儿童脓毒性休克诊治课件.ppt

1、儿童脓毒性休克（儿童脓毒性休克（Septic ShockSeptic Shock）专家）专家共识（共识（20152015）光明新区中心医院光明新区中心医院 龚本新龚本新 龚本新 男 48岁 副主任医师 1991年毕业于武汉大学医学院（原湖北医学院）儿科系，分配到长江大学附属第一医院从事儿科临床工作，2002年9月就读于武汉大学医学部基础与临床医学研究生班。2015年调入光明新区中心医院。工作25年对儿科常见、多发病及疑难杂症的诊疗积累了丰富的临床经验，尤其擅长小儿呼吸、神经、免疫系统疾病的诊疗。联系电话：15112330816 短号：660816全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 （Syst

2、emic inflammatory response syndrome，SIRS）概概 念念vSIRSSIRS是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反应(失控的失控的非特异非特异/特异性免疫炎症反应特异性免疫炎症反应)v不是一种疾病，是对感染、炎症和危重症发生、不是一种疾病，是对感染、炎症和危重症发生、发展机制提出的新概念发展机制提出的新概念v19921992年美国胸科医生协会（年美国胸科医生协会（ACCPACCP）和危重急）和危重急救医学会（救医学会（SCCMSCCM），芝加哥联合会议），芝

3、加哥联合会议v19961996年荷兰鹿特丹世界第二届儿科年荷兰鹿特丹世界第二届儿科ICUICU大会，大会，HaydenHayden，儿科诊断标准，儿科诊断标准病病 因因其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎菌血症菌血症其他其他病毒病毒寄生虫寄生虫真菌真菌感染感染脓毒症脓毒症SIRSSIRSSIRS的病因及与的病因及与SepsisSepsis关系关系感染所致的为脓毒症感染所致的为脓毒症(sepsis)(sepsis)；非感染如创伤、烧伤、窒息等；非感染如创伤、烧伤、窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称SIRSSIRSSepsis=SIRS+

4、infection,morbility:23-61%Sepsis=SIRS+infection,morbility:23-61%机制机制致病因素（感染，非感染）致病因素（感染，非感染）失控的全身炎症反应（多米诺效应）失控的全身炎症反应（多米诺效应）以强烈炎症为主的临床综合征以强烈炎症为主的临床综合征机机 制制机体过多机体过多“瀑布式瀑布式”释放炎症介质：释放炎症介质：SIRSSIRS的实质的实质v体内炎症反应系统和抗炎症系统的严重失衡，体内炎症反应系统和抗炎症系统的严重失衡，SIRSSIRS是炎症反应过度的是炎症反应过度的“介质病介质病”，抗炎症系统，抗炎症系统反 应 过 度 则 表 现 为

5、免 疫 抑 制 或反 应 过 度 则 表 现 为 免 疫 抑 制 或“免 疫 麻免 疫 麻痹痹”(CARS)(CARS)v发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱炎症介质炎症介质1 1 致炎因子致炎因子-harm or help?-harm or help?TNFTNF、IL-1IL-1、ILIL66、和、和G GCSFCSF 细胞因子的全身作用细胞因子的全身作用包括调节神经内分泌体液，反馈包括调节神经内分泌体液，反馈抑制细胞因子分泌抑制细胞因子分泌局部作用局部作用通过旁分泌形式产生调节免疫细胞与内皮细胞间通过旁分泌形式产生调节免疫细胞与内皮细胞间的

6、反应。的反应。2 2 抗炎因子抗炎因子-harm or help?-harm or help?STNRFRSTNRFR、SILSIL2 2等受体拮抗剂，等受体拮抗剂，ILIL4 4、ILIL1010、ILIL1313等产生。等产生。4 4 其他其他 核因子核因子-KB-KB：激活是炎性反应的最初步骤激活是炎性反应的最初步骤 前降钙素：前降钙素：反映不同炎性反应的进程反映不同炎性反应的进程 CRPCRP、PAFPAF、NONO、粘附分子、内皮细胞粘附分子、粘附分子、内皮细胞粘附分子(ELAM-1)(ELAM-1)、CD14(sCD14CD14(sCD14）、巨噬细胞炎性蛋白）、巨噬细胞炎性蛋白-

