内科护理学第一章-27课件2.pptx

1、第1章 呼吸系统疾病患者的护理【学习目标】掌握呼吸系统的概念和呼吸系统疾病常见症状的护理措施。掌握呼吸系统常见疾病的病因、临床表现、护理措施及健康教育方法。了解呼吸系统常见疾病的发病机制、护理评估、辅助检查结果的意义、护理目标、治疗原则。1.1 呼吸系统疾病概述 呼吸系统由呼吸道和肺组成。呼吸系统的功能是完成人体与外界的气体交换，即不断吸入外界的新鲜氧气，呼出体内的二氧化碳，以保证人体新陈代谢的顺利进行。1.1.1 呼吸系统的构造1.呼吸道呼吸道是输送气体的管道，包括鼻、咽、喉、气管、支气管及各级支气管分支。临床上通常从鼻开始，以环状软骨为界，把鼻、咽、喉称为上呼吸道，把气管、主支气管及各级支

2、气管分支称为下呼吸道。（1）上呼吸道上呼吸道是气体进出肺的通道。鼻对被吸入的气体有过滤、加湿、加温作用；咽是呼吸道和消化道的共同通路；喉受喉返神经支配，由甲状软骨与环状软骨（内含声带）等构成；会厌、声门、声带的保护性反射可防止口腔分泌物和食物误吸入呼吸道。（2）下呼吸道2.肺肺是进行气体交换的器官，由肺实质和肺间质组成。肺实质即肺内支气管的各级分支及其终末的大量肺泡。肺表面的浆膜在肺门处增多，并伴随血管、淋巴管和神经等进入肺内，共同形成肺间质。（1）肺泡 肺泡是肺进行气体交换的部位。肺泡上皮细胞有型细胞和型细胞。型细胞呈扁平型，占肺泡表面积的95，是气体交换的场所；型细胞分泌表面活性物质，降低

3、肺泡表面张力，以防止肺萎陷。肺泡总面积约为100 m2，平时只有1/20肺泡进行气体交换，因而具有很大的潜在功能。（2）肺的血液循环 肺有双重血液供应，即肺循环和支气管循环。肺循环。肺循环由肺动脉-肺毛细血管-肺静脉组成，称为功能血管，进行气体交换。肺循环血量为体循环血量的1/81/6，血压为体循环的1/10，毛细血管壁薄、扩张性较大、压力低、阻力小。肺毛细血管网非常丰富，总面积为60100 m2，有利于气体交换。支气管循环。支气管循环由支气管动脉和静脉构成，称为营养血管。支气管循环毛细血管网主要为支气管壁、肺泡和胸膜提供营养。3.胸膜胸膜是一层薄而光滑的浆膜，可以分为脏层和壁层。脏胸膜覆盖在

4、肺的表面，壁胸膜覆盖在胸壁内面，两者在肺门相连形成密闭的空腔，正常情况下有少量体液起润滑作用。脏胸膜主要由肺动脉供血，叶间胸膜由支气管动脉供血，壁胸膜的供血来自肋间动脉。壁胸膜有感觉神经末梢分布，脏胸膜则无痛觉神经，因此，壁胸膜病变或受刺激可致胸部疼痛。1.1.2 呼吸系统的功能与调节 1.肺的呼吸功能 机体与外环境之间的气体交换称为呼吸。主要有肺通气和肺换气功能。（1）肺通气。指外环境与肺之间的气体交换。通气动力来自于呼吸肌收缩引起的胸腔与肺内压的改变，使气体有效地进入或排出肺泡。通气阻力有两种：一种是弹性阻力，包括肺和胸廓的弹性阻力；另一种是非弹性阻力。通气阻力增大是临床上肺通气障碍最常见

5、的原因。肺总量。肺总量（TLC）是指肺所能容纳的总气量，是用力肺活量与残气量之和，正常成年男性的肺总量约为5000mL，成年女性的肺总量约为3500mL。肺总量主要取决于呼吸肌收缩能力、肺和胸廓的弹性及有效的肺泡通气数目等。用力肺活量。用力肺活量（FVC）又称时间肺活量，是指尽力最大吸气后，尽力、尽快呼气所能呼出的最大气量。肺活量。肺活量（VC）是指一次尽力吸气后，再尽力呼出的气体总量。功能肺活量。指将测定肺活量的气体用最快速度呼出的能力，常用第1 s肺活量占整个肺活量百分比表示，称为1 s率。正常人的功能肺活量大于80，低于80则表明气道内存在阻塞性通气障碍。残气量。残气量（RV）是指最大呼

6、气末气道内残留的气量。正常成年男性的残气量约为1500mL，成年女性的残气量约1000mL。功能残气量。功能残气量（FRC）是指平静呼气末肺内残留的气量。正常成人的功能残气量约为2300mL。（2）肺换气 肺内的气体交换以呼吸膜弥散的方式进行。呼吸膜薄（小于14 m）而面积大，气体易于弥散。影响肺换气的因素主要有呼吸膜的厚度、呼吸膜的面积及通气/血流比值。临床常以肺弥散量、肺泡气-动脉血氧分压差等指标评价肺换气功能。2.呼吸运动的调节 通过呼吸中枢、效应器和感受器共同完成的。（1）呼吸中枢。呼吸中枢位于延髓，吸气与呼气两组神经元交替兴奋和抑制形成呼吸周期。脑桥可调整呼吸中枢，即限制吸气，促使吸

