儿童机械通气课件.ppt

1、复旦大学附属儿科医院重症医学科复旦大学附属儿科医院重症医学科2014.6.222014.6.22正常通气的实现正常通气的实现机械通气替代通气功能，辅助换气功能机械通气替代通气功能，辅助换气功能使用目的使用目的替代通气功能，促进换气功能替代通气功能，促进换气功能呼吸替代呼吸替代替代正常的通气替代正常的通气呼吸支持呼吸支持纠正通气衰竭，辅助换气功能纠正通气衰竭，辅助换气功能提高提高PaOPaO2 2和维持正常、降低和维持正常、降低PaCOPaCO2 2辅助支持辅助支持常频通气常频通气高频通气高频通气液体通气液体通气气管插管通气气管插管通气无创面罩通气无创面罩通气机械通气机械通气呼呼吸吸支支持持NO

2、,PSPLVSPLVSPTVPTV呼吸机气路原理框图呼吸机气路原理框图空气空气氧气氧气空气模块空气模块氧气模块氧气模块空氧混合器空氧混合器传感器传感器安全阀安全阀吸气阀吸气阀氧电池氧电池湿化器湿化器/雾化器雾化器患者患者传感器传感器呼气阀呼气阀常用呼吸机常用呼吸机 常频呼吸机常频呼吸机 高频呼吸机高频呼吸机 转运呼吸机转运呼吸机 无创呼吸机无创呼吸机常用呼吸机品牌常用呼吸机品牌 MaquetMaquet（迈柯唯（迈柯唯 ）:Simens900C:Simens900C、300300、300A300A、300A 300A with NOwith NO、Servo-iServo-i、Servo-sS

3、ervo-s DragerDrager（德尔格）：（德尔格）：Evita 2DuraEvita 2Dura、Evita4Evita4、SavinaSavina、Babylog 8000 PlusBabylog 8000 Plus HamiltonHamilton（夏美顿）：（夏美顿）：GalileoGalileo、G5G5、Raphael-XTCRaphael-XTC Puritan-BennettPuritan-Bennett（万灵科，（万灵科，TyconTycon）：PB840PB840、760760 ViasysViasys：BirdBird鸟牌：鸟牌：VIP Gold VIP Gold

4、、AVEAAVEA、Vela Vela Bear Bear熊牌：熊牌：Bear1000 Bear1000 Sensormedic Sensormedic：3100A3100A、B B迈柯唯呼吸机迈柯唯呼吸机servoiDrager Evita4呼吸机呼吸机伽利略金型呼吸伽利略金型呼吸机机PB840PB840呼吸机呼吸机常用呼吸机品牌常用呼吸机品牌 Newport(Newport(纽邦纽邦)：E100E100、E150E150、E200E200，e500e500、e360e360、HT50 HT50 SechristSechrist：MillenniumMillennium仟喜仟喜 鹰牌：鹰牌：

5、750750、754754、706706 法国法国Air Liquid Air Liquid：Taema extendTaema extend（天马）（天马）美国美国eVent Medical eVent Medical：灵智呼吸机：灵智呼吸机常用呼吸机品牌常用呼吸机品牌 高频呼吸机：高频呼吸机：StephenieStephenie、SLE5000SLE5000、infant star,infant star,Babylog8000Plus Babylog8000Plus、SensormedicSensormedic（单高频）（单高频）无创呼吸机（无创呼吸机（BiPAPBiPAP）：德国万曼、

6、伟康、瑞斯迈）：德国万曼、伟康、瑞斯迈 CPAPCPAP：Infant flowInfant flow（Si-CPAPSi-CPAP）、阿拉丁）、阿拉丁 转运呼吸机：转运呼吸机：J-IIIJ-III型型 、OxylogOxylog、柏莱德、柏莱德 宜安（北京）：宜安呼吸机宜安（北京）：宜安呼吸机婴儿呼吸机婴儿呼吸机 时间转换、限压、恒流转变时间转换、限压、恒流转变 按需呼吸阀发展为比例电磁阀、超声氧电池按需呼吸阀发展为比例电磁阀、超声氧电池 最小潮气量达到最小潮气量达到3ml-5ml3ml-5ml 敏感的压力、容量和工作状态异常报警敏感的压力、容量和工作状态异常报警 快速反应时间和优良触发灵敏

7、度（压力快速反应时间和优良触发灵敏度（压力/流量）流量）PC/VCPC/VC、CPAP/PEEPCPAP/PEEP、PSVPSV和和SIMVSIMV等基本模式等基本模式 部分具有双重通气模式如部分具有双重通气模式如PRVCPRVC、VSVVSV或或VAPSVAPS模式，少模式，少数数 具备具备ASVASV、MMVMMV、PAVPAV等先进的闭环模式等先进的闭环模式机械通气指征机械通气指征预防性机械通气：预防性机械通气：难治性休克；外科手术后恢复期；严难治性休克；外科手术后恢复期；严重衰竭和恶病质；严重创伤；误吸综合征。重衰竭和恶病质；严重创伤；误吸综合征。治疗性机械通气：治疗性机械通气：严重通

8、气不足；严重换气障碍。颅内严重通气不足；严重换气障碍。颅内压增高需要过度通气。不能简单把血气值当标准。压增高需要过度通气。不能简单把血气值当标准。中枢性呼吸衰竭出现呼吸节律不整，中枢性呼吸衰竭出现呼吸节律不整，PCO250mmHgPCO250mmHg重症肺炎出现明显呼吸费力或重症肺炎出现明显呼吸费力或PCO260mmHgPCO260mmHg神经肌肉麻痹致肺活量减少至正常的神经肌肉麻痹致肺活量减少至正常的1/3 1/3 或或1/41/4，虽然此，虽然此时血气分析可能在正常范围时血气分析可能在正常范围机械通气相对禁忌症机械通气相对禁忌症气道堵塞：气道异物、塑形支气管、大气道分泌物堵气道堵塞：气道异