7、1-1（MIP-1MIP-1）丝裂原活化蛋白激酶丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)(MAPK)信号通路的活化信号通路的活化LPS：脂多糖；：脂多糖；LBP：脂多糖结：脂多糖结合蛋白；合蛋白；TLR4：Toll样受样受体体4；MyD88：骨髓分：骨髓分化因子化因子88；IRAK：IL-1受体受体相关激酶；相关激酶；TRAF6：TNF 受体相关因子；受体相关因子；SRF：血清反：血清反应因子；应因子；AP-1：活化子：活化子蛋白蛋白1；ATF2：活化转：活化转录因子。录因子。内毒素（内毒素（LPS）启动）启动SIRS过程过程炎症细胞活化（炎症细胞活化（Activation of inflammator

8、y cellsActivation of inflammatory cells）炎症细胞炎症细胞 Mo-M、NG、噬酸性粒细胞、噬酸性粒细胞、VEC、PLT 严重感染、创严重感染、创伤、休克等伤、休克等大量炎症刺激物大量炎症刺激物（缺氧、（缺氧、ET、C3a、C5a）损伤部位炎症细胞活化损伤部位炎症细胞活化炎症介质、炎症介质、ROS、溶酶体酶、凝、溶酶体酶、凝血物质大量释放和过表达血物质大量释放和过表达AM等等炎症介质炎症介质TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、ADP、LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、选择素、L选择素选择素正反馈放大反应炎症反应异常剧烈炎症反应异常剧

9、烈SIRS正常正常局部杀死细菌、局部杀死细菌、清除坏死组织，清除坏死组织，防止炎症扩散防止炎症扩散炎症介质泛滥炎症介质泛滥(Proinflammatory mediator spillover)(Proinflammatory mediator spillover)炎症细胞（单核炎症细胞（单核-巨噬细胞、巨噬细胞、VEC）第一次打击第一次打击 病情稳定病情稳定炎症细胞炎症细胞“致敏状态致敏状态”（priming）炎症反应可逐渐消炎症反应可逐渐消退退 第二次打击（第二次打击（ROS、ET）致敏状态炎症细胞反应异常致敏状态炎症细胞反应异常 突破自我限制作用突破自我限制作用 失控的自我持续放大反应失

10、控的自我持续放大反应 大量促炎介质泛滥大量促炎介质泛滥 远隔部位炎症细胞活远隔部位炎症细胞活化化 MODS SIRS 炎症向全身扩散炎症向全身扩散 临床特点临床特点1 1、失控的全身炎症失控的全身炎症:免疫应答失控（防御自损）免疫应答失控（防御自损）细胞因子和炎症介质失控性释放细胞因子和炎症介质失控性释放2 2、高动力循环状态：高动力循环状态：高排低阻低排高阻循环衰竭，高排低阻低排高阻循环衰竭，组织氧传输障碍（组织氧传输障碍（Ca-vO2Ca-vO2降低）降低）3 3、持续高代谢：持续高代谢：高氧耗，高氧耗，BMRBMR（基础代谢率）明显升高，（基础代谢率）明显升高，耗能异常，对耗能异常，对

11、外源性营养底物反应差，蛋白营养不良，伪神经介质外源性营养底物反应差，蛋白营养不良，伪神经介质 诊断标准1 1、19911991年年8 8月月ACCP/SCCMACCP/SCCM：T T3838或或3636 HR HR9090次次/分分 RRRR2020次次/分或分或PaCOPaCO2 24.3kPa(32mmHg)4.3kPa(32mmHg)WBC WBC121210109 9/L/L或或4 410109 9/L/L或未成熟细胞或未成熟细胞0.100.10 这套标准实际临床应用存在显著局限性这套标准实际临床应用存在显著局限性(过度敏感、缺少特过度敏感、缺少特异异)，缺乏临床特征性的动态描述，对

12、，缺乏临床特征性的动态描述，对SIRSSIRS的发展和预后无预的发展和预后无预示作用示作用 诊断标准2 2、19941994年年HaydenHayden儿科标准：儿科标准：T38T38或或36HR正常年龄均值正常年龄均值2SD2SDRRRR正常年龄均值正常年龄均值2SD 2SD 或或PaCOPaCO2 24.3kPa(32mmHg)4.3kPa(32mmHg)WBC12WBC1210109 9/或或40.100.10入院入院2424具备上述两项或两项以上者诊断具备上述两项或两项以上者诊断Hayden,1994,J PediatrHayden,1994,J Pediatr诊断标准3 3、1996