7、气向呼气转换；大脑皮质可在一定限度内随意控制呼吸。（2）反射性调节。肺牵张反射。肺牵张反射的感受器位于气道平滑肌中，吸气时气道扩张，刺激感受器，兴奋由迷走神经传入呼吸中枢并抑制吸气中枢；呼气时肺牵张反射消失。呼吸肌本体感受性反射。呼吸肌本体感受性反射的感受器是肌梭，当肌肉被拉长或肌肉两端固定而肌肉主动收缩时，肌梭受到刺激，反射性地引起肌肉收缩，使气道阻力增大，呼吸运动加强。肺毛细血管旁（J）感受器引起的呼吸反射。J-感受器位于肺泡毛细血管旁，可能与运动时呼吸加快、肺充血和肺水肿时的急促呼吸有关。（3）化学性调节。缺氧刺激外周感受器（颈动脉窦和主动脉体）反射性加强呼吸运动。由于外周感受器的血供显

8、著超过其代谢需要，故此调节对正常人影响不大，而对型呼吸衰竭者有重要临床意义。CO2对呼吸中枢和外周感受器都有作用，中枢尤为敏感。因此，CO2是维持和调节呼吸运动十分重要的化学因素。3.呼吸系统的防御功能（1）调节净化吸入的空气，通过上呼吸道的加温、湿化和过滤作用实现。（2）清除气道异物，为呼吸道黏膜和黏膜纤毛运载系统作用。（3）反射防御功能，包括咳嗽反射、打喷嚏和支气管收缩等。（4）清除侵入肺泡的有害物质，肺泡巨噬细胞为其主要防御力量，能吞噬尘粒、微生物及中和解毒作用。（5）免疫防御，包括非特异性（溶菌酶、干扰素等）和特异性免疫（体液免疫和细胞免疫）。1.2 呼吸系统疾病常见症状与体征的护理

9、呼吸系统疾病患者的常见症状体征有咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难和咯血等。1.2.1 咳嗽与咳痰的护理 咳嗽（cough）是机体的防御反射，是因咳嗽感受器受刺激引起的一种呈突然、爆发性的呼气运动，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。咳嗽反射减弱或消失可引起肺不张和肺部感染，甚至窒息死亡，但频繁、剧烈的咳嗽可对患者的生活、工作和社会活动造成严重的影响。咳痰（expectoration）是借助支气管黏膜上皮的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将气管、支气管内的分泌物或肺泡内的渗出液经口腔排出体外的动作。如果痰液黏稠、量多，而患者无力排痰或意识障碍，则容易导致窒息。咳嗽伴有痰液称为湿性咳嗽，咳嗽无痰或

10、痰量很少称为干性咳嗽。1.临床特点（1）咳嗽发生的急缓、性质、出现及持续时间。突然出现的咳嗽多是急性上、下呼吸道感染初期的表现或者与异物吸入、过敏有关，长期慢性咳嗽提示有慢性呼吸系统疾病。咳嗽声音嘶哑常见于声带或喉部病变，金属音调咳嗽多见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌、淋巴瘤等压迫气管的疾病，咳嗽声调低微或无声常由极度虚弱或声带麻痹等所致。咳嗽于清晨起床体位改变时加剧，伴脓痰，常见于支气管扩张、肺脓肿；夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳痰常见于肺结核、左心衰竭。（2）痰液的性质、颜色、气味、量、黏稠度等。痰液颜色改变常有重要意义，黄绿色脓痰常为感染的表现；肺结核、肺癌、肺梗死出血时，因痰中含血液或

11、血红蛋白而呈红色或红棕色；铁锈色痰可见于肺炎球菌肺炎；红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿；粉红色泡沫痰提示急性肺水肿；砖红色胶冻样痰或带血液者常见于克雷伯杆菌肺炎。痰有恶臭味是厌氧菌感染的特征。痰量少时仅数毫升，多可达数百毫升，一般将24 h痰量超过100 mL定为大量痰。痰液黏稠并难以咳出时，护士要警惕患者是否有体液不足，痰量原来较多而突然减少并伴发热可能为支气管引流不畅所致。2.护理评估（1）健康史评估。护士应了解患者有无呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、理化因素和中枢神经因素等引起咳嗽与咳痰的基本病因，了解患者有无受凉、劳累、吸入过敏原等诱因。（2）身体状况评估。生命体征及意识状态。评估

12、患者的生命体征及意识状态，判断患者是否因呼吸道感染而发热、肺性脑病时产生意识障碍的状况。营养状态及体位。护士应评估患者有无消瘦及营养不良（慢性阻塞性肺疾病可引起消瘦）；是否存在强迫体位，如端坐呼吸等。皮肤、黏膜。护士应评估患者皮肤、黏膜的颜色和湿度。患者在缺氧和二氧化碳潴留时可有发绀、皮肤温暖多汗等表现。胸部。评估患者呼吸音的改变，有无干、湿啰音。支气管狭窄可使呼吸音减弱或消失及干啰音，支气管炎、肺炎、肺结核、肺淤血时可产生湿啰音。（3）社会心理评估。频繁、剧烈的咳嗽可导致患者烦躁不安、注意力不集中、焦虑、抑郁等，影响正常的生活和工作。某些传染性疾病（如肺结核）可通过咳嗽、咳痰影响周围健康人群

