起搏心电图阅读与分析-许原课件(PPT 79页).pptx

1、起搏心电图阅读与分析北京大学人民医院许原第1页，共79页。n单腔起搏器是指脉冲发生单腔起搏器是指脉冲发生器只有器只有1个输出端口和个输出端口和1个个感知器，其只能与感知器，其只能与1支电支电极导线连接，起搏心房或心极导线连接，起搏心房或心室室脉冲发生器脉冲发生器电极导线电极导线单腔起搏器第2页，共79页。单腔起搏器的基本功能单腔起搏器的基本功能 基本功能 基本功能基本功能目的目的 起搏起搏功能功能 有效起搏有效起搏 感知感知功能功能保证按需保证按需 生理生理功能（功能（R）提高起搏器的作用提高起搏器的作用 自动化自动化功能功能 进一步提高和保证进一步提高和保证第3页，共79页。基础起搏间期基础

2、起搏间期逸搏间期逸搏间期n基础起搏间期基础起搏间期:指在无自身心律时，连续两个起搏信号之间的时距指在无自身心律时，连续两个起搏信号之间的时距n逸搏间期逸搏间期:指起搏信号与其前自身指起搏信号与其前自身QRS波间的时距波间的时距基本间期第4页，共79页。n感知器不应期感知器不应期基本间期基础起搏间期基础起搏间期逸搏间期逸搏间期感知器不应期感知器不应期感知器不应期感知器不应期感知器不应期感知器不应期感知器不应期感知器不应期第5页，共79页。AAI起搏心电图特点1.起搏信号后有心房起搏图形（起搏信号后有心房起搏图形（P波）波）2.电极植入部位不同起搏的电极植入部位不同起搏的P波形态不同波形态不同右心

3、耳起搏右心耳起搏II冠状窦口起搏冠状窦口起搏心房电极导线心房电极导线左房左房右房右房房间隔房间隔第6页，共79页。n一支起搏电极植入右心耳，起搏右一支起搏电极植入右心耳，起搏右心房上部心房上部n另一支经冠状窦，植入心大静另一支经冠状窦，植入心大静脉，起搏左心房下部脉，起搏左心房下部n双房起搏的心电图特点双房起搏的心电图特点nP波前有钉样信号波前有钉样信号nP波形态介于右心耳起搏与左房心律之波形态介于右心耳起搏与左房心律之间，为融合波间，为融合波左房左房右房右房房间隔房间隔IIAAI起搏心电图特点第7页，共79页。右心耳起搏右心耳起搏冠状窦口起搏冠状窦口起搏II双心房起搏双心房起搏AAI起搏心电

4、图特点第8页，共79页。3.房室传导好时，起搏的房室传导好时，起搏的P波后跟随一个下传波后跟随一个下传QRS波波4.二度阻滞房室传导时，一部分起搏的二度阻滞房室传导时，一部分起搏的P波不能下传心室，起波不能下传心室，起搏的搏的P波后波后QRS波群缺失波群缺失AAI起搏心电图特点第9页，共79页。5.PS间期间期=SS间期间期6.PP 或或SP SS 时，发生心房节律重整时，发生心房节律重整S-PS-SP-SAAI起搏心电图特点第10页，共79页。1.起搏信号后紧跟一个起搏信号后紧跟一个QRS波波2.QRS波宽大畸形波宽大畸形0.12s 3.T波方向与波方向与QRS波主波相反，连续心室起搏后，自

5、主心搏的波主波相反，连续心室起搏后，自主心搏的T波可出现记忆波可出现记忆（T波倒置）波倒置）4.电极植入部位不同起搏的电极植入部位不同起搏的QRS波形态不同波形态不同VVI 起搏心电图特点第11页，共79页。IIIIIIn心室起搏后引起心室起搏后引起ST-T变化变化n停止起搏后出现停止起搏后出现T波记忆貌似心肌缺血或波记忆貌似心肌缺血或AMI的的T波改变波改变VVI 起搏心电图特点第12页，共79页。右室右室左室左室n电极植入部位不同起搏的电极植入部位不同起搏的QRS波形态不同波形态不同n右室心尖部起搏右室心尖部起搏VVI 起搏心电图特点第13页，共79页。n右室流出道起搏右室流出道起搏右室流

