免疫吸附疗法课件.ppt

1、血浆净化疗法临床应用进展血浆净化疗法临床应用进展o 常规血液透析常规血液透析 o 血液透析滤过血液透析滤过 o 联机血液透析滤过（联机血液透析滤过（HDF on-line)HDF on-line)o 连续肾脏替代治疗（连续肾脏替代治疗（CRRTCRRT）o CVVH CVVH系列及缓慢持续透析系列及缓慢持续透析 o 血液滤过血液滤过o 血液灌流血液灌流o 腹膜透析腹膜透析 o 血浆置换血浆置换-血液净化技术血液净化技术血浆净化发展历史血浆净化发展历史o19141914年年AbelAbel首先提出首先提出PlasmapheresisPlasmapheresis概念概念:含有致病物含有致病物质血浆

2、去除，补充正常血浆质血浆去除，补充正常血浆o19591959年年SkoogSkoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高粘滞综合征并获得成功的高粘滞综合征并获得成功o19671967年年LiporeLipore应用于重症肝炎治疗应用于重症肝炎治疗o19751975年年LockwoodLockwood用于治疗用于治疗GoodpastureGoodpasture综合征综合征o19781978年年BerttleBerttle治疗格林治疗格林-巴列综合征取得成功巴列综合征取得成功o19791979年年TermanTerman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎应用免疫吸

3、附法治疗狼疮性肾炎自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为：自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为：1.活化活化T淋巴细胞数量下降淋巴细胞数量下降2.自然自然T细胞百分比增加细胞百分比增加3.下降的下降的CD4/CD8比例正常化比例正常化 这些结果提示血浆净化除了这些结果提示血浆净化除了Ig的清除效应外的清除效应外有有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用主动的体液免疫和细胞免疫调节作用 Braun N:Ther Apher 1999;3(3):240血浆分离方法血浆分离方法:n离心法：多用于血液成分的分离采取离心法：多用于血液成分的分离采取n膜分离法：膜分离法：n血浆净化治疗的主流方法血浆净

4、化治疗的主流方法n膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及及 离心式血细胞分离离心式血细胞分离 多功能血液净化仪离心式与膜式血浆分离的比较离心式与膜式血浆分离的比较参参 数数 离离 心心 式式 膜膜 式式治疗时间治疗时间 稍稍 长长 短短血浆滤过率血浆滤过率 20-3020-30ml/min 30-40ml/min ml/min 30-40ml/min 血流量血流量 50-10050-100ml/min 80-150ml/min ml/min 80-150ml/min 血管通路血管通路 内瘘或外周浅静脉内瘘或外周浅静脉 内瘘或中央静脉内瘘或中央静脉血容量波

5、动血容量波动 轻度轻度 不明显不明显血小板血小板 轻度减少轻度减少 无变化无变化血浆纯度血浆纯度 混有细胞成分混有细胞成分 纯纯血液成份分血液成份分 可分离多种成分可分离多种成分 只能分离血浆只能分离血浆血浆成份分血浆成份分 只能分离全血浆只能分离全血浆 能分白、球蛋白能分白、球蛋白 非选择性血浆置换法非选择性血浆置换法 丢弃分离血浆丢弃分离血浆 等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白 多用于在清除了致病物质外需同时补充多用于在清除了致病物质外需同时补充凝血因子等正常血浆成分凝血因子等正常血浆成分 如重症肝脏疾病等如重症肝脏疾病等单纯血浆置换治疗优点：如用新鲜冻干血浆置换优点

6、：如用新鲜冻干血浆置换 在清除致病物质同时补充在清除致病物质同时补充 凝血因子等凝血因子等缺点缺点:病毒等感染风险病毒等感染风险 过敏反应过敏反应 资源受到限制资源受到限制 治疗费用较昂贵治疗费用较昂贵 双重膜滤过法双重膜滤过法 （Double filtration plasmapheresis,DFPPDouble filtration plasmapheresis,DFPP）冷滤过法（冷滤过法（CryofiltrationCryofiltration)热滤过法（热滤过法（ThermofiltrationThermofiltration)肝素诱导肝素诱导LDLLDL沉淀法沉淀法 （Hepar