13、，引起患者的自卑心理。护士应评估患者的心理状态。（4）辅助检查结果。护士应评估患者的痰液检查有无致病菌，血气分析结果有无PaO2下降和PaCO2升高，胸部影像、纤维支气管镜、肺功能、血气分析等各项检查结果有无异常。3.护理诊断（1）清理呼吸道无效，与痰液黏稠、疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关。（2）睡眠型态紊乱，与夜间咳嗽、咳痰有关。（3）潜在并发症包括窒息、自发性气阻等。4.护理目标（1）患者有效咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。（2）患者自述痰易咳出，痰量减少。（3）患者能正确运用体位引流等胸部物理治疗排出痰液。（4）患者未发生窒息等并发症或发生并发症时被及时发现并得到处理。5.护理措施（1

14、）一般护理。环境与体位。提供安静、舒适的病室环境，保持室内空气清新、洁净，注意通风；维持合适的室温（1820）和湿度（5060），以充分发挥呼吸道的自然防御功能。取坐位或半坐位，以利于改善呼吸和咳嗽排痰。饮食护理。慢性咳嗽使患者能量消耗增加，应给予患者足够热量的饮食；适当增加蛋白质和维生素；避免进食油腻、辛辣的刺激性食物。如患者无心、肾功能障碍，使患者每天饮水量为1.52.0 L，以利于呼吸道黏膜的湿润，促进排痰。（2）促进有效排痰。深呼吸和有效咳嗽。适用于神志清醒尚能咳嗽的患者。方法。取坐位或立位，上身略前倾；缓慢深吸气，深吸气末屏气几秒，继而咳嗽23次，咳嗽时收缩腹肌或用自己的手按压上腹部

15、；停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出；再缓慢深吸气。重复以上动作23次，休息几分钟后重新开始。注意事项。无或仅有少量稀薄分泌物时，不必用力咳嗽；胸腹部外伤或手术后患者，咳嗽时用双手或枕头轻压伤口两侧，起固定或扶持作用；胸痛明显者可遵医嘱服用止痛剂，30 min后再进行深呼吸和有效咳嗽，以减轻疼痛。湿化气道。适用于痰液黏稠难以咳出者。a.防止窒息。帮助患者翻身、拍背，及时排痰，尤其是对体弱、无力咳嗽者。b.湿化温度。3537。c.湿化时间。1020 min为宜。过度湿化可引起黏膜水肿、气道狭窄、气道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛；也会导致体内水潴留，加重心脏负荷。d.防止感染。定期进行湿化装置及病房环境

16、的消毒，加强患者的口腔护理。e.用药注意。严重肝脏疾病和凝血功能异常者禁用糜蛋白酶，严重呼吸功能不全的老年患者和哮喘患者慎用乙酰半胱氨酸（痰易净）；防止药物过量与中毒，某些药物，如异丙肾上腺素由患者自行吸入时，极易过量而出现危险。胸部叩击。借助叩击产生的振动和重力作用，使滞留在气道内的分泌物松动，最后通过咳嗽派出体外的胸部物理治疗方法。适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。方法。患者侧卧位或在他人协助下取坐位，双手弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁。每一肺叶叩击13 min，每分钟叩击120180次。叩击时发出一种空而深的拍击音表明叩击手法正确。

17、体位引流。根据患者的病灶部位，如湿啰音集中的部位、胸片提示的病灶所在的肺叶或肺段，再结合患者的自身体验来确定。选择体位的原则是使病变部位处于高处，引流支气管开口向下，使病变部位处于有效的引流位置。机械吸痰。经口腔、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。注意事项。每次吸引时间不应超过15 s，两次间隔时间应大于3 min。在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症；密切注意患者外周血氧饱和度的变化，低于85时立即停止吸痰操作。吸痰管的直径应合适，抽吸压力要适当；吸痰管前端用生理盐水湿润，插入深度以1520cm为宜，不宜过深或过浅。（3）病情观察。密切观察咳嗽、咳痰情况。详细记录

18、患者痰液的颜色、量、性质。警惕窒息的发生。如患者突然出现烦躁不安、神志不清、面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明显痰鸣音，护士应考虑发生窒息，及时采用机械吸痰，并告知医生，做好抢救准备。警惕自发性气胸的发生。突然出现一侧剧烈胸痛、呼吸困难、发绀、呼吸音消失、叩诊呈鼓音，应考虑发生自发性气胸。立即帮助患者取半坐位卧床休息，嘱其避免用力、屏气、咳嗽等增加胸腔内压的活动，并做好胸腔抽气或胸腔闭式引流的准备。（4）用药护理。遵医嘱给予患者抗生素、止咳及祛痰药物，注意观察药物的疗效及不良反应。护士应向湿性咳嗽及排痰困难的患者解释并说明可待因等强镇咳药会抑制咳嗽反射，切勿自行服用。（5）心理护理。