6、出道右室流出道肺动脉瓣肺动脉瓣VVI 起搏心电图特点第14页，共79页。n随导线位置改变心电图随导线位置改变心电图QRS波群极性发波群极性发生改变生改变右室流出道右室流出道右室心尖部右室心尖部VVI 起搏心电图特点第15页，共79页。n起搏功能正常起搏功能正常n起搏脉冲的钉样信号后有相应的心房除极的起搏脉冲的钉样信号后有相应的心房除极的P波或心室除波或心室除极的极的QRS波群波群n起搏功能障碍起搏功能障碍n是指因各种原因导致起搏脉冲不能有效夺获心肌，引起是指因各种原因导致起搏脉冲不能有效夺获心肌，引起的临床及心电图改变的临床及心电图改变单腔起搏心电图分析方法第16页，共79页。n心电图分析要点

7、心电图分析要点n脉冲信号后有或无脉冲信号后有或无P或或QRS波波 n测量逸搏间期时限测量逸搏间期时限=基础起搏间期基础起搏间期起搏不良起搏不良基础起搏间期基础起搏间期假性起假性起 搏不良搏不良感知功能障碍感知功能障碍有：有：起搏良好起搏良好无：无：起搏不良起搏不良单腔起搏心电图分析方法第17页，共79页。n 患者男，患者男，72岁，因反复头晕、晕厥岁，因反复头晕、晕厥1年植入年植入VVI起搏器起搏器 n心电图诊断？心电图诊断？单腔起搏心电图分析方法n心电图诊断：心电图诊断：心室起搏不良心室起搏不良RSSS第18页，共79页。n起搏不良的原因：起搏不良的原因：起搏电压过低不能夺获心室肌起搏电压过

8、低不能夺获心室肌n处理原则：处理原则：提高起搏电压（提高起搏电压（B 图）图）单腔起搏心电图分析方法第19页，共79页。n患者女，患者女，10岁，因反复头晕、晕厥植入岁，因反复头晕、晕厥植入VVI起搏器起搏器单腔起搏心电图分析方法n心电图诊断？心电图诊断？SSRSn心电图诊断：心电图诊断：假性心室起搏不良假性心室起搏不良第20页，共79页。n起搏不良的原因：起搏不良的原因：心室肌处于有效不应期（未感知自主心室肌处于有效不应期（未感知自主QRS波群）波群）n处理原则：处理原则：提高感知灵敏度后起搏不良消失提高感知灵敏度后起搏不良消失起搏功能障碍第21页，共79页。起搏功能的判定起搏功能的判定正常

9、正常异常异常假性假性异常异常？起搏功能的判定第22页，共79页。起搏心电图分析方法n感知功能障碍感知功能障碍n是指因各种原因导致起搏器感知器不能是指因各种原因导致起搏器感知器不能1:1感知心电与起搏脉感知心电与起搏脉冲信号，既而引起快速或缓慢心律失常，并引起相应的临冲信号，既而引起快速或缓慢心律失常，并引起相应的临床及心电图改变床及心电图改变n感知功能障碍包括感知功能障碍包括n感知不良感知不良n感知过度感知过度第23页，共79页。n感知功能障碍分析要点感知功能障碍分析要点n建立起搏心电图建立起搏心电图4 个间期的概念个间期的概念SSSRRR-R间期间期自主节律间期自主节律间期R-S间期间期重整

10、间期重整间期S-S间期间期起搏间期起搏间期S-R间期间期起搏起搏-自主节律间期自主节律间期起搏心电图分析方法第24页，共79页。4个间期的基本规律个间期的基本规律 R-S=S-S；S-R S-S；R-R S-S；SSSRRR-R间期间期自主节律间期自主节律间期R-S间期间期重整间期重整间期S-S间期间期起搏间期起搏间期S-R间期间期起搏起搏-自主节律间期自主节律间期C D B A起搏心电图分析方法第25页，共79页。起搏心电图分析方法n快速分析步骤快速分析步骤n目测心电图各周期目测心电图各周期n找出基本起搏间期找出基本起搏间期n判断各周期是否符合基本规律判断各周期是否符合基本规律nR-S=S-