7、in extracorporal LDL Heparin extracorporal LDL precipitionprecipition,HELP),HELP)分离的血浆经过膜孔径更小分离的血浆经过膜孔径更小(130-300 A(130-300 Ao o）血）血浆成分分离器浆成分分离器 相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质 回输白蛋白等小分子蛋白回输白蛋白等小分子蛋白 适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时 如自身免疫性疾病、高脂血症等如自身免疫性疾病、高脂血症等DFPP 的预充优点优点:相对选择性清除致病因子相对

8、选择性清除致病因子 可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器 白蛋白丢失量减少白蛋白丢失量减少,一般可用白蛋白液补充一般可用白蛋白液补充 减少病毒等感染风险及过敏反应减少病毒等感染风险及过敏反应缺点缺点:仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失1.1.分离的血浆经冷却装置冷却至分离的血浆经冷却装置冷却至4 40 0C Cn使冷凝集蛋白等沉淀使冷凝集蛋白等沉淀2.2.再经膜孔再经膜孔0.1-0.20.1-0.2 m m滤过器滤过滤过器滤过n去除冷沉淀物去除冷沉淀物3.3.滤过血浆经复温后回输体内滤过血浆经复温后回输体内优点：优点：n选择

9、性清除致病关联物质选择性清除致病关联物质n白蛋白及正常血浆成分损失少白蛋白及正常血浆成分损失少n可不补充或仅少量补充白蛋白等胶体液可不补充或仅少量补充白蛋白等胶体液采用本法的先决条件是采用本法的先决条件是:n致病物必须具有冷凝集特点致病物必须具有冷凝集特点n常用于慢性类风关、冷球蛋白血症常用于慢性类风关、冷球蛋白血症n免疫复合物病等免疫复合物病等 血浆吸附原理血浆吸附原理 生物学吸附（免疫吸附）生物学吸附（免疫吸附）非生物学吸附（物理学吸附非生物学吸附（物理学吸附）蛋白蛋白A A血浆吸附血浆吸附o 蛋白蛋白A A全称为葡萄球菌蛋白全称为葡萄球菌蛋白A A（SPASPA）o 从金葡菌细胞壁上分离

10、的一种蛋白成分从金葡菌细胞壁上分离的一种蛋白成分o 属单链多肽结构属单链多肽结构o 由由7-107-10种氨基酸组成种氨基酸组成o 溶菌酶提取的蛋白溶菌酶提取的蛋白A A分子量为分子量为42004200蛋白蛋白A A血浆吸附血浆吸附蛋白蛋白A A血浆吸附血浆吸附蛋白蛋白A A对对IgGIgG的总结合率为的总结合率为95%95%IgGIgG 1 100%1 100%IgGIgG 2 100%2 100%IgGIgG 3 30%3 30%IgGIgG 4 100%4 100%IgMIgM 30%30%IgAIgA 30%30%IgEIgE 5%5%血浆净化动力学血浆净化动力学 血浆容量估算血浆容量

11、估算 致病因子分布容积和半寿期致病因子分布容积和半寿期 血浆成分的筛系数血浆成分的筛系数 置换量与物质清除的关系置换量与物质清除的关系血浆容量（血浆容量（PVPV）估算）估算o PV=(1-Hct)(b+cw)PV=(1-Hct)(b+cw)o HctHct:血球压积血球压积o w w：体重（：体重（kg)kg)o b:b:常数，男性常数，男性 1530 1530，女性，女性 864 864o c:c:常数，男性常数，男性4141，女性，女性47.247.2o 简化计算公式简化计算公式（HctHct正常时）正常时）:o PV=40ml/kgPV=40ml/kg体重体重致病因子的布容积和半寿期致