19、对于传染性疾病引起的咳嗽，护士应告知患者疾病传播的途径、预防传染的方法，以避免疾病传播，并使患者对疾病有正确的认识，改善其自卑心理。（6）健康教育。指导患者避免各种诱发或加重咳嗽咳痰的因素，养成合理饮食、休息的生活方式；使患者掌握正确有效的咳嗽和咳痰方法，以及正确使用雾化吸入器或蒸汽吸入的技能。1.2.2 肺源性呼吸困难的护理 呼吸困难是呼吸时有异常的不舒适感，患者主观上感到空气不足，呼吸费力，客观上可有呼吸频率、节律的改变及辅助呼吸机参与呼吸运动等体征。肺源性呼吸困难通常由呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍造成机体缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。1.临床分类和特点（1）吸气性呼吸困难。吸气过

20、程显著费力，“三凹征”，吸气时胸骨上窝、两侧锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，伴高调吸气性喉鸣。（2）呼气性呼吸困难。呼气费力、呼气时间延长，常伴哮鸣音。见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等疾病所致的小支气管痉挛、狭窄。（3）混合性呼吸困难。吸气、呼气均感费力，常伴有呼吸音减弱或消失。常见于重症肺炎、弥漫性肺间质纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液和气胸等肺部广泛病变使呼吸面积减少、肺换气功能受损。2.护理评估（1）健康史评估。了解患者呼吸困难发生的缓急、进展特点、与活动的关系；了解引起肺源性呼吸困难的疾病，如慢性阻塞肺疾病，肺炎，胸壁、胸廓、胸膜疾病，神经肌肉疾病等。（2）身体状况评估。评估患者有无

21、烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷等意识改变，有则说明患者严重缺氧或有二氧化碳潴留；评估患者的呼吸频率、深度和节律；评估患者有无异常呼吸音、哮鸣音、湿啰音等；评估患者有无表情痛苦、鼻翼翕动、张口呼吸或点头呼吸、缩唇吹气、口唇发绀等严重呼吸困难的表现。（3）社会心理评估。患者由于呼吸困难反复发作，易出现悲观、沮丧、焦虑、恐惧等心理反应，甚至对治疗失去信心。护士应评估患者的心理状态。（4）辅助检查结果。护士应了解患者血氧饱和度、动脉血气分析结果，判断缺氧和二氧化碳潴留的程度；肺功能测定可明确肺功能障碍的程度和类型；胸部X线检查、CT检查等能确定病变的部位和性质等。3.护理诊断（1）气体交换受损，与呼吸

22、道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。（2）活动无耐力，与呼吸功能受损导致的机体缺氧状态有关。4.护理目标（1）患者自述呼吸困难程度减轻或消失。（2）患者能得到适宜的休息，且活动耐力逐渐提高。5.护理措施（1）一般护理。环境。安静、舒适，空气新鲜，温度、湿度适宜，避免吸入刺激性气体。对严重呼吸困难者要尽量减少与其不必要的交谈，减少耗氧量。体位与休息。取坐位或半卧位，以改善通气；以患者自觉舒适为原则。有大量胸腔积液者应取患侧卧位。病情许可时，有计划地逐渐增加活动量，以不感疲劳为度；避免穿紧身衣服或盖过厚的被褥，以免加重胸部压迫感。饮食护理。每日摄入足够的热量，进食富含维生素、易消化的食物，避免

23、刺激性强、易于产气的食物。对张口呼吸、痰液黏稠者，护士应为其补充足够水分，并做好口腔护理。护士应嘱患者在进食时应缓慢，以防止食物误吸。（2）对证护理。保持患者呼吸道通畅。协助患者清除呼吸道分泌物及异物，指导患者正确使用支气管舒张剂以及时缓解支气管痉挛造成的呼吸困难。氧疗。保持呼吸道通畅，根据不同疾病以及呼吸困难的严重程度选择合理氧疗方式，同时根据患者的病情和血气分析结果采取不同的给氧浓度和流量。指导患者进行呼吸训练。指导其做腹式呼吸和缩唇呼吸的训练，以提高呼气相支气管内压力，防止小气道过早陷闭，利于肺内气体的排出。保证患者充分的休息。指导患者穿宽松衣服，避免盖被过厚而造成胸部压迫等加重不适。患

24、者休息时，护士应减少不必要的护理操作，保持病室环境的安静和舒适。（3）病情观察。观察患者呼吸困难的程度及病情变化。常出现烦躁不安、意识模糊、嗜睡甚至昏迷。（4）用药护理。遵医嘱合理使用支气管扩张剂、抗生素、止咳祛痰药、呼吸兴奋剂及镇静剂等。注意药物的疗效及不良反应。（5）心理护理。向患者解释疾病相关知识，适时给予安慰，增强其安全感。对语言表达费力者，减少与之谈话，采用书写、手势等方法进行沟通，以减轻焦虑等不良情绪。（6）健康教育。指导患者合理安排休息与活动；对慢性呼吸困难者进行正确、有效的呼吸功能锻炼指导，指导其合理氧疗，避免受凉，适当运动以增强机体免疫力。1.2.3 咯血的护理 咯血是指喉及

