先心病相关肺动脉高压课件.ppt

1、先心病相关肺动脉高压先心病相关肺动脉高压肺动脉高压是先天性心脏病重要而且常见的并发症 PAH-CHD的发病率高 大体发病率为1.6-12.5例/百万 儿童PAH-CHD发病率可达2.2例/百万 5%-10%的成人CHD患者会并发PAH 艾森曼格综合征在PAH-CHD患者中占比高 4%-10%的CHD患者会发展成为艾森曼格综合征 未修复缺损的CHD患者，艾森曼格综合征发生率可增高至30%艾森曼格综合征示意图1.葛辉敏,等.基层医学论坛,2008(1):20-22.2.Galie N,et al.Drugs,2008,68(8):1049-1066.3.van Loon R L E,et al.C

2、irculation,2011,124(16):1755-1764.4.Gupta V,et al.Heart failure clinics,2012,8(3):427-445.图片引自Brickner M E,et al.New England Journal of Medicine,2000,342(4):334-342.肺高压的最新分类1.肺动脉高压(PAH)1.1 特发性PAH1.2 遗传性PAH1.2.1 BMPR21.2.2 ALK-1,ENG,SMAD9,CAV1,KCNK31.2.3 Unknown1.3 药物和毒物诱导1.4 相关因素1.4.1 结缔组织病1.4.2 HIV

3、感染1.4.3 门静脉高压1.4.4 先天性心脏病先天性心脏病1.4.5 血吸虫病1.肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤1”.新生儿持续性肺高压(PPHN)2.左心疾病相关PH2.1左心室收缩功能障碍2.2左心室舒张功能障碍2.3瓣膜疾病2.4先天性/获得性左心流入道/流出道阻塞和先天性心肌病3.肺部疾病和/或缺氧相关PH3.1 慢性阻塞性肺疾病3.2 间质性肺疾病3.3 其他混合性限制性和阻塞性肺疾病3.4 睡眠呼吸障碍3.5 肺泡低通气障碍3.6 高原环境下慢性缺氧3.7 发育不良性肺疾病4.慢性血栓栓塞性PH(CTEPH)5.病因未明多因素所致PH5.1 血液疾病5.2 系统性疾病5.3 代

4、谢性疾病5.4 其它疾病5.Simonneau G,et al.Journal of the American College of Cardiology,2013,62:D34-D41.PAH-CHD可进一步分为四类5.Simonneau G,et al.Journal of the American College of Cardiology,2013,62:D34-D41.PAH-CHD发病机制与疾病进程扩张肺血管的物质减少（一氧化氮，前列环素）缩血管物质增多（内皮素-1，血栓素A2）肺血管平滑肌肥厚肺血管丛状改变内膜纤维化、血管闭塞6.中华医学会小儿外科学分会心胸外科学组,中华小儿外科

5、杂志,2011,(32)4:1-13.中国PAH-CHD患者比例高 登记研究提示：中国所有1类PAH中，PAH-CHD比例最高7.Jiang X,et al.Current hypertension reports,2013,15(6):638-649.8.Simonneau G,et al.Journal of the American College of Cardiology,2013,62:D51-D59.合并PH的CHD患者出现并发症及死亡风险高 合并PH的CHD患者的全因死亡风险是不合并PH的CHD患者的2倍余 合并PH的CHD患者出现并发症的风险是不合并PH的CHD患者的3倍余2

6、.69(2.41,2.99)P0.0013.01(2.80,3.22)P 3 Wood units可能是PAH特殊诊断学检查考虑其他原因是否否是否是否注：CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高压;DLCO:一氧化碳弥散量;ECG:心电图;HR-CT:高分辨率CT;mPAP:平均肺动脉压;PA:肺动脉造影;PAWP:肺动脉楔压;PEA:肺动脉内膜切除术;PVR:肺血管阻力;RHC:右心导管;RV:右心室;V/Q:通气/灌注比10.Hoeper M M,et al.Journal of the American College of Cardiology,2013,62(25_S):D42-D50.肺动脉