12、病因子的布容积和半寿期o致病物质的分布容积决定了单次治致病物质的分布容积决定了单次治疗对其清除的效率疗对其清除的效率o致病物质的半寿期决定其治疗后的致病物质的半寿期决定其治疗后的血浆返弹速度和治疗间隔时间血浆返弹速度和治疗间隔时间血浆净化治疗后血浆蛋白返回时相血浆净化治疗后血浆蛋白返回时相o 第一时相：第一时相：o 血管内外血浆蛋白再平衡（重新分布）血管内外血浆蛋白再平衡（重新分布）o 约持续约持续6-12h6-12ho 返回速度取决于蛋白的分布容积返回速度取决于蛋白的分布容积o 第二时相：第二时相：o 体内蛋白质的再合成体内蛋白质的再合成o 历时约历时约12-36h12-36ho 应用细胞毒

13、药物抑制应用细胞毒药物抑制B B细胞细胞,可减少病因性可减少病因性IgIg再再合成合成血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题蛋蛋蛋蛋白白白白浓浓浓浓度度度度基基基基础础础础百百百百分分分分比比比比时间（天时间（天时间（天时间（天）ABCA：血浆置换所清除血浆置换所清除B：重新分布重新分布C：再合成再合成血浆置换蛋白动力学（清除、重新分布、再合成）血浆置换蛋白动力学（清除、重新分布、再合成）血浆净化疗法频度血浆净化疗法频度o 取决于致病因子的分布容积、半寿期、取决于致病因子的分布容积、半寿期、返弹时相、及治疗的置换量返弹时相、

14、及治疗的置换量o 一般治疗后一般治疗后24-48h24-48h血管内外蛋白达平衡血管内外蛋白达平衡o 血浆净化频率一般间隔血浆净化频率一般间隔24-48h24-48h较宜较宜血浆净化置换液条件血浆净化置换液条件n合适的电解质成分和胶渗压合适的电解质成分和胶渗压n生物相容性好，无蓄积性生物相容性好，无蓄积性n无致敏性无致敏性n无病毒等感染风险无病毒等感染风险n可快速大量及反复输入可快速大量及反复输入n价格便宜价格便宜临床常用血浆净化置换液临床常用血浆净化置换液1.1.人血浆制剂人血浆制剂n新鲜人血浆新鲜人血浆n新鲜冻干血浆（新鲜冻干血浆（FFPFFP）n新鲜血浆新鲜血浆n人血浆成分制剂人血浆成分

15、制剂n白蛋白白蛋白n人血浆蛋白制剂人血浆蛋白制剂n免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂2.2.血浆代用品血浆代用品n右旋糖酐制剂右旋糖酐制剂n淀粉和动物性胶原制剂淀粉和动物性胶原制剂新鲜人血浆新鲜人血浆n用于改善及维持循环血量用于改善及维持循环血量n补充凝因子及正常血浆蛋白补充凝因子及正常血浆蛋白n多用于重症肝脏疾病等多用于重症肝脏疾病等n有过敏及病毒等感染风险有过敏及病毒等感染风险白蛋白溶液白蛋白溶液n与与FFPFFP相比感染风险降低相比感染风险降低n一般用一般用5%5%白蛋白林格氏液白蛋白林格氏液n在低蛋白血症者用在低蛋白血症者用7%7%浓度浓度n大量置换时可能增加易感

16、性和出血倾向大量置换时可能增加易感性和出血倾向n严重肝损者可能造成致死性出血倾向严重肝损者可能造成致死性出血倾向单纯血浆交换疗法（单纯血浆交换疗法（PEPE）n一般用一般用FFPFFP等量置换等量置换n也可与白蛋白液并用，一般不超过也可与白蛋白液并用，一般不超过1/31/3量量nFFPFFP含枸椽酸含枸椽酸n大量使用可引起低钙血症大量使用可引起低钙血症-手足抽搐和出血手足抽搐和出血风险风险n预防：预防：100mlFFP100mlFFP加加10%10%葡酸钙葡酸钙0.5-1.0ml0.5-1.0ml双重滤过法（双重滤过法（DFPPDFPP）n通常用通常用5-7%5-7%白蛋白液等量置换白蛋白液等

