偏瘫患者的肩痛问题课件.ppt

1、LOGO脑卒中后偏瘫患者的肩痛问题脑卒中后偏瘫患者的肩痛问题（Hemiplegic Shoulder Pain）上海市广济康复医学上海市广济康复医学门诊门诊Contents肩关节的功能解剖肩关节的功能解剖1偏瘫肩痛的病因及发病机制偏瘫肩痛的病因及发病机制2偏瘫肩痛的临床表现偏瘫肩痛的临床表现3肩痛的预防及治疗肩痛的预防及治疗4肩关节的功能解剖肩关节的功能解剖肩关节组成肩关节组成v盂肱关节（球窝关节盂肱关节（球窝关节）（）（GH）v肩锁关节肩锁关节（AC）v胸锁关节（胸锁关节（SC）v肩胸关节肩胸关节v肩峰下关节（第二肩关节）肩峰下关节（第二肩关节）肩关节的功能解剖肩关节的功能解剖Classif

2、ied by Smith et al.,1996v bony articulations glenohumeral joint sternoclavicular joint acromioclavicular joint v functional joints scapulothoracic articulation suprahumeral articulation(subacromial articulation)：the articulation between the coracoacromial ligament and the humerus bicipital groove(th

3、e groove between the greater and lesser tuberosities of the humerus)肩关节的功能解剖肩关节的功能解剖肩周肌肉及其功能肩周肌肉及其功能前锯肌：使肩胛骨外展及外旋(胸长神经)。斜方肌：使肩胛骨内收及外旋(副神经)。菱形肌：使肩胛骨内收及内旋(肩胛背神经)o胸小肌：使肩胛骨外角下降及内旋(胸前内侧神经)。提肩胛肌：使肩胛骨内旋(肩胛背神经)。锁骨下肌：是帮助稳定胸锁关节(上干支)。三角肌：使肩外展，前屈内旋及后伸外旋肩关节(腋神经)。冈上肌：协助三角肌外展肩关节(肩胛上神经)。冈下肌：使肩关节外旋(肩胛上神经)。小圆肌：使肩关节外旋

4、及内收(腋神经)。肩胛下肌：使肩关节内旋(肩胛下神经)。大圆肌：使肩关节内旋、后伸及内收(肩胛下神经)。喙肱肌：使肩关节屈曲和内收(肌皮神经)。背阔肌：使肩关节内收、内旋和后伸，使肩胛骨下降及内旋(胸背神经)。胸大肌：使肩关节内收和内旋(胸前外侧神经及内侧胸前神经)。肩袖肌肉肩袖肌肉肩关节的功能解剖肩关节的功能解剖 肩袖（肩袖（Rotator Cuff）v 肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。v 肩袖作用：保持肱骨头与关节盂的紧密接触，在肩关节运动肩袖作用：保持肱骨头与关节盂的紧密接触，在肩关节运动中使肱骨有个支点，并维持肩关节的稳定作用。肩袖损伤后，中使肱骨有

5、个支点，并维持肩关节的稳定作用。肩袖损伤后，关节盂和肱骨头之间的间隙增宽，肱骨头和肩峰及喙肩韧带关节盂和肱骨头之间的间隙增宽，肱骨头和肩峰及喙肩韧带之间常发生碰撞，产生疼痛，被称之为之间常发生碰撞，产生疼痛，被称之为“撞击综合撞击综合症症”(impingement syndrome)。v 冈上肌在肩袖中极易受损，尤其是在肩外展活动频繁时，由冈上肌在肩袖中极易受损，尤其是在肩外展活动频繁时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。易受到挤压、摩擦而损伤，产生无菌性炎症或肌腱断裂。肩

6、肱节律vscapulohumeral rhythm Inman et al.(1944)GH:ST=2:1 after 30 of abduction measured frontal plane motion Bagg and Forrest(1988)GH:at the beginning and the end ST:80-140 of abduction averaged ratio:1.25:1 measured plane of scapula motion shoulder abductionvROM total range：0-165 or 175 glenohumeral j