11、SnS-R S-SnR-R S-Sn符合符合：感知功能正常感知功能正常n不符合不符合：感知功能障碍：感知功能障碍第26页，共79页。n患者男，患者男，76岁，植入岁，植入VVI起搏器，因心悸随访起搏器，因心悸随访起搏心电图分析方法 R-S=S-S；S-R S-S；R-R S-S第27页，共79页。S-S间期间期测量起搏心电图间期测量起搏心电图间期 正常时：正常时：R-S=S-S 起搏心电图分析方法R-S间期间期R-S间期间期第28页，共79页。测量起搏心电图间期：测量起搏心电图间期：R-S间期间期S-S间期间期提示提示：起搏脉冲：起搏脉冲“提前提前”发放发放起搏心电图诊断：心室感知不良起搏心电

12、图诊断：心室感知不良S-S间期间期R-S间期间期R-S间期间期起搏心电图分析方法第29页，共79页。n患者男，患者男，67岁，植入岁，植入VVI起搏器，动态心电图偶有起搏器，动态心电图偶有心率减慢。随访调出起搏参数：未打开频率滞后心率减慢。随访调出起搏参数：未打开频率滞后功能功能起搏心电图分析方法 R-S=S-S；S-R S-S；R-R S-S间期间期提示提示：起搏脉冲：起搏脉冲“延迟延迟”发放发放感知前面的电位感知前面的电位起搏心电图诊断：心室感知过度起搏心电图诊断：心室感知过度S-S间期间期R-S间期间期起搏心电图分析方法第32页，共79页。n患者男，患者男，48岁，植入岁，植入AAI起搏

13、器起搏器5年，随访心电图年，随访心电图起搏心电图分析方法第33页，共79页。n 降低感知灵敏度（提高感知灵敏度值）降低感知灵敏度（提高感知灵敏度值）n心电图诊断？心电图诊断？n如何处理？如何处理？n 感知过度（交叉感知）感知过度（交叉感知）2种种 S-S间期间期起搏心电图分析方法第34页，共79页。680680心房感知器感知了心室波发生交叉感知心房感知器感知了心室波发生交叉感知交叉感知：交叉感知：是感知过度的特殊表现形式是感知过度的特殊表现形式 定义：定义：一个心腔的电信号被另一个心腔的感知器感知一个心腔的电信号被另一个心腔的感知器感知起搏心电图分析方法第35页，共79页。起搏间期起搏间期起搏

14、逸搏间期起搏逸搏间期n起搏器感知正常而起搏器感知正常而R-S间期延长的特殊情况间期延长的特殊情况 起搏器起搏器频率滞后功能频率滞后功能开启开启起搏心电图分析方法第36页，共79页。n频率滞后：频率滞后：低于基本频率而设定的起搏逸搏频率低于基本频率而设定的起搏逸搏频率n该功能开启后，一般仅在自主该功能开启后，一般仅在自主P/QRS波群后出现一次逸搏间期延波群后出现一次逸搏间期延长，之后，起搏器频率恢复到基础起搏频率长，之后，起搏器频率恢复到基础起搏频率起搏间期起搏间期逸搏间期逸搏间期=起搏间期起搏间期+滞后滞后滞后间期滞后间期10001200起搏心电图分析方法第37页，共79页。n电池耗竭的心电

15、图表现电池耗竭的心电图表现n单腔起搏器（单腔起搏器（VVI/AAI）电池耗竭的表现）电池耗竭的表现n磁频降低磁频降低n起搏脉宽增大起搏脉宽增大n起搏频率的改变起搏频率的改变n起搏频率降低起搏频率降低n起搏频率奔放起搏频率奔放 感知功能不良感知功能不良 起搏功能障碍起搏功能障碍 间断起搏及感知功能障碍间断起搏及感知功能障碍 感知及起搏功能消失感知及起搏功能消失起搏器电池耗竭心电图第38页，共79页。n患者男，患者男，76岁，起搏器植入岁，起搏器植入8年年n起搏参数：基础起搏频率起搏参数：基础起搏频率70ppm，磁铁频率，磁铁频率100ppmn随访时记录的心电图，起搏频率随访时记录的心电图，起搏频