17、量置换n一般置换量一般置换量500-1000ml500-1000ml冷却滤过法（冷却滤过法（CryfiltrationCryfiltration)n体重较重者一般无需补充置换液体重较重者一般无需补充置换液n体重较轻者可适当补充白蛋白制剂体重较轻者可适当补充白蛋白制剂血浆吸附法血浆吸附法n一般无需置换液一般无需置换液血浆净化疗法的临床应用血浆净化疗法的临床应用n对于病因明确，致病因子属免疫球蛋对于病因明确，致病因子属免疫球蛋白组分的疾病疗效最好白组分的疾病疗效最好n目前治疗领域已扩大至目前治疗领域已扩大至200200多种疾病多种疾病神经系统疾病神经系统疾病 重症肌无力重症肌无力 冷球蛋白冷球蛋白

18、 异常蛋白异常蛋白 抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体 自身抗体自身抗体 多发性硬化多发性硬化 抗髓鞘质抗体抗髓鞘质抗体 自身抗体自身抗体 GuillainGuillain-Barer-Barer 综合征综合征 抗髓鞘质抗体、抗抗髓鞘质抗体、抗SP-B8SP-B8抗体抗体 自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物 多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎 抗抗PM-SclPM-Scl抗体抗体 自身抗体自身抗体 多神经根神经病多神经根神经病 抗抗SP-BSP-B抗体抗体 自身抗体自身抗体 多发性神经病多发性神经病 冷球蛋白、巨球蛋白冷球蛋白、巨球蛋白 肝脏疾病肝脏疾病 暴

19、发性肝炎、肝衰竭暴发性肝炎、肝衰竭 蛋白结合性毒素蛋白结合性毒素 异常蛋白异常蛋白 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 蛋白结合性毒素蛋白结合性毒素 抗线粒体抗体抗线粒体抗体血液系统疾病血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体抗血小板抗体 自身抗体自身抗体 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 抗血小板抗体抗血小板抗体 免疫复合物免疫复合物 自身免疫性血友病甲自身免疫性血友病甲 抗凝血因子抗凝血因子抗体抗体 自身抗体自身抗体 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素 自身抗体自身抗体 恶

20、性贫血恶性贫血 固有因子抗体固有因子抗体 自身抗体自身抗体 AIDS AIDS 抑制因子（？）抑制因子（？）异常蛋白异常蛋白 抗淋巴细胞抗体抗淋巴细胞抗体 自身抗体自身抗体 免疫复合物免疫复合物 过敏性紫癜过敏性紫癜 免疫复合物免疫复合物 副蛋白血症副蛋白血症 副蛋白质副蛋白质 异常蛋白异常蛋白 巨球蛋白血症巨球蛋白血症（高粘滞综合症）（高粘滞综合症）巨球蛋白巨球蛋白 冷球蛋白血症冷球蛋白血症 冷球蛋白冷球蛋白肾脏疾病肾脏疾病 抗肾小球基底膜抗体介导肾炎抗肾小球基底膜抗体介导肾炎 抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体 自身抗体自身抗体 GoodpastureGoodpasture(综合症综合症

21、)抗肾小球基底膜抗体抗肾小球基底膜抗体 免疫复合物介导肾炎免疫复合物介导肾炎 免疫复合物免疫复合物 肾移植排斥反应肾移植排斥反应 抗抗HLAHLA抗体抗体 自身抗体自身抗体 血浆净化治疗学进展血浆净化治疗学进展治疗性血浆置换已经有治疗性血浆置换已经有2525年历史年历史近十多年来许多疾病近十多年来许多疾病 病理生理学知识进展病理生理学知识进展 循环中病理因子确定循环中病理因子确定 确定了血浆净化在诸多病理状态中治疗的重要地位确定了血浆净化在诸多病理状态中治疗的重要地位治疗指症：发病机理是血浆成分异常治疗指症：发病机理是血浆成分异常治疗原理：特殊的血浆成分被选择性的去除治疗原理：特殊的血浆成分被