25、喉部以下的呼吸道任何部位的出血经口腔咯出。少量咯血可仅表现为痰中带血，大咯血时血液自口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡。咯血常见于呼吸系统疾病，如肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎等；心血管系统疾病，如二尖瓣狭窄、心功能衰竭、急性肺水肿等；其他疾病，如血液病、传染病、风湿性疾病等。1.临床特点（1）咯血量的估计。一般认为24 h咯血量在100 mL以内为小量，100500 mL为中等量，500 mL以上或一次咯血300 mL以上为大量。在估计咯血量时，护士应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液，以及混合的唾液、痰液、盛器内的水分等因素。（2）咯血的颜色和性状。肺结核、支气管扩张、肺脓肿等疾病所致咯血，

26、咯出血的颜色为鲜红色；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎；砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷白杆菌肺炎；二尖瓣狭窄所致的咯血多为暗红色；左心衰竭所致的咯血为浆液性粉红色泡沫样痰。2.护理评估（1）健康史评估。询问患者咯血的时间、次数、性质、量及治疗经过；了解患者病史；评估患者有无过度劳累、受凉、感染等诱因。（2）身体状况评估。评估患者的面容与表情、意识状态、呼吸音等，及时发现窒息。（3）社会心理评估。咯血可引起患者及其家属紧张、烦躁和恐慌的心理变化，患者因情绪不平静而咯血不止。护士应评估患者及其家属的心理状态。（4）辅助检查。通过血常规检查、痰液检查、X线检查、CT检查、血气分析、纤维支气管镜检查等的结果评估患

27、者的病情。3.护理诊断（1）窒息，与咯血不畅阻塞气道、喉头痉挛有关。（2）焦虑与恐惧，与突然大咯血或反复咯血不止有关。4.护理目标（1）患者的咯血量、次数得到有效控制或停止。（2）患者呼吸平稳，无窒息征象。（3）患者未发生并发症，或并发症被及时发现并得到及时处理。（4）患者情绪稳定，恐惧感减轻或消除。5.护理措施（1）一般护理。环境。病室安静，避免探视及于患者不必要的交谈。体位与休息。小量咯血者静卧休息，大量咯血者绝对卧床休息；取患侧卧位，出血部位不明者取仰卧位，头偏向一侧。饮食护理。大量咯血者暂禁食，小量咯血者或大咯血停止后，宜进少量凉或温的流质饮食。（2）对症护理。预防窒息是大咯血护理的首

28、要措施。保持呼吸道通畅。及时清理患者口鼻内的血液；鼓励患者轻轻咯出气管内的积血，嘱其不能屏气。窒息的抢救配合。患者出现窒息时，护士应立即帮助其采取头低足高45俯卧位，轻拍其背部以促进气管内的血液排出，清除口、鼻腔内血凝块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内积血。无效时，迅速气管插管，必要时行气管切开。（3）病情观察。护士应密切监测患者的血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔大小、意识状态、尿量等方面的变化并详细记录。护士应监测并记录患者咯血的量、颜色、性质及出血的速度，了解患者对咯血症状的认识程度。护士应严密观察患者有无窒息的发生。护士要备好吸引器、气管插管等急救物品，以便及时实施抢救

29、。（4）用药护理。垂体后叶素。首选药物。在给药期间，护士密切观察患者有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭者及孕妇忌用垂体后叶素。其他药物。其他常用促凝血药包括氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、血凝酶等。对烦躁不安者，护士可遵医嘱给予其镇静剂，如地西泮肌内注射，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸；对咳嗽剧烈者，遵医嘱予以小剂量止咳剂；年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。（5）心理护理。护士应向患者及其家属解释咯血的原因，减轻其恐惧心理；及时用清水洗净患者面部及其他部位的血迹，消除一切不良刺激，使

30、患者及家属的紧张、恐惧心理得到缓解。（6）健康教育。护士应向患者及其家属解释咯血的原因，嘱患者在发生咯血时要采取正确的卧位及自我紧急护理措施，及时咯出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽；在清除咯出血液时应戴手套，衣服和被褥要先消毒再清洗，防治经血液传播疾病。1.2.4 胸痛的护理 胸痛（chestpain）是指由各种刺激因素导致的胸内脏器或胸壁组织病变引起的胸部疼痛。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重不完全一致。1.临床特点（1）发病年龄。青壮年胸痛多由结核性胸膜炎、自发性气胸等引起，40岁以上的患者注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌等。（2）胸痛部位。心绞痛及心肌梗死所致的疼痛多在胸骨后方

31、和心前区或剑突下，向左肩和左臂内侧放射；夹层动脉瘤引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部。（3）胸痛性质。带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多为烧灼样痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛，并有重压窒息感，心肌梗死所致的疼痛更为剧烈，并有濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛。（4）持续时间。炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致的胸痛呈持续性。心绞痛发作时间较短（持续15 min），心肌梗死疼痛持续时间达数小时或更长。（5）影响因素。心绞痛发作常在劳力或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解；食