16、率65ppm，磁铁频率，磁铁频率87ppm安静心电图安静心电图磁频心电图磁频心电图起搏器电池耗竭心电图第39页，共79页。n患者女，患者女，72岁，植入岁，植入AAI起搏器起搏器8年，随访时心电图示：起搏年，随访时心电图示：起搏频率频率20ppm，且不等，感知功能消失，磁铁试验起搏器无明显，且不等，感知功能消失，磁铁试验起搏器无明显反应反应起搏器电池耗竭心电图第40页，共79页。n双腔起搏器是指脉冲发生双腔起搏器是指脉冲发生器有器有2个输出端口和个输出端口和2个感个感知器，连接心房、心室知器，连接心房、心室2支支电极导线，分别起搏心房或电极导线，分别起搏心房或心室心室脉冲发生器脉冲发生器电极导

17、线电极导线双腔起搏器第41页，共79页。n双腔起搏器双腔起搏器 电极导线放置于右房与右室心尖部电极导线放置于右房与右室心尖部心室电极心室电极植入部位心房电极心房电极第42页，共79页。基本功能 基本功能基本功能目的目的 起搏功能起搏功能 有效起搏有效起搏 感知功能感知功能保证按需保证按需 传导功能传导功能保证房室顺序收缩保证房室顺序收缩 生理功能（生理功能（R）提高起搏器的作用提高起搏器的作用 自动化功能自动化功能 进一步提高和保证进一步提高和保证第43页，共79页。n主要起搏模式主要起搏模式nAAI工作方式：心房起搏，心房感知工作方式：心房起搏，心房感知nVAT工作方式：心房感知，心室起搏工

18、作方式：心房感知，心室起搏nVDD工作方式：心房感知，心室起搏及心室感知工作方式：心房感知，心室起搏及心室感知nDVI工作方式：心房起搏，心室感知及心室起搏工作方式：心房起搏，心室感知及心室起搏nDDD工作方式：心房感知及起搏，心室感知及起搏，工作方式：心房感知及起搏，心室感知及起搏，感知后的反应包括触发和抑制两种感知后的反应包括触发和抑制两种起搏模式第44页，共79页。nDDD起搏模式起搏模式n心房起搏，心室起搏心房起搏，心室起搏(AP/VP)起搏模式第45页，共79页。nAAI起搏模式起搏模式n心房起搏，心室感知心房起搏，心室感知(AP/VS)起搏模式第46页，共79页。起搏模式nVAT起

19、搏模式起搏模式n心房感知，心室起搏心房感知，心室起搏(AS/VP)第47页，共79页。基本间期n主要时间间期主要时间间期n下限频率下限频率n房室间期房室间期n上限频率上限频率n不应期不应期n空白期空白期第48页，共79页。n下限频率下限频率n在没有自身心房激动时起搏器发放在没有自身心房激动时起搏器发放A脉冲起搏心房的最低频脉冲起搏心房的最低频率率n房室间期（房室间期（AV间期）间期）n心房激动开始至起搏心室激动开始心房激动开始至起搏心室激动开始n上限频率上限频率n允许心室允许心室1:1跟踪心房激动的最大频率跟踪心房激动的最大频率基本间期第49页，共79页。nAV间期或间期或PV间期间期 该间期

20、代表室上性激动经起搏该间期代表室上性激动经起搏器下传心室的时间，器下传心室的时间，AV间期是间期是心房起搏到心室起搏的时限、心房起搏到心室起搏的时限、PV间期是心房感知到心室起搏间期是心房感知到心室起搏间期。间期。AV间期一般长于间期一般长于PV间期间期AV间期间期PV间期间期基本间期第50页，共79页。n心房逸搏间期心房逸搏间期n由起搏或感知的心室激动开始至下一个心房激动之间的间期由起搏或感知的心室激动开始至下一个心房激动之间的间期n心房逸搏间期心房逸搏间期=低限频率间期房室间期低限频率间期房室间期AP VPAP VP房室间期房室间期心房逸搏间期心房逸搏间期基本间期第51页，共79页。n不应

21、期不应期n心房总不应期心房总不应期n心房不应期心房不应期n心室后心房不应期心室后心房不应期n心室不应期心室不应期基本间期心房不应期心房不应期AP VPPVARP心房心房总不应期总不应期P波不感知波不感知心房总不应期心房总不应期=AV间期间期+心室后心房不应期心室后心房不应期心室后心房不应期主要为防止逆向心室后心房不应期主要为防止逆向 P波被感知波被感知第52页，共79页。n心室不应期心室不应期n位于心室脉冲发出后，用来防止如位于心室脉冲发出后，用来防止如 T 波感知之类的自抑制波感知之类的自抑制 AP VPAP心室不应期心室不应期 VP基本间期第53页，共79页。n空白期空白期n位于不应期的最