22、选择性的去除血浆净化治疗血浆净化治疗 In Canadaw普遍用于治疗的疾病普遍用于治疗的疾病 30 30 种种 w19811981至今遍及加拿大的至今遍及加拿大的 42 42 家家 PE PE 单单位：位：PE PE 总数总数 14 14 万万 1981:4716 1981:4716 次次 2002 2002：8561 8561 次次近近4 4 年，每年年，每年 PE 8500 PE 8500 例例血浆净化治疗血浆净化治疗病种 In CanadaIn Canada2020年前血液病和神经学疾病占年前血液病和神经学疾病占 30%.30%.15 15 年前主要用于神经科疾病年前主要用于神经科疾病

23、 (50%).(50%).2002 2002 年：血液病年：血液病 (55%)(55%)神经科疾病下降到总数神经科疾病下降到总数 40%.40%.协作组织对协作组织对 PE PE 发展有重要影响发展有重要影响采用白蛋白或血浆置换液有重要意义采用白蛋白或血浆置换液有重要意义 Transfus Apheresis SciTransfus Apheresis Sci.2003 Oct;29(2):167-77.2003 Oct;29(2):167-77.血浆净化治疗血浆净化治疗 in France1985 1985 年开始注册登记年开始注册登记20012001：1.67 1.67 万病例万病例 15

24、.364115.3641万例次血浆置换万例次血浆置换治疗病种涉及：治疗病种涉及：神经病学、血液病学、肾病学、脉管炎、血管炎、内神经病学、血液病学、肾病学、脉管炎、血管炎、内分泌学、重症监护病人分泌学、重症监护病人血浆净化治疗血浆净化治疗 In Sweden (副反应副反应)2 2 万万 次次 PE PE 不利事件约不利事件约 4.3%4.3%血浆置换中断血浆置换中断 1 1 血脂分离和免疫吸附技术性问题更常见血脂分离和免疫吸附技术性问题更常见 严重问题：严重问题：TTP/HUS,TTP/HUS,格林巴利：格林巴利：低血压、心律失常更多见低血压、心律失常更多见 ，1 1 高脂血症、超高粘度综合症

25、、脓毒血症性休克较少高脂血症、超高粘度综合症、脓毒血症性休克较少 Transfus Apheresis Sci.2003 Oct;29(2):159-66.血浆净化治疗在血浆净化治疗在ICUICU的应用的应用 PE ICU 清除清除 炎性介质炎性介质 清除清除 毒素毒素 清除清除 病理抗体病理抗体 调节调节 免疫功能免疫功能 PE ICU ICU 指症指症第一类第一类 重症炎症综合症重症炎症综合症 脓毒血症脓毒血症 急性胰腺炎急性胰腺炎 多器官障碍综合症多器官障碍综合症 PE 脓毒血症 持续持续 CRRT CRRT 与与 PE PE 比较：比较：w 在脓毒血症治疗中的意义在脓毒血症治疗中的意义

26、 脓毒血症炎症的生物化学特性脓毒血症炎症的生物化学特性 脓毒血症细胞因子改变脓毒血症细胞因子改变 器官功能障碍器官功能障碍 14-14-天死亡率天死亡率Australia：7 所大学所大学 ICU Crit Care Med.1999 Oct;27(10):2096-104.PE 脓毒血症 3030P,(22 P,(22 成人，成人，8 8儿童）儿童）14 14（13/14 13/14 休克）休克）CRRT CRRT 16 16（11/16 11/16 休克）持续休克）持续 PE 34 PE 34 小时小时 都合并有一定比例顽固性休克、菌血都合并有一定比例顽固性休克、菌血症症 PE 脓毒血症

