质。保险是一种合同行为,所以保险的法律性主要体现在保险合同上。种合同行为,所以保险的法
5、律性主要体现在保险合同上。科学性:科学性:保险是以科学的方法处理风险的一种有效措施。保险是以科学的方法处理风险的一种有效措施。二二、健康保险的概念与分类健康保险的概念与分类1 1、健康保险的概念、健康保险的概念 健康保险(健康保险(health insurance)是指在特定社会形态和卫生条件是指在特定社会形态和卫生条件下,以被保险人的身体为保险标的,对被保险人因遭受保险范围内下,以被保险人的身体为保险标的,对被保险人因遭受保险范围内的各种疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用或导致工作能力丧失的各种疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用或导致工作能力丧失所引起的收入损失,以及因为年老、疾病或意外伤害
6、事故导致需要所引起的收入损失,以及因为年老、疾病或意外伤害事故导致需要长期护理的费用支出提供经济补偿的保险。长期护理的费用支出提供经济补偿的保险。健康保险的概念有广义和狭义的区分。广义的健康保险不仅关健康保险的概念有广义和狭义的区分。广义的健康保险不仅关注被保险人遭受保险事故损失后的经济补偿,而且更加关注被保险注被保险人遭受保险事故损失后的经济补偿,而且更加关注被保险人保险有效期内的预防保健和健康教育,及其生存期间的健康管理。人保险有效期内的预防保健和健康教育,及其生存期间的健康管理。狭义的健康保险一般特指对医疗费用损失的补偿的保险,即我们一狭义的健康保险一般特指对医疗费用损失的补偿的保险,即
7、我们一般所说的医疗保险。般所说的医疗保险。2 2、健康保险的分类、健康保险的分类 (1)医疗保险(医疗费用保险)()医疗保险(医疗费用保险)(medical insurance):):是提供医疗是提供医疗费用保障的保险,即对被保险人遭受合同约定的疾病或意外事故而接受费用保障的保险,即对被保险人遭受合同约定的疾病或意外事故而接受诊疗时所支付的医疗费用予以经济补偿的保险。社会医疗保险由政府来诊疗时所支付的医疗费用予以经济补偿的保险。社会医疗保险由政府来提供,是公民享有的一项基本的福利待遇,不同国家由于经济发展水平、提供,是公民享有的一项基本的福利待遇,不同国家由于经济发展水平、社会发展程度等条件的
8、不同,社会医疗保险所针对的群体也会有所不同,社会发展程度等条件的不同,社会医疗保险所针对的群体也会有所不同,保障程度也会存在差异。保障程度也会存在差异。二二、健康保险的概念与分类健康保险的概念与分类 医疗保险医疗保险又由于提供方的组织性质不同可以分为又由于提供方的组织性质不同可以分为商业医疗保险商业医疗保险和和社会社会医疗保险医疗保险。商业医疗保险具有自愿购买性,其由以营利为目的进行运营的。商业医疗保险具有自愿购买性,其由以营利为目的进行运营的商业保险公司经营,业务对象仅针对有能力购买该险种的人。社会医疗保商业保险公司经营,业务对象仅针对有能力购买该险种的人。社会医疗保险具有强制性,国家通过立
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