13、1996年年Hayden(Hayden(第二届世界儿科第二届世界儿科ICUICU大会大会)小儿小儿SIRSSIRS标准标准:年龄年龄 RR HR T WBC(RR HR T WBC(10109 9/)及分类及分类(%)(%)55 60 190 3860 190 38或或3535或或43030160 190 3860 190 38或或2020或或425251-121-12 45 160 38.545 160 38.5或或1515或或420201-2y 40 140 391-2y 40 140 39或或1515或或415152-5y 35 130 392-5y 35 130 39或或1515或或4

14、15155-12y 30 120 38.75-12y 30 120 38.7或或1212或或4101012-15y 25 100 38 512-15y 25 100 38 5或或1212或或4101015y 20 90 3815y 20 90 38或或1212或或41010 具备具备4 4项中项中2 2项（白细胞计数增加、降低或分类异常中任意一项）项（白细胞计数增加、降低或分类异常中任意一项）为为SIRSSIRS至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项,其中一项为体温或白细胞计数异常其中一项为体温或白细胞计数异常1.1.中心温度中心温度 38.5 38.5 或或 36.0 同年龄组

15、正常值同年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上(无外界刺无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激激、慢性药物或疼痛刺激),),或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.50.54 h;4 h;或或 1 1 岁出现心动过缓岁出现心动过缓,平均心率平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上,或因急性病程或因急性病程需机械通气需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)。4.4.白细胞计数白细胞计数升高或下降升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症),),或未成或未成熟嗜中性粒细胞熟嗜中性粒细胞 10%10%

16、。Criteria up-to-date抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗NOSNOS阻断剂阻断剂活化蛋白活化蛋白C C（APCAPC）:儿科不用儿科不用激素的治疗激素的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗CRRTCRRT干预干预临床治疗临床治疗临床治疗临床治疗及时、彻底清除感染灶：及时、彻底清除感染灶：毒素释放毒素释放选择性肠道脱污染（选择性肠道脱污染（G G菌）菌）肠用抗生素，大黄，乳果糖肠用抗生素，大黄，乳果糖保持肠功能：经肠饮食保持肠功能：经肠饮食肠梗阻、穿孔：注射抗生素，外科干预肠梗阻、穿孔：注射抗生素，外科干预切断切断SIRSSIRS连

17、锁反应：连锁反应：肾上腺皮质激素：小剂量、长疗程（肾上腺皮质激素：小剂量、长疗程（20042004）内毒素抗体，抗自由基，血浆超滤内毒素抗体，抗自由基，血浆超滤改善微循环、保护肾功能改善微循环、保护肾功能小小 儿儿 脓脓 毒毒 症症（Sepsis）脓毒症脓毒症(Sepsis)(Sepsis)是指感染是指感染(可疑或证实可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征引起的全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis)(Severe Sepsis)是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注 脓毒性休克脓毒性休克(Septic

18、 shock)(Septic shock)是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍.定定 义义败血症（败血症（septicemiasepticemia）：）：病原菌进入血循环，在病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素其中生长并产生毒素菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）：）：细菌仅在血循环中生存细菌仅在血循环中生存而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现毒血症（毒血症（toxemiatoxemia）：）：血液只含有毒素而无细菌血液只含有毒素而无细菌脓毒血症（脓毒血症（pyemiapyemia）

19、：）：败血症过程中，病原菌败血症过程中，病原菌集中在某些组织或器官，形成多处脓肿集中在某些组织或器官，形成多处脓肿传统概念传统概念-淘汰淘汰过去过去10 10 年年,严重感染的发生率增加了严重感染的发生率增加了91.3%91.3%以每年以每年1.5%1.5%8.0%8.0%的速度上升的速度上升全世界每年大约全世界每年大约1 000 1 000 人中人中3 3 人发生严重感染和人发生严重感染和感染性休克感染性休克脓毒症的病死率脓毒症的病死率13131818严重感染的病死率仍高达严重感染的病死率仍高达30%30%70%70%流行病学流行病学 感染感染 SIRS病病 因因 及及 机机 制制认识认识

20、进展进展认识认识 进展进展认识认识 进展进展严重脓毒症对于成人来说，病死率相对较低，但仍是发达严重脓毒症对于成人来说，病死率相对较低，但仍是发达国家先进国家先进ICUICU中儿童死亡的主要原因。中儿童死亡的主要原因。20022002年儿科脓毒症定义大会的召开，确定了儿童感染、脓年儿科脓毒症定义大会的召开，确定了儿童感染、脓毒症、严重脓毒症和多脏器功能障碍的概念毒症、严重脓毒症和多脏器功能障碍的概念 。2004,20082004,2008年发布了严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南年发布了严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(简称指南简称指南)，20122012年来自年来自3030个国际组织的个国际