27、1414天死亡率天死亡率 CRRT CRRT ：5757 PE PE ：5050CRRT CRRT：alal抗胰蛋白酶、触珠蛋白、抗胰蛋白酶、触珠蛋白、CRPCRP、C3 C3 第一个第一个 6h 6h 低于低于 PE.PE.CRRT CRRT：器官衰竭比例略少：器官衰竭比例略少 CritCrit Care Med.1999 Oct;27(10):2096-104 Care Med.1999 Oct;27(10):2096-104 PE 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 DIC 7676例例 多器官功能衰竭评分多器官功能衰竭评分 1 16;6;平均平均 5 5 败血症休克败血症休克 88 88 6

28、6%66%急性肾衰急性肾衰 ，需透析支持，需透析支持 :CAVH 36%;CVVH 12%;CAPD 24%CAVH 36%;CVVH 12%;CAPD 24%PEPE：DICDIC 多器官衰竭多器官衰竭 至逆转至逆转 1 11414次，平均次，平均2 2次次 存活率存活率 8282；传统方法；传统方法 20%;80%,80%,分布容积分布容积 0.2 IgA IgE IgGo 与其它蛋白形成重合体（与其它蛋白形成重合体（IgG3、IgM）o 多聚体（多聚体（IgA）分子形状）分子形状o 冷凝集性等因素有关冷凝集性等因素有关 o单克隆性免疫球蛋白血症单克隆性免疫球蛋白血症o 原发性巨球蛋白血症

29、原发性巨球蛋白血症o 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤o多克隆性免疫球蛋白血症多克隆性免疫球蛋白血症o 自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：RA、干燥综合征、干燥综合征、SLE等等o 淋巴瘤：血管免疫肉芽肿性淋巴节病淋巴瘤：血管免疫肉芽肿性淋巴节病 Castleman淋巴瘤等淋巴瘤等高粘滞综合征高粘滞综合征血浆净化指征血浆净化指征o 神经症状，包括精神改变神经症状，包括精神改变o 血清粘度超过正常血清粘度超过正常2倍以上倍以上o 周围缺血表现周围缺血表现高粘滞综合征高粘滞综合征血浆净化疗法（血浆净化疗法（1）o可选择可选择PE、DFPP、冷滤过法、血浆吸附等、冷滤过法、血浆吸附等o一般选择一般选择PE和和

30、DFPPo巨球蛋白血症及以清除巨球蛋白血症及以清除IgM或高分子量蛋白为或高分子量蛋白为目标时，应选择目标时，应选择DFPPo其它情况应选择其它情况应选择PE高粘滞综合征高粘滞综合征血浆净化方法（血浆净化方法（2）o根据症状严重程度决定治疗频度和治疗量根据症状严重程度决定治疗频度和治疗量o在症状消失前每日在症状消失前每日1个个PV治疗治疗o症状消失后根据血粘度延长间隔时间症状消失后根据血粘度延长间隔时间o置换量：置换量：25%用生理盐水，用生理盐水，75%用白蛋白液用白蛋白液高粘滞结合征高粘滞结合征血浆交净化方法（血浆交净化方法（3）oIgM大部分（大部分（80%）分布于血管内）分布于血管内o

31、治疗效果明显治疗效果明显oIgG50%分布于血管内分布于血管内o治疗后血管内反弹较明显治疗后血管内反弹较明显o症状改善的所需时间较长症状改善的所需时间较长注意事项注意事项o 应与药物治疗并用应与药物治疗并用o 不适应化疗的病例需要慢性血浆净化治疗不适应化疗的病例需要慢性血浆净化治疗o 置换液输入前应加热至置换液输入前应加热至 37 0Co 回输管路注意保温，回输管路注意保温，防止形成冷球蛋白防止形成冷球蛋白 Ramanan-AS;Thirumala-S;Chandrasekaran-V J-Clin-Apheresis.1999;14(1):9-13 继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰继发于多发性骨