32、管疾病多在进食时胸痛发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可使疼痛减轻或消失。2.护理评估（1）健康史评估。询问患者胸痛发生的时间、部位、性质；了解患者有无带状疱疹、肋间神经炎等胸壁疾病病史，有无胸膜炎、肺炎等呼吸系统疾病病史，有无心绞痛、心肌梗死等循环系统疾病病史，有无食管炎、食管癌等消化系统疾病病史。（2）身体状况评估。评估患者胸壁和胸廓外观的改变，有无压痛，叩诊音和呼吸音的改变等。（3）社会心理评估。剧烈胸痛能影响患者正常的生活、工作、睡眠和休息，从而引起焦虑、恐惧等不良情绪。（4）辅助检查。血常规检查、痰液检查、胸腔积液检测、X线检查、CT检查、心电图检查有利于病因诊断，评估病情。3.护理

33、诊断4.护理目标疼痛，与病变累及胸壁组织、胸内脏器、胸膜、肋骨和胸膜等，或心肌缺血、缺氧有关。患者胸痛减轻或消失。5.护理措施（1）一般护理。病室安静。帮助其取舒适体位。（2）对症护理。肺结核患者取患侧卧位，以减少胸部活动幅度，减轻胸痛。气胸患者可因胸部活动而疼痛加剧，在呼气末用15cm宽胶布固定患侧胸廓（胶布长度超过前后正中线）可以减小呼吸幅度，达到缓解疼痛的目的。采用局部按摩、针灸止痛穴位，以及局部冷敷或热敷疗法，降低疼痛敏感性，延长镇痛药用药的间隔时间，减少对药物的依赖和成瘾。在咳嗽、深呼吸时，指导患者用手按压疼痛部位制动以减轻疼痛。剧烈、持续性胸痛或癌症引起胸痛等，遵医嘱使用镇痛剂和镇

34、静剂，如哌替啶、地西泮等；或使用注射泵间歇或连续输注止痛药。（3）病情观察。胸痛的部位、性质、持续时间、影响胸痛的因素及患者对胸痛的反应；观察患者胸部体征的变化。（4）用药护理。遵医嘱准确适用镇痛剂和镇静剂，用药期间注意药物的疗效及不良反应。（5）心理护理。及时向患者说明胸痛的原因及护理措施，以取得患者的信任，解除其不安情绪；鼓励患者说出胸痛的感受，给予支持和引导。（6）健康教育。指导患者应用减轻和避免胸痛的方法，如采用听音乐、看电视等方法转移注意力；指导患者侧卧或用枕头压住病变侧，减缓疼痛；指导患者使用缓慢深呼吸或有规律地使用肌肉紧张和松弛的方法，减轻胸痛。1.3 急性呼吸道感染患者的护理【

35、案例引导】患者，男，28岁，某建筑工地民工。3天前患者在工地淋雨后，出现鼻塞、流涕、头痛、咽痛、干咳2天。今天患者感觉乏力、全身酸痛、声音嘶哑来院就诊。体格检查：T38.2，鼻、咽部黏膜充血、红肿。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？2.该患者的主要护理问题是什么？1.3.1 急性上呼吸道感染患者的护理1.病因及发病机制 多发于冬春季节。主要通过飞沫空气传播。约有7080的上感由病毒引起；2030的上感由细菌感染引起，以溶血性链球菌最常见。淋雨、受凉、气候突变等因素降低机体抵抗力和呼吸道防御功能降低时，上呼吸道原有的或外界侵入的病毒、细菌繁殖，致使鼻腔及咽部黏膜充血、水肿、上皮细胞浆液

36、性和黏液性炎性渗出；继发细菌感染后，有中性粒细胞浸润和脓性分泌物。2.临床表现（1）普通感冒。多由鼻病毒引起。起病较急，潜伏期13天。主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或灼热感，甚至鼻后滴漏感。发病同时或数小时后，患者可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。23天后鼻涕变稠。患者一般无发热及全身症状。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿。并发咽鼓管炎时可有听力减退等症状。脓性痰或严重的下呼吸道症状提示合并鼻病毒以外的病毒感染或继发细菌性感染。（2）以咽喉炎为主要表现的上感。急性病毒性咽炎。咽部发痒或灼热感。当吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。流感病毒和腺病毒感染时可有发

37、热和乏力。腺病毒咽炎可伴有眼结合膜炎。体检可见咽部明显充血水肿，颌下淋巴结肿大且有触痛。急性病毒性喉炎。声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喉部的喘鸣音。急性疱疹性咽峡炎。急性疱疹性咽峡炎常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，多于夏季发作，儿童多见。体检可见咽充血，软腭、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。咽结膜热。咽结膜热主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪，体检可见咽及结合膜明显充血。咽结膜热的病程为46天，常发生于夏季，儿童多见，游泳者易于传播。细菌性咽-扁