22、开始部分，相当于有效不应期不能感位于不应期的最开始部分，相当于有效不应期不能感知任何电信号知任何电信号心室后心房空白期心室后心房空白期(PVAB)心房后心室空白期心房后心室空白期 心室空白期心室空白期（不可程控）（不可程控）心房空白期（不可程控）心房空白期（不可程控）AP VPAP VP基本间期第54页，共79页。n空白期空白期n心房空白期心房空白期n心房空白期心房空白期n心室后心房空白期心室后心房空白期n心室空白期心室空白期n心房后心室空白期心房后心室空白期n心室空白期心室空白期心房不应期心房不应期与空白期与空白期AP VP心室心室不应期不应期与空白期与空白期基本间期第55页，共79页。n心

23、房空白期心房空白期n心房空白期：避免心房电极感知远场心房空白期：避免心房电极感知远场R波或波或V脉冲脉冲n心室后心房空白期：避免感知心房起搏脉冲或心室后心房空白期：避免感知心房起搏脉冲或P波波AP VPAP心室后心房空白期心室后心房空白期心房空白期（不可程控）心房空白期（不可程控）VP基本间期第56页，共79页。n心室空白期心室空白期n心室空白期：避免感知心室起搏脉冲或心室空白期：避免感知心室起搏脉冲或R波（波（50100ms）n心房后心室空白期：避免心室电极感知远场心房后心室空白期：避免心室电极感知远场A脉冲脉冲AP VPAP心房后心室空白期心房后心室空白期心室空白期（不可程控）心室空白期（

24、不可程控）VP基本间期第57页，共79页。心电图表现n心房起搏电极心房起搏电极植入于右心耳，起搏右心房上部植入于右心耳，起搏右心房上部n起搏的起搏的P波心电图特点波心电图特点nP波前有钉样信号波前有钉样信号nII、III、aVF导联直立，与窦性心律时导联直立，与窦性心律时P波形态类似波形态类似n心室起搏电极心室起搏电极植入于右室心尖部植入于右室心尖部n起搏的起搏的QRS波群心电图特点波群心电图特点 nQRS波宽大畸形波宽大畸形0.12s，前有钉样信号，前有钉样信号，II、III、aVF导导联呈联呈QS形，形，T波方向与波方向与QRS波主波相反波主波相反第58页，共79页。n起搏器传导功能心电图

25、起搏器传导功能心电图n双起搏器植入体内后，相当于植入一个双起搏器植入体内后，相当于植入一个人工房室结人工房室结，心房的电，心房的电活动可沿双腔起搏器下传到心室活动可沿双腔起搏器下传到心室n自主或起搏心房波的频率自主或起搏心房波的频率低于低于上限频率，心室上限频率，心室1:1跟随心房起搏跟随心房起搏n自主心率自主心率高于高于上限频率，上限频率，文氏或文氏或2:1下传心室下传心室心电图表现第59页，共79页。n心电图表现心电图表现n下限频率范围内，室上性激动下限频率范围内，室上性激动1:1下传到心室下传到心室n超过上限频率，低于总心房不应期（频率）时，出现超过上限频率，低于总心房不应期（频率）时，

26、出现文文氏氏传导传导n超过上限频率及总心房不应期（频率）出现超过上限频率及总心房不应期（频率）出现2:1传导传导n超过房速检出频率后，出现超过房速检出频率后，出现三度三度房室阻滞（房室阻滞（模式转换模式转换）心电图表现第60页，共79页。起搏器三度起搏器三度起搏器起搏器2:1阻滞阻滞起搏器文氏阻滞起搏器文氏阻滞1:1传导传导心电图表现第61页，共79页。n起搏器起搏器1:1传导传导心电图表现第62页，共79页。n上限频率间期上限频率间期心房总不应期心房总不应期心电图表现第63页，共79页。第64页，共79页。nDDD起搏器文氏型传导起搏器文氏型传导 心电图表现第65页，共79页。n起搏器起搏器