21、组织的6868位专家更新了位专家更新了20082008版指南。新版指南纳入的研究文献及手稿更新至版指南。新版指南纳入的研究文献及手稿更新至20122012年。年。20122012版指南继续采用版指南继续采用GRADE(theGradingofRecommendationsGRADE(theGradingofRecommendations，AssessmentAssessment，Development and EvMuafion)Development and EvMuafion)分级系统。分级系统。GRADEGRADE分级系分级系统由推荐等级与证据强度两部分构成统由推荐等级与证据强度两部分构

22、成 。认识认识 进展进展 2005年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识已得到全世界儿科界广泛认可;2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案”,对国内儿科医师具有积极指导意义.2012年“拯救脓毒症战役”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血液动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，提出更新的专家共识新版共识纳入的研究文献检索时间截至2015年3月此次修订先后举行了多次专家讨论会，并征求了儿科重症医学资深专家的

23、意见和建议，经反复多次修改后形成此共识 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常其中一项必须包括体温或白细胞计数异常:中心温度中心温度 38.5 38.5或或 36 同年龄组正常值同年龄组正常值2 2个标准差以上个标准差以上(无外界刺激、慢性药无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激物或疼痛刺激););或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.50.54.0 h4.0 h。或或 1 1岁出现心动过缓岁出现心动过缓,平均心率平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2个标准差以上个标

24、准差以上;或因急性病程需机械通气或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)白细胞计数白细胞计数升高或下降升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症););或未成熟嗜中性粒或未成熟嗜中性粒细胞细胞 10%10%全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义（2015专家共识）专家共识）感染：感染：存在任何病原体引起的可疑或已证实存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或阳性培养、组织染色或PCR)PCR)的感染的感染;或与感染高度相关的临床综合征

25、感染的证据包括临床体检、或与感染高度相关的临床综合征感染的证据包括临床体检、X X摄片或实验室的阳性结果摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜)脓毒症：感染脓毒症：感染(可疑或证实可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征引起的全身炎症反应综合征SIRSSIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果严重脓毒症：脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注严重脓毒症：脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注脓毒症脓毒症+

26、下列之一下列之一:器官功能障碍器官功能障碍(2(2个或更多其他器官功能障碍个或更多其他器官功能障碍)或组织低或组织低灌注；灌注；脓毒性休克：脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍脓毒性休克：脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍脓毒性休克主要为分布异常性休克脓毒性休克主要为分布异常性休克,在儿童常同时伴低血容量性休克在儿童常同时伴低血容量性休克.儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压压.全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义（2015

27、专家共识）专家共识）1内毒素（内毒素（LPS）或）或DNA：脓毒症的主要触发剂：脓毒症的主要触发剂2前降钙素（前降钙素（PCT）：）：0.5ng/ml，2，10，细菌与非细，细菌与非细菌，特异性高菌，特异性高3CRP：重叠高，细菌与非细菌：重叠高，细菌与非细菌4促炎与抗炎介质：促炎与抗炎介质：IL-6、TNF 5活化蛋白活化蛋白C（APC）：预后）：预后6高迁移率族蛋白高迁移率族蛋白B(HMGB1)：DNA过程过程7巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞移动抑制因子(MIF)8肾上腺髓质素、心钠素原肾上腺髓质素、心钠素原脓毒症诊断生物学指标脓毒症诊断生物学指标诊诊 断断脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机

28、体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标参考下表1。表表1与脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标与脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标感染（可疑或已证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症感染（可疑或已证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症一般指标一般指标体温变化：发热（肛温体温变化：发热（肛温38.538.5）或低体温（肛温）或低体温（肛温35 1212*10109 9/L/L），白细胞减少（），白细胞减少（44*10109 9/L/L

29、），白细胞计数正常，未成熟白），白细胞计数正常，未成熟白细胞超过细胞超过10%10%血浆血浆C C反应蛋白水平超过正常值的反应蛋白水平超过正常值的2 2个标准差个标准差血浆前降钙素水平超过正常值的血浆前降钙素水平超过正常值的2 2个标准差个标准差血流动力学指标血流动力学指标低血压；低于正常年龄相关值的低血压；低于正常年龄相关值的2 2个标准差）个标准差）脏器功能障碍指标脏器功能障碍指标低氧血症：（低氧血症：（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg300mmHg）急性少尿急性少尿:足量液体复苏后仍尿量足量液体复苏后仍尿量0.5mL/(kg.h)0.5mg/dL0.5mg/dL或或