38、桃体炎。细菌性咽-扁桃体炎多由溶血性链球菌。起病急、明显咽痛、畏寒、发热（体温可达39 以上）。体检可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。（3）并发症。上呼吸道感染若不及时治疗，炎症可波及其他器官发生相应症状，全身症状亦会加重。常见的并发症可有鼻窦炎、中耳炎、眼结合膜炎、颈淋巴结炎及咽后（或侧）壁脓肿。少数并有细菌感染时对体弱儿尚可引起全身及其他部位的并发症如败血症、脑膜炎、以及肾炎。3.辅助检查（1）血常规检查。病毒性感染时，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例增高；细菌感染时，白细胞计数与中性粒细胞比例增高，并伴有核左移现象。（2

39、）病原学检测。必要时可进行病毒血清学检查和病毒分离等，以确定病毒类型；细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床治疗。4.治疗要点（1）对症治疗。对鼻后滴漏者，可用伪麻黄碱。小儿感冒忌用阿司匹林，以防Reye综合征。（2）病因治疗。抗病毒药物。防止滥用抗病毒药物，如无发热、免疫功能正常、发病不超过2天者一般不需应用。对免疫缺陷的患者，可及早使用。临床可选用利巴韦林、奥司他韦。抗生素。普通感冒无需应用抗生素，有细菌感染证据者可选用敏感的抗生素，如青霉素、第1代头孢菌素、大环内酯类和喹诺酮类等。（3）中药治疗。临床可选用具有清热解毒和抗病毒作用的中药。5.护理评估（1）健康史评估。评估患者以

40、往的健康状况及生活习惯；评估患者发病前有无淋雨、过度疲劳等引起抵抗力下降的因素；有无老幼体弱或鼻窦炎、扁桃体炎等慢性呼吸道疾病病史。（2）身体状况评估。评估患者有无使全身或呼吸道局部防御功能降低的诱因，如受凉、醉酒等。（3）社会心理评估。评估患者是否因上感症状影响睡眠和日常生活、工作而出现烦躁、焦虑情绪，对疾病的态度。（4）辅助检查结果。估患者的血常规检查和病原学检测等的结果，以辅助诊断。6.护理诊断（1）不舒适，主要为鼻塞、咽痛、流涕、头痛，与病毒、细菌感染有关。（2）潜在并发症包括急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎、肾炎或心肌炎等。7.护理目标（1）患者症状改善或消失，不适感减轻。（2）患

41、者未发生并发症或发生并发症时被及时发现并处理。8.护理措施（1）一般护理。环境。保持室内通风，温度和湿度适宜，安静、舒适，减少不良刺激。体位和休息。注意为患者保暖，症状明显者应注意限制活动量，外出时宜戴口罩。告知患者多休息，高热时应卧床休息，病情好转后增加活动量。饮食护理。给予患者高热量、高维生素、营养丰富、易消化的清淡饮食，补充足够的水、盐，避免刺激性食物。必要时护士可给予患者静脉补液，以维持水电解质平衡。（2）病情观察。生命体征、呼吸道局部症状和全身症状的变化。（3）用药护理。非甾体类解热镇痛药。有无恶心呕吐、呕血、黑便等胃肠道刺激症状。不宜与糖皮质激素合用，消化性溃疡患者应慎用或不用。抗

42、病毒药。利巴韦林可引起血清胆红素升高，需注意患者的肝功能变化。抗病毒药还具有致畸作用，且药物停药后4周尚不能完全自体内消除，故禁用于孕妇及准备怀孕的妇女。抗生素。使用青霉素前，了解患者有无过敏史，并密切注意用药时有无过敏反应。（4）健康教育。为患者和家属讲述疾病的病因和诱因，指导适当参加体育锻炼和耐寒训练；避免淋雨、过度劳累等诱发因素；指导患者注意个人卫生。指导患者注意生活规律，劳逸结合；注意环境的通风换气：在感冒流行季节尽量少去公共场所，室内应注意清洁通风；必要时可采取预防措施，如注射流感疫苗、口服板蓝根冲剂。指导患者遵医嘱用药，不滥用抗病毒药和抗生素。指导患者进行自我检测，告知患者如出现并

43、发症表现就要及时就医。1.3.2 急性气管-支气管炎患者的护理 急性气管-支气管炎（acute tracheobronchitis）是由感染、理化因素、过敏因素所引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。急性气管-支气管炎于寒冷季节或气候突变时多发，年老体弱者多见。1.病因及病理变化（1）病因。微生物感染。病毒或细菌的感染是最常见的病因，常继发于上呼吸道感染。理化因素。过冷的空气、粉尘、刺激性气体或烟雾的吸入都可引起。过敏反应。花粉、真菌孢子的吸入，支气管黏膜对细菌蛋白质的过敏等都可引起。（2）病理变化。气管-支气管炎黏膜充血、水肿，淋巴细胞、中性粒细胞浸润，纤毛上皮细胞损伤、脱落，黏液腺肥大增生、分

44、泌增多。2.临床表现（1）症状。咳嗽、咳痰。先有急性上感症状，炎症波及气管、支气管黏膜时可出现咳嗽、咳痰，开始为频繁干咳，伴胸骨后不适，23天后，痰由黏液性转为黏液脓性。迁延不愈者可演变为慢性支气管炎。气急和喘鸣。伴有支气管痉挛。发热。伴有全身不适。（2）体征。两肺呼吸音粗，可有散在干、湿啰音，咳痰后可减少或消失。3.辅助检查（1）血常规检查。病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低；细菌感染时，白细胞计数与中性粒细胞比例增高，可有核左移。（2）痰液检查。痰液涂片或培养可发现致病菌。（3）胸部X线检查。多无异常或有肺纹理增粗，肺门阴影加深。4.治疗要点（1）病因治疗。根据感染的病原体及病情轻重，临