32、髓瘤的急性肾衰血浆净化指征血浆净化指征o Sr升高，并对补液治疗无反应升高，并对补液治疗无反应o 肾活检示管型性肾病肾活检示管型性肾病o 尿或血浆轻链升高尿或血浆轻链升高继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰 血浆净化方法血浆净化方法o 可选用可选用PE或或DFPPo 每月每月1个个PV 3-5天天o 5%白蛋白液等量置换白蛋白液等量置换o 有高钙血症时需同时用生理盐水有高钙血症时需同时用生理盐水补液治疗补液治疗o 根据根据Ccr判断治疗反应判断治疗反应继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰 注意事项注意事项o 有严重高钙血症时需要较大剂量枸橼酸有严重高钙血

33、症时需要较大剂量枸橼酸抗凝抗凝o 化疗与血浆净化联合治疗易导致病人感化疗与血浆净化联合治疗易导致病人感染出血染出血 血浆净化的理论背景血浆净化的理论背景(1)(1)：某些神经疾病病因明确某些神经疾病病因明确 重症肌无力脏器特异性自身抗体重症肌无力脏器特异性自身抗体 多发性神经炎多发性神经炎B B细胞单克隆异常增殖产生蛋白细胞单克隆异常增殖产生蛋白 RefsumRefsum病代谢性物质蓄积病代谢性物质蓄积 血浆净化可以在短时间内清除大量大分子血浆净化可以在短时间内清除大量大分子 致病物质而改善病态致病物质而改善病态 血浆净化的理论背景（血浆净化的理论背景（2 2）：）：多数神经疾病的病因不明确多

34、数神经疾病的病因不明确 19861986年年NIH Consensus development ConferenceNIH Consensus development Conference 会议上认为：会议上认为：有重度神经损害有重度神经损害 发病开始数周后症状没有改善的患者发病开始数周后症状没有改善的患者 应进行血浆净化治疗应进行血浆净化治疗 神经疾病神经疾病病理生理（病理生理（1 1）：）：免疫性神经疾病免疫性神经疾病是以神经组织（中枢神经、未梢神经、是以神经组织（中枢神经、未梢神经、神经肌肉接头、肌肉）为靶目标引起神经肌肉接头、肌肉）为靶目标引起的抗原特异性自身免疫反应造成神经的抗原特异

35、性自身免疫反应造成神经组织损害的疾病组织损害的疾病 病理生理（病理生理（2 2）：）：重症肌无力（重症肌无力（MGMG），），Lambert-Eaton Lambert-Eaton 肌无力综合征肌无力综合征 （LEMSLEMS）以自身抗体、补体等造成组织损伤为）以自身抗体、补体等造成组织损伤为 格林格林-巴列综合征（巴列综合征（GBCGBC），多发性硬化（），多发性硬化（MSMS）主要是由于自身反应性主要是由于自身反应性T T细胞侵入神经组织及细胞侵入神经组织及 免疫系统细胞间相互作用造成免疫系统细胞间相互作用造成神经疾病神经疾病病理生理（病理生理（3 3）：）：免疫神经性疾病患者血中可见免疫

36、神经性疾病患者血中可见脏器特异性自身抗体出现脏器特异性自身抗体出现而病理变化与而病理变化与ILsILs、TNF-TNF-、IFN-IFN-等炎症性细胞因子有关等炎症性细胞因子有关血浆净化的目的是清除自身抗体和这血浆净化的目的是清除自身抗体和这些炎症因子而调节免疫反应些炎症因子而调节免疫反应包括抗原表达，包括抗原表达，T T细胞增殖、自身抗体产生等细胞增殖、自身抗体产生等 血浆净化疗法选择血浆净化疗法选择 PEPE：清除致病物质确实，需大量：清除致病物质确实，需大量FFPFFP和白蛋白和白蛋白 DFPPDFPP：缺乏理想血浆成分分离膜，抗体等致病：缺乏理想血浆成分分离膜，抗体等致病 物质清除量低