30、44.2umol/L44.2umol/L凝血功能异常：（凝血功能异常：（INR1.5INR1.5或或APTT60sAPTT60s）肠梗阻（肠鸣音消失）肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少：血小板血小板减少：血小板1004 mg/dL4 mg/dL或或70umol/L70umol/L）组织低灌注表现组织低灌注表现高乳酸血症（乳酸高乳酸血症（乳酸1mmol/L1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长（毛细血管再充盈时间延长（3s3s）或花斑）或花斑脓毒症诊断脓毒症诊断：发热（肛温：发热（肛温38.538.5）或低体温（肛温）或低体温（肛温35 35 ）、心动过速（低体温者可以无心动过）、心动过速（低体温者

31、可以无心动过速），伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉速），伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉严重脓毒症诊断严重脓毒症诊断：脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍：脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍注：各年龄低血压标准参考表注：各年龄低血压标准参考表2 2；PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 ：动脉氧分压吸入氧浓度；：动脉氧分压吸入氧浓度；INR:INR:国际标准化比值；国际标准化比值；APTT:APTT:活化部分凝血活酶时间：活化部分凝血活酶时间：CRT:CRT:毛细血管再充盈时间；毛细血管再充盈时间；1mmHg1mmHg0

32、.133kPa0.133kPa脓毒性（感染性）休克(septic shock)(septic shock)脓毒性休克诊断及表现脓毒性休克诊断及表现脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即可诊断为脓毒性休克，表现为：即可诊断为脓毒性休克，表现为：1.1.低血压：血压低血压：血压 该年龄组第该年龄组第5 5百分位，或收缩压百分位，或收缩压 5ug/(kg.min)5ug/(kg.min)或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。肾上腺素。3.3.具备下列组织低灌注表现中具备下列组织低灌注表现中3 3条：（条：

33、（1 1）心率、脉搏变化：）心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快，见表外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快，见表2.2.（2 2）皮）皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。脓毒性休克诊断及表现脓毒性休克诊断及表现（3 3）毛细血管再充盈时间（）毛细血管再充盈时间（CRTCRT）延长（）延长（3s3s）(需除外需除外环境温度影响环境温度影响)，暖休克时，暖休克时CRTCRT可以正常。（可以正常。（4 4）意识改变：）意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模

34、糊，甚至早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。（昏迷、惊厥。（5 5）液体复苏后尿量仍）液体复苏后尿量仍0.5ml/(kg.h),2mmol/L2mmol/L。1.1.代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述具备低血压。当患儿感染后出现上述3 3条或以上组织低灌注条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。2.2.失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进

35、展为失代偿期。不同年龄低血压标准参考见表失代偿期。不同年龄低血压标准参考见表3 3。脓毒性休克分期脓毒性休克分期1.1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，脉搏快、细弱，CRTCRT延长。休克代偿期血压可正常，延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低。失代偿期血压降低。2.2.暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，代谢性酸中毒等

36、，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRTCRT正常，心率快，血压降低。正常，心率快，血压降低。判断冷休克与暖休克的简单方法见表判断冷休克与暖休克的简单方法见表4 4休克分型休克分型休克表现休克表现心血管直接体征心血管直接体征心率心率脉搏脉搏血压血压终末器官灌注终末器官灌注脑脑皮肤皮肤肾肾植物神经系统代偿表现植物神经系统代偿表现心血管系统直接体征心血管系统直接体征 心率心率:代偿，注意不能解释的心率增快代偿，注意不能解释的心率增快 脉搏脉搏:中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳停中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳停止的证据，需要心肺复苏止的证据，需要心肺复苏 血压：血压：年龄年龄 收缩压收缩压(第第5 5百

37、分位百分位)0 01 1月月 6060 1 1月月1 1岁岁 7070 1 1岁岁1010岁岁 70+(270+(2年龄年龄)中央和远端脉搏的触摸中央和远端脉搏的触摸终末器官终末器官:脑脑脑脑:意识水平。烦躁，昏迷意识水平。烦躁，昏迷A AwakeA Awake（神智清醒）（神智清醒）V Responsive to voiceV Responsive to voice（对声音有反应）（对声音有反应）P Responsive to pain P Responsive to pain（对疼痛有反应）（对疼痛有反应）U UnresponsiveU Unresponsive（无反应）（无反应）终末器官