45、床可选用抗生素或抗病毒药物治疗。症状较重者可以通过肌内注射或静脉滴注方式给药。（2）对症治疗。刺激性干咳可用喷托维林（咳必清）镇咳。一般不用镇静剂，以免抑制咳嗽反射影响痰液咳出。痰液黏稠不易咳出时可口服或静脉应用溴己新（必嗽平），必要时给予雾化吸入祛痰。有喘息时可加用氨茶碱、受体激动剂等药进行止喘。发热时可用解热镇痛药。5.护理评估（1）健康史评估。评估患者发病前有无上呼吸道感染；有无物理或化学因素、过敏因素情况；评估患者发病前有无受凉、淋雨等引起抵抗力下降因素。（2）身体状况评估。评估患者有无咳嗽、咳痰、气急和喘鸣，以及发热等全身症状；两肺呼吸音有无变化，有无干、湿啰音，咳痰后是否减少或消失

46、。（3）社会心理评估。支气管痉挛可使患者发生气急和喘鸣，迁延不愈的咳嗽、咳痰等会引起患者的焦虑和恐惧情绪。评估患者的心理状态，了解患者家属支持情况。（4）辅助检查结果。评估患者的血常规检查、痰液检查和胸部X线检查等的结果。6.护理诊断（1）体温过高，与病毒和（或）细菌感染有关。（2）清理呼吸道无效，与急性气管-支气管感染、痰液黏稠有关。7.护理目标（1）患者体温恢复正常，症状减轻或消失。（2）患者能轻易咯出痰液，未发生肺炎等并发症。7.护理措施（1）一般护理。休息与活动。病室内空气清新，减少对支气管黏膜的刺激；增加病室内的湿度，必要时给予患者雾化吸入；指导其注意休息；帮助患者拍击背部，指导其有

47、效咳嗽。饮食护理。给予患者高热量、高维生素、营养丰富、易消化的清淡饮食，多饮水。（2）病情观察。观察患者的咳嗽性质、咳痰量，体温及肺部的情况。对哮喘性支气管炎患者，护士应注意观察其有无缺氧症状，必要时给予吸氧。（3）用药护理。遵医嘱应用抗生素、止咳药、化痰平喘药、解热镇痛药等，注意观察药物的疗效及不良反应。（4）健康教育。为患者和家属讲解疾病的病因和诱因，指导患者积极参加体育运动以增强机体的抵抗力；避免淋雨、劳累及吸烟等导致呼吸道防御机制下降的诱发因素。指导养成良好的生活习惯，防止感冒。改善生活环境；避免接触或吸入过敏原。指导患者遵医嘱用药，注意不良反应。指导患者进行自我检测，若2周后症状持续

48、存在，应及时就诊，调整治疗。1.4 支气管哮喘患者的护理【案例引导】患者，女，29岁，严重呼气性呼吸困难6 h，口服氨茶碱及泼尼松未见好转而入院。患者面色苍白，口唇发绀，端坐呼吸，大汗淋漓，喘息，说话单字。体格检查：呼吸每分钟32次，心率每分钟124次，奇脉，肺部闻及响亮、弥漫的哮鸣音。血气分析：PaO2 52 mmHg：PaCO2 55mmHg，SaO2 82。既往有类似发作史。问题：1.该患者的初步诊断是什么？2.该患者的护理问题有哪些？3.请判断该患者的病情发展程度。支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎性细胞和细胞组分参与

49、的气道慢性炎症性疾病。其特征是慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的呼气性呼吸困难，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数患者可自行缓解或治疗后缓解。如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此，支气管哮喘的合理防治至关重要。1.4.1 病因及发病机制 1.病因哮喘的确切病因不清。目前认为，哮喘是多基因遗传病，受遗传因素和环境因素双重影响。个体过敏体质及外界环境影响是哮喘发病的危险因素。（1）遗传因素。明显的家族集聚现象，且关系越近、病情越严重，患病率越高。（2）环境因素。环境因素是哮喘的激发因素，包括：吸入性变应原，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑

50、、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶；药物，如普萘洛尔（心得安）、阿司匹林；其他，如气候改变、运动等。2.发病机制发病机制1.4.2 临床表现 1.典型哮喘（1）症状。哮喘的典型表现为反复发作性喘息，大多有季节性，日轻夜重，常与吸入外源性过敏原有关。哮喘突然发作，先有鼻部刺激症状，如鼻痒、打喷嚏、流泪等，随后出现呼吸困难，严重时出现端坐呼吸。哮喘可自行缓解或应用支气管舒张剂后缓解，缓解期无任何症状。（2）体征。哮喘发作时患者的胸部呈过度充气征象，双肺闻及广泛的哮鸣音，以呼气相为主，呼气音延长。2.重症哮喘 哮喘发作时经治