7、oint：0-120 of shoulder abduction 0-60 with full internal rotation of humerus 0-90 with full external rotation of humerus sternoclavicular joint：0-30 or 45 most occurring in 1st 90 of arm elevation STJ ACJshoulder flexionvjoint involved glenohumeral joint(principal joint)sternoclavicular joint acromi

8、oclavicular joint scapulothoracic articulation vglenohumeral joint ROM：0-90 of shoulder flexion varthrokinematic movements posterolateral glide of the humeral head on the glenoid cavity with shoulder flexion coracoacromial arch（喙肩弓）（喙肩弓）：composed of the coracoacromial ligament supraspinatus tendon p

9、assing underneath this arch caput longum musculi bicipitis brachiishoulder impingement occurs if the subacromial space is insufficient insufficient inferior glide/insufficient external rotation of the humeral head during arm elevation inflammation/hypertrophy of the tendon of the supraspinatus scapu

10、lohumeral rhythm偏瘫肩痛的病因及发病机制误用误用综合症综合症肌痉挛肌痉挛肩关节肩关节半脱位半脱位关节关节粘连粘连肩手肩手综合症综合症肩痛肩痛病因复杂病因复杂偏瘫肩痛的病因及发病机制 Total shoulder painChronic widespreadsyndromeRegional causesMixed CausesCentral painPre existingarthritisSoft tissueinjuryReferred neckpainTraumaunclassifiableAdhesive capsulitisMinimal changeShoulder

11、pain via causation or clinical association偏瘫肩痛偏瘫肩痛impingementv肩胛骨下沉和后缩（张力不平衡）肩胛骨旋转有延迟过程（正常的肩肱节律消失）v肱骨内旋肌痉挛和短缩 外旋不充分，致喙肩韧带嵌入肱骨大结节与肩峰之间v痉挛阻碍肱骨头在关节盂内正常的向下运动（较少病例）触诊可及肱骨头紧贴于肩峰偏瘫肩痛的表现和诊断偏瘫肩痛的表现和诊断v肩痛；肩痛；v肩关节活动度受限；肩关节活动度受限；v在坐位上肩峰下可触及凹陷；在坐位上肩峰下可触及凹陷；vX线检查。病侧肩正位，肩峰与肱骨头之间的线检查。病侧肩正位，肩峰与肱骨头之间的间隙间隙14mm；两侧肩正位片相

12、比，病侧上述间隙；两侧肩正位片相比，病侧上述间隙比健侧比健侧10mm；v单侧肩手痛，皮肤潮红、皮温上升；单侧肩手痛，皮肤潮红、皮温上升；v手指屈曲受限；手指屈曲受限；v局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据。证据。其中其中、主要为肩关节半脱位诊断标准；主要为肩关节半脱位诊断标准；、主要为肩主要为肩-手综合征的诊断标准手综合征的诊断标准v疼痛反馈信息疼痛反馈信息是治疗师判断组织是否损伤是治疗师判断组织是否损伤的唯一途径的唯一途径v疼痛是损伤的一种积累效应疼痛是损伤的一种积累效应偏瘫肩痛的预防和治疗偏瘫肩痛的预防和治疗肩痛完全可以预防肩痛完全可以预防v

13、 运动上肢远端时，支持肩胛骨，使肩关节盂处于朝上、超前的位置运动上肢远端时，支持肩胛骨，使肩关节盂处于朝上、超前的位置v 卧床及坐轮椅的体位卧床及坐轮椅的体位v 上肢活动前，肩胛骨充分松动上肢活动前，肩胛骨充分松动v 从远端抬起上肢从远端抬起上肢v 不适当的转移不适当的转移v 主动练习（主动练习（BobathBobath握手）姿势错误握手）姿势错误偏瘫肩痛的预防和治疗偏瘫肩痛的预防和治疗v体位治疗体位治疗v运动治疗运动治疗肩关节被动活动训练降低肌张力关节松动治疗肩胛骨的控制训练v物理因子治疗（物理因子治疗（Tens、NMES、冷疗等）、冷疗等）v药物治疗（解痉镇痛药、局部封闭等）药物治疗（解痉