38、：皮肤灌注终末器官：皮肤灌注皮肤颜色：皮肤颜色：粉红粉红苍白苍白紫绀紫绀皮肤发花皮肤发花末梢温度末梢温度毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间皮皮 肤肤 呈呈 明明 显显 大大 理理 石石 花花 纹纹毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 正常毛细血管再充盈时间为正常毛细血管再充盈时间为 温暖环境下温暖环境下2sec2sec，尤，尤6sec6sec终末器官：肾终末器官：肾尿量尿量 正常正常1 12ml/2ml/（kg.hkg.h）少尿少尿1ml/kg.h1ml/kg.h无尿无尿0.5ml/kg.h 7.15即可。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等。继续及维持输液阶

39、段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个个6h内达到：内达到：CRT2S，血压正常，血压正常(同等年龄同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml(kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)812mmHg，中央静脉混合

40、血氧饱和度，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数，心脏指数(CI)3.360 L(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。循环支持循环支持(2)血管活性药物：经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关，中剂量59ug(kg.min)增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量1020ug(kg.min)使血管收缩血压增加，

41、用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20ug(kg.min)。多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量520ug(kgmin)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。肾上腺素：小剂量0.050.30ug/(kg.min)正性肌力作用。较大输注剂量0.32.0ug(kg.min)用于多巴胺抵抗型休克。去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0.051.00ug(kg.min)，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第脓毒性休克的早期识别、及时诊

42、断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个个6h内达到：内达到：CRT2S，血压正常，血压正常(同等年龄同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml(kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)812mmHg，中央静脉混合血氧饱和度，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数，心脏指数(CI)3.360 L(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。

43、，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。循环支持循环支持(2)血管活性药物：米力农：属磷酸二酯酶抑制剂，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量2550ugkg(静脉注射，10min)，然后维持量O.251.00ug(kg.min)静脉输注。硝普钠：当血流动力学监测提示心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。一般使用短效制剂，如硝普钠0.58.0ug(kg.min)，应从小剂量开始，避光使用。血管活性药物输注应通过中心静脉通路或骨髓腔通路，未获得中

44、心静脉前可采用外周静脉输注，避免为获得中心静脉而延迟血管活性药物的应用。脓毒性休克患儿推荐建立有创动脉血压监测。脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个个6h内达到：内达到：CRT2S，血压正常，血压正常(同等年龄同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml(kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到

45、：中心静脉压(CVP)812mmHg，中央静脉混合血氧饱和度，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数，心脏指数(CI)3.360 L(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。三、积极抗感染治疗三、积极抗感染治疗 诊断脓毒性休克后的1h内应静脉使用有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点。选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。尽可能在应用抗生素前获取血培养(外周、中央或深静脉置管处各1份)或其他感染源培养(如尿、脑脊液、呼吸道分泌物、伤口、其他体

46、液等)，但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)动态检测有助于指导抗生素治疗。积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查。尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、去除感染装置等措施。脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个个6h内达到：内达到：CRT2S，血压正常，血压正常(同等年龄同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1

47、ml(kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)812mmHg，中央静脉混合血氧饱和度，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数，心脏指数(CI)3.360 L(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。四、肾上腺皮质激素四、肾上腺皮质激素 对液体复苏无效、儿茶酚胺(肾上腺素或去甲肾上腺素)抵抗型休克，或有暴发性紫癜、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能

48、异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗，可用氢化可的松，应急剂量50mg(m2.d)，维持剂量35mg(kg.d)，最大剂量可至50mg(kg.d)静脉输注(短期应用)。也可应用甲泼尼12 mg(kg.d)，分23次给予。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素治疗。脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个个6h内达到：内达到：

49、CRT2S，血压正常，血压正常(同等年龄同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml(kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)812mmHg，中央静脉混合血氧饱和度，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数，心脏指数(CI)3.360 L(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。五、控制血糖五、

50、控制血糖 脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续2次血糖超过10mmolL(180mgd1)，可予以胰岛素静脉输注，剂量0.050.10U(kg.h)，血糖控制目标值10mmolL。胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每12小时监测血糖1次，达到稳定后4h监测1次。小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给予25葡萄糖24mlkg静脉输注，并注意血糖检测。脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率