7、高压的诊断流程肺动脉高压的循证治疗原则11.Gali N,et al.Journal of the American College of Cardiology,2013,62(25_S):D60-D72.注：APAH:疾病相关的PAH;CCB:钙通道阻滞剂;FC:功能分级;IPAH:特发性PAH目前批准的PAH靶向治疗药物A或或B安立生坦、波生坦波生坦马昔腾坦Riociguat 西地那非他达拉非安立生坦、波生坦波生坦依前列醇 静注伊洛前列素吸入剂 马昔腾坦Riociguat西地那非、他达拉非曲罗尼尔 皮下/吸入剂依前列醇 静注aC伊洛前列素 静注 曲罗尼尔 静注安立生坦、波生坦波生坦伊洛前列

8、素 吸入剂/静注马昔腾坦Riociguat 西地那非、他达拉非曲罗尼尔 皮下/静注/吸入剂 bB贝前列素C初始联合治疗初始联合治疗注：蓝色:以患病率和死亡率作为主要终点的随机对照研究，或全因死亡率降低(预先定义的终点)*证据级别基于研究中绝大多数患者的功能分级(WHO FC)中国尚未批准，仅有少数地区批准：FDA批准（马西腾坦，Riociguat，曲罗尼尔吸入剂）;新西兰批准（伊洛前列素静注）;日本和韩国（贝前列素）获得EMA的CHMP审批的正面意见11.Gali N,et al.Journal of the American College of Cardiology,2013,62(25_

9、S):D60-D72.肺动脉高压的联合治疗及外科干预11.Gali N,et al.Journal of the American College of Cardiology,2013,62(25_S):D60-D72.ERAs前列腺素类前列腺素类PDE-5i 或或sGCS注：BAS:球囊房间隔造口术;ERA:内皮素受体拮抗剂;PDE-5i:磷酸二酯酶-5抑制剂;sGCS:可溶性鸟苷酸环化酶激动剂肺动脉高压的理想治疗目标功能分级或级心超/心脏MR右室大小和功能正常/接近正常血液动力学右室功能正常化(右房压力2.5-3.0L/min/m2)6分钟步行距离380-440m;对于较年轻的病人可能还不

10、够积极心肺运动功能峰值O215mL/min/kg和CO2通气当量65%，应考虑等容液体置换血液aC艾森曼格综合征患者应考虑联合治疗bCCCBs不建议应用于艾森曼格综合征患者C14.Gali N,et al.Eur Heart J,2009,30:2493-537.全可利双重阻断内皮素受体ETA和ETB全面抑制内皮素的有害作用 全可利双重阻断内皮素受体ETA和ETB，内皮素作用完全阻断ETET作用完全被阻断作用完全被阻断ET单一单一受体受体拮抗剂拮抗剂未完全阻断未完全阻断ET作用：作用：血管血管收缩，收缩，增生增生，肥大肥大平滑肌细胞平滑肌细胞15.Jasmin J-F,et al.Circul

11、ation,2001,103:314-318.全可利治疗显著改善PAH患者运动能力 全可利治疗后，PAH患者的6分钟步行距离(6MWD)显著改善P=0.009716.Channick R N,et al.Lancet,2001;358:1119-1123.17.Rubin L J,et al.N Engl J Med,2002;346:896-903.P0.001P0.001全可利治疗降低WHO FC分级恶化风险 全可利治疗后，PAH患者的WHO FC分级较安慰剂治疗能获得更多改善，更少恶化17.Rubin L J,et al.N Engl J Med,2002;346:896-903.18.

12、Gali N,et al.Lancet,2001;371:2093-2100.P=0.0285全可利治疗显著延迟临床恶化 全可利治疗后，显著延长PAH患者的至临床恶化时间16.Channick R N,et al.Lancet,2001;358:1119-1123.17.Rubin L J,et al.N Engl J Med,2002;346:896-903.18.Gali N,et al.Lancet,2001;371:2093-2100.无事件患者比例(%)自研究开始时间（周）研究351研究期无事件患者比例曲线BREATHE-1研究研究期无事件患者比例曲线EARLY研究研究期无事件患者比

13、例曲线安慰剂（n=17）均值 SD全可利(n=37)均值 SD基线（%）83.6 5.182.4 5.3第16周（%）83.7 6.780.2 5.5校正安慰剂后的作用 1.0(95%CI,0.7 to 2.8)全可利不降低艾森曼格综合征患者的氧饱和度（SpO2）与安慰剂相比，全可利治疗后氧饱和度没有降低，因此全可利用于艾森曼格综合征患者不影响总体分流方面的安全性 研究设计：一项多中心、随机双盲、安慰剂对照临床研究。共纳入54名艾森曼格综合征患者，随机按治疗组：安慰剂组2:1的比例分为两组，波生坦组(n=37)接受波生坦62.5mg每天2次治疗4周，后接受125mg每天2次治疗12周，安慰剂组