14、镇痛药、局部封闭等）消除早期肩痛症状消除早期肩痛症状v当一个没有肩痛的患者某天突然主诉出现当一个没有肩痛的患者某天突然主诉出现肩痛，如何应对？肩痛，如何应对？松动肩胛骨（Passive）躯干旋转以抑制痉挛（P）无痛的全范围关节活动度（P）正确的上肢自助性训练（Active）检查体位摆放、转移辅助严重肩痛的处理严重肩痛的处理正确患侧卧位 偏瘫肩充分前伸偏瘫肩充分前伸 必须很好的支持患侧上肢（外旋，伸肘，掌心必须很好的支持患侧上肢（外旋，伸肘，掌心向上）向上）防止偏瘫肩内收（防止偏瘫肩内收（90）严重肩痛的处理严重肩痛的处理v坐位偏瘫侧重心转移坐位偏瘫侧重心转移 患侧上肢略外旋支撑于体侧，肘伸直，

15、重心转移带动肩胛骨上提v坐位体前屈手下垂坐位体前屈手下垂 辅助肩胛骨外展、上提 重力作用促使肱骨向下（相对躯干前屈）运动，并使肩胛下间隙增大严重肩痛的处理严重肩痛的处理v双手叉握前伸上臂双手叉握前伸上臂 置于身体前面的桌上，使肘关节伸直 可垫毛巾以减小阻力 尽量前倾躯干（屈髋）避免伸髋动作，臀部不离开床沿（或轮椅）严重肩痛的处理严重肩痛的处理v翻身练习翻身练习 一只手持住偏瘫肩，保持前伸，另一只手帮助患侧翻身 翻回仰卧位，将患臂略抬起，避免肩完全外展而引起疼痛 逐渐增加上臂前屈角度，反复翻身练习（主动外展肩关节）肩关节痉挛抑制后，翻回仰卧位，帮助双手叉握，进一步做上举运动（前屈）严重肩痛的处理

16、严重肩痛的处理v治疗师的鼓励性言语非常重要治疗师的鼓励性言语非常重要 低缓，柔和 使患者确定治疗师不会突然牵拉上肢到疼痛范围v任务导向性训练（任务导向性训练（TOT）严重肩痛的处理严重肩痛的处理v增加被动活动度增加被动活动度 拉长偏瘫侧，肩胛前伸 患腿屈曲靠向健侧，骨盆向前朝向健侧（若患者在此抑制体位不能保持放松，则运动上肢可能诱发疼痛）上臂上举时，肩关节外旋、肘关节伸直严重肩痛的处理严重肩痛的处理v骨盆旋转抑制患侧痉挛骨盆旋转抑制患侧痉挛 患腿屈曲，倾靠在健腿上 旋转骨盆，抑制痉挛，同时上举手臂（伴外旋）密切注意患者的表情，如表情紧张，应立即减少上肢的上举程度严重肩痛的处理严重肩痛的处理v关

17、节松动术关节松动术 确定患者发生疼痛的上举角度 一只手保持患臂前伸、外旋，予以轻度牵拉，另一只手用手指防止肱骨头碰到周围骨性隆凸 帮助肱骨头在关节盂内向下滑动，使上肢做进一步的无痛无痛上举运动严重肩痛的处理严重肩痛的处理v自助性手臂活动自助性手臂活动 上肢前伸，保证肩胛前伸，再逐渐上举活动 运动的质量比运动数量更重要 只要患者能自己成功地运动上肢，肩部疼痛就会很快消失严重肩痛的处理严重肩痛的处理v行肌内效贴布治疗 肌内效贴布(KINESIO)主要是为治疗关节和肌肉疼痛而开发的贴布。肌内效贴布的功能：使肌肉功能回复正常；促进淋巴及血液循环；减轻疼痛；矫正关节问题。不用制动支持手臂不用制动支持手臂vBobath观点：任何形式的观点：任何形式的“吊带吊带”或或“袖袖套套”都不能预防肩痛（都不能预防肩痛（存在争议存在争议）患者坐位时，不管时间多长，手臂都应该支持在前面的桌子上 短距离行走、完成日常活动时，应让患侧手臂自由活动并尽可能参与活动v“吊带吊带”或或“袖套袖套”会引起会引起 循环不良 减少感觉输入，加重忽略“习得性废用”LOGO