37、于物质清除量低于PEPE 血浆吸附：安全、特异性较高血浆吸附：安全、特异性较高 Try-PVATry-PVA吸附自身抗体效能与吸附自身抗体效能与PEPE基本相同基本相同 1ml Try-PVA 1ml Try-PVA可吸附可吸附2 2mlTNFmlTNF-格林巴利综合征（格林巴利综合征（GBSGBS）血浆净化指征血浆净化指征oHughes Hughes 分类分类III度以上，肌无力急速进行的患者度以上，肌无力急速进行的患者 （III度：步行时需要帮助，度：步行时需要帮助，度：四肢麻痹、卧床）度：四肢麻痹、卧床）o需要辅助呼吸（需要辅助呼吸（度）的重症病例度）的重症病例o有严重自主神经症状病例心

38、律失常、心率加快，窦性有严重自主神经症状病例心律失常、心率加快，窦性心动过缓）心动过缓）o应在发病应在发病1414天（最好天（最好7 7天）以内治疗天）以内治疗oII度以下度以下GBSGBS疗效不肯定疗效不肯定格林巴利综合征（格林巴利综合征（GBSGBS）血浆净化方法血浆净化方法o每日一个每日一个PVPV 5 5天，然后隔日天，然后隔日1 1个个PV PV 5 5次以上次以上o如患者仍需呼吸支持，继续治疗如患者仍需呼吸支持，继续治疗o置换液：开始置换液：开始3-43-4次用次用5%5%白蛋白液等量置换，白蛋白液等量置换，然后然后50%50%用用FFPFFP、50%50%用白蛋白液置换用白蛋白液

39、置换o治疗结束时静脉输入治疗结束时静脉输入IgGIgG（40g40g）对疾病有益）对疾病有益 格林巴利综合征（格林巴利综合征（GBSGBS）注意事项注意事项o 治疗治疗5 5次以上需用次以上需用FFPFFP置换置换o 10%10%的病例会复发，需再次治疗的病例会复发，需再次治疗 重症肌无力（重症肌无力（MGMG）注意事项注意事项1.1.抗抗AchRAchR抗体效价与疾病严重性有时不一致抗体效价与疾病严重性有时不一致2.2.血浆净化对抗血浆净化对抗AchRAchR抗体阴性病例也有效抗体阴性病例也有效3.3.PEPE和血浆吸附疗效无明显差别和血浆吸附疗效无明显差别4.4.对需长期免疫抑制剂治疗的患

40、者可进行维持性血浆净对需长期免疫抑制剂治疗的患者可进行维持性血浆净化治疗（每化治疗（每2-62-6周周1 1次）次）5.5.血浆净化期间应用抗胆硷脂酶药物可能引起胆血浆净化期间应用抗胆硷脂酶药物可能引起胆6.6.硷样反应：心动过缓、腹部痉挛、呕吐、低血压或呼硷样反应：心动过缓、腹部痉挛、呕吐、低血压或呼吸困难吸困难 D F P P 治 疗 G B S血浆置换在肝脏疾病中的临床应用血浆置换在肝脏疾病中的临床应用芳香族氨基酸芳香族氨基酸胆酸胆酸胆红素胆红素内毒素内毒素内毒素相关物质内毒素相关物质细胞因子细胞因子吲哚类吲哚类硫醇硫醇酚类酚类短链脂肪酸短链脂肪酸血浆置换在肝脏疾病中的临床应用血浆置换在肝脏疾病中的临床应用PE可清除的肝源性毒素可清除的肝源性毒素对象：对象：27例例FHF患者患者方法：每天置换新鲜血浆方法：每天置换新鲜血浆2.44.8L，血，血液滤过液滤过630L，平均治疗，平均治疗16次、次、19d结果：结果：93%患者神志恢复，存活率患者神志恢复，存活率55%血浆置换在肝脏疾病中的临床应用血浆置换在肝脏疾病中的临床应用（YOSHIBAYOSHIBA）血浆置换在肝脏疾病中的临床应用血浆置换在肝脏疾病中的临床应用THANK YOU THANK YOU THANK YOU ATTENTION!ATTENTION!ATTENTION!