27、2:1传导传导n心房波的间期短于心房波的间期短于DDD起搏器心房总不应期，但其频率又低于起搏器自动起搏器心房总不应期，但其频率又低于起搏器自动模式转换频率时，室上性激动经起搏器下传表现为模式转换频率时，室上性激动经起搏器下传表现为2:1的房室传导的房室传导心电图表现第66页，共79页。心房波间期短于心房波间期短于DDD起搏起搏器心房总不应期，频率又器心房总不应期，频率又低于起搏器自动模式转换低于起搏器自动模式转换频率频率第67页，共79页。心电图表现n起搏器文氏及起搏器文氏及2:1传导传导第68页，共79页。n起搏器三度阻滞起搏器三度阻滞n当室上性激动的频率异常增高时，当室上性激动的频率异常增

28、高时，DDD起搏器应用二度房室阻滞的起搏器应用二度房室阻滞的传导模式不足以达到保护心室的目的，则出现传导模式不足以达到保护心室的目的，则出现DDD起搏器三度房起搏器三度房室阻滞室阻滞心电图表现第69页，共79页。n双腔起搏心电图分析步骤双腔起搏心电图分析步骤n起搏功能起搏功能 心房、心室心房、心室n感知功能感知功能 心房、心室心房、心室n传导功能传导功能 心房心房 心室心室起搏心电图分析方法房室结房室结第70页，共79页。n分别判断心房、心室的起搏功能分别判断心房、心室的起搏功能n起搏脉冲信号后是否跟随的起搏脉冲信号后是否跟随的P波或波或QRS波群？波群？跟随跟随 起搏功能良好起搏功能良好 未

29、跟随未跟随 起搏不良起搏不良 找原因找原因起搏心电图分析方法第71页，共79页。n问题问题n心房起搏功能？心房起搏功能？好好 不良不良n心室起搏功能？心室起搏功能？好好 不良不良起搏心电图分析方法第72页，共79页。n判断心房、心室的感知功能判断心房、心室的感知功能n自主自主P波或波或QRS波群后是否发放起搏脉冲？波群后是否发放起搏脉冲？不发放不发放 感知良好感知良好 发放发放 感知不良感知不良心房起搏脉冲心房起搏脉冲心房感知：不良心房感知：不良 心室感知：良好心室感知：良好 心电图分析方法第73页，共79页。n判断起搏器房室传导功能判断起搏器房室传导功能n起搏器能否按照设置的起搏器能否按照设

30、置的AV间期间期1:1起搏心室？起搏心室？能能 传导功能正常传导功能正常 不能不能 寻找原因寻找原因起搏心电图分析方法心房率超过上限频率？心房率超过上限频率？心房感知不良？心房感知不良？心室起搏不良？心室起搏不良？第74页，共79页。n判断房室结和起搏器的传导功能判断房室结和起搏器的传导功能n起搏器能否按照设置的起搏器能否按照设置的AV间期间期1:1起搏心室起搏心室起搏心电图分析方法房室结传导房室结传导起搏器传导起搏器传导n问题问题n起搏器传导功能起搏器传导功能 好好 不良不良第75页，共79页。n 随访时活动右上肢记录心电图随访时活动右上肢记录心电图n起搏功能？起搏功能？好好 不良不良n感知

31、功能？感知功能？好好 不良不良 过度过度n传导功能？传导功能？好好 不良不良 心电图分析方法起搏器没有按照设置的起搏器没有按照设置的AV间期间期1:1起搏心室起搏心室第76页，共79页。n双腔起搏器电池耗竭表现双腔起搏器电池耗竭表现n工作模式由工作模式由DDDVVInVVI起搏频率下降起搏频率下降n磁频率下降磁频率下降A：DDD工作正常时工作正常时B：电池耗竭后自动转为：电池耗竭后自动转为VVI起搏器电池耗竭心电图第77页，共79页。小 结n单腔、双腔起搏器基本间期单腔、双腔起搏器基本间期n心电图特点心电图特点n起搏心电图分析方法起搏心电图分析方法n起搏功能的判定起搏功能的判定n感知功能的分析方法感知功能的分析方法n起搏器电池耗竭起搏器电池耗竭第78页，共79页。谢谢！第79页，共79页。