14、(n=17)则接受安慰剂治疗16周，主要研究终点为室温下氧饱和度自基线的平均改变和肺血管阻力指数的变化。完成试验双盲期的患者可以进入开放标签扩展（OLE）研究，期间所有患者均继续接受24周的波生坦治疗。19.Gali N,et al.Circulation,2006;114:48-54.全可利可显著降低艾森曼格综合征患者肺血管阻力指数 全可利治疗16周后，艾森曼格综合征患者的肺血管阻力指数(PVRi)显著降低P=0.038319.Gali N,et al.Circulation,2006;114:48-54.全可利可显著改善艾森曼格综合征患者运动能力全可利治疗16周后，艾森曼格综合征患者的6分

15、钟步行距离(6MWD)显著改善P=0.00819.Gali N,et al.Circulation,2006;114:48-54.全可利可改善/维持艾森曼格综合征患者的WHO FC分级 全可利治疗16周后，艾森曼格综合征患者的WHO FC分级有显著改善372311319.Gali N,et al.Circulation,2006;114:48-54.全可利治疗安全性良好 EARLY研究提示，全可利治疗不良反应发生率与安慰剂相当18咽炎8%9%肝功能异常8%3%水肿（外周性）6%8%恶心5%9%眩晕5%5%胸痛5%4%咳嗽4%8%腹泻2%8%鼻炎2%7%PAH恶化1%8%头痛4%10%18.Ga

16、li N,et al.Lancet,2001;371:2093-2100.总结PAH是CHD重要而且常见的并发症，合并肺高压的CHD患者出现并发症及死亡风险高，预后不良；获得批准的靶向治疗药物中，指南确立了全可利在PAH-CHD治疗中的重要地位，其作用机制独特，可以双重阻断内皮素受体ETA和ETB；全可利可显著改善PAH患者的肺血管阻力，运动能力，降低WHO FC分级恶化风险，延缓临床恶化，并且安全性良好。简明处方资料【药品名称】通用名称：波生坦片商品名称：全可利(Tracleer)【适应症】本品适用于治疗WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压（PAH）（WHO第1组）的患者，以改善患者的运

17、动能力和减少临床恶化。其它详见说明书。【用法用量】本品应由有治疗肺动脉高压丰富经验的医生决定是否开始本药治疗，并对治疗过程进行严格监测。本品的初始剂量为一天2次、每次62.5mg，持续4周，随后增加至推荐的维持剂量125mg，一天2次。高于一天2次、一次125mg的剂量不会带来足以抵消肝毒性风险增加的额外益处。本品应在早、晚进食前或后服用。转氨酶持续升高患者、治疗前有肝损伤患者、低体重患者等用法用量详见说明书。【肝损伤和致畸性风险】详见说明书警示语部分【不良反应】波生坦最常见的药物不良反应包括头痛、水肿/体液潴留、肝功能检查异常和贫血/血红蛋白减少。其它详见说明书。【禁忌】对波生坦及本品所含任

18、何组分过敏者；孕妇或者未采取充分避孕措施（至少采用2种可靠的避孕措施）的育龄期妇女；中度或重度肝功能损伤患者和/或肝脏转氨酶即天冬氨酸转氨酶(AST)和/或丙氨酸转氨酶(ALT)的基线值高于正常值上限3倍(ULN)，尤其是总胆红素增加超过正常值上限2倍的患者；合并使用环孢素A者；合并使用格列本脲者：【注意事项】【孕期及哺乳期妇女用药】【药物相互作用】等详见说明书。【规格】125mg【包装】铝塑包装，56片/盒。【贮藏和有效期】室温保存，1530，有效期48个月。【进口药品注册证号】H20110292【生产企业】公司名称：Actelion Pharmaceuticals Ltd.公司地址：Gewerbestrasse 16,4123 Allschwil,Switzerland生产厂名称：Patheon Inc.生产厂地址：Toronto Region Operations，2100 Syntex Court,Mississauga,Ontario,L5N7K9,Canada国内联系机构名称：爱可泰隆医药技术（上海）有限公司联系电话：传真：详细处方资料备索 处方前请参阅详细处方资料2020/11/528谢谢观赏！