9、物、塑形支气管、大气道分泌物堵塞；塞；存在气漏风险：肺大泡、气胸等存在气漏风险：肺大泡、气胸等上机为了撤机上机为了撤机上机计划撤机上机计划撤机呼吸类型的定义呼吸类型的定义通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制）机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者呼吸模式探讨呼吸模式探讨常用通气模式常用通气模式完全机械通气完全机械通气部分机械通气部分机械通气其他附加模式其他附加模式特殊通气模式特殊通气模式A ACMV,VAPSVCMV,VAPSV，PRVCPRVCVCV

10、,PCV VCV,PCV IMV,SIMV,PSV,VSV/Auto-modeIMV,SIMV,PSV,VSV/Auto-modeSPONT,CPAPSPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVHFV,HFV+CMV,IRVDLV,ASVDLV,ASV、MMV,PAVMMV,PAV 部分部分通气支持（辅助）通气支持（辅助）选择部分或完全通气支持的主要选择部分或完全通气支持的主要依据：病人呼吸能力和通气需要，依据：病人呼吸能力和通气需要，所采用的机械通气支持水平对其所采用的机械通气支持水平对其它生理学参数的各种影响它生理学参数的各

11、种影响完全或部分完全或部分通气支持通气支持的选择的选择部分通气支持：部分通气支持：病人呼吸肌疲劳恢复，病人呼吸肌疲劳恢复，具备部分自主呼吸能力，具备部分自主呼吸能力，及时改用部分通气支持。及时改用部分通气支持。有些病人开始建立机械有些病人开始建立机械通气时就可应用部分通通气时就可应用部分通气支持。也常应用于撤气支持。也常应用于撤机机完全通气支持：完全通气支持：严重呼吸衰竭应用机严重呼吸衰竭应用机械通气初始阶段，呼械通气初始阶段，呼吸肌疲劳或衰竭，或吸肌疲劳或衰竭，或病人中枢通气驱动缺病人中枢通气驱动缺乏或不可靠乏或不可靠支持模式支持模式呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP），持续呼吸道正压

12、（），持续呼吸道正压（CPAPCPAP）：）：提高呼气相气道压，使肺功能残气量高于闭合气量；提高呼气相气道压，使肺功能残气量高于闭合气量；防止小气道关闭和肺不张，维持肺泡扩张；防止小气道关闭和肺不张，维持肺泡扩张；改善改善V/QV/Q比值和肺内氧合，提高血氧分压。比值和肺内氧合，提高血氧分压。随着通气支持的比例增加，胸腔压增高，静脉血回流减少，随着通气支持的比例增加，胸腔压增高，静脉血回流减少，V/QV/Q比比例轻度减小，左室后负荷减轻，病人自主呼吸功减少。例轻度减小，左室后负荷减轻，病人自主呼吸功减少。静脉回流静脉回流呼吸功呼吸功左室后负荷左室后负荷V/Q比例比例完全自主呼吸完全自主呼吸部分

13、通气支持部分通气支持完全通气支持完全通气支持0作用增加作用增加通气模式分类通气模式分类常规通气模式常规通气模式双重同期模式双重同期模式高级（闭环）通气模式高级（闭环）通气模式A-CVA-CV（PCVPCV、VCVVCV）IMV-SIMVIMV-SIMVCPAP-BIPAP-APRV-PSV-SPONTCPAP-BIPAP-APRV-PSV-SPONTPEEP,PAUSE,SIGHPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVHFV,HFV+CMV,IRVPRVCPRVCVAPSVVAPSVVSVVSVAutoflowAutoflowAutomodeAutomodeMMV-ASV

14、MMV-ASV PAVPAV呼吸机设置呼吸机设置模式：模式：婴幼儿：婴幼儿：PCVPCV为主，成人为主，成人VCVVCV为主为主自主呼吸存在：尽量采用自主呼吸存在：尽量采用SIMV/+PSV/+PEEPSIMV/+PSV/+PEEP自主呼吸良好，尽早撤机自主呼吸良好，尽早撤机尽早采用无创通气模式尽早采用无创通气模式了解了解VCVVCV和和PCVPCV的流速的流速-容量容量-压力环压力环吸机参数预设吸机参数预设潮气量；潮气量；呼吸频率呼吸频率/吸呼比；吸呼比；吸气时间；吸气时间；吸气峰压；吸气峰压；呼气末正压；呼气末正压；吸氧浓度；吸氧浓度；触发灵敏度触发灵敏度潮气量潮气量(VT)小儿生理状态下

15、小儿生理状态下6 68 8ml/kgml/kg计算；设置时需要考虑：计算；设置时需要考虑：1.1.生理无效腔：包括解剖无效腔（小儿约生理无效腔：包括解剖无效腔（小儿约2 2ml/kgml/kg）肺泡无）肺泡无效腔（无血流灌注的通气）；效腔（无血流灌注的通气）；2.2.机械无效腔：包括呼吸机静态及动态无效腔；机械无效腔：包括呼吸机静态及动态无效腔；静态无效腔即静态无效腔即连接管道容积连接管道容积；动态无效腔：正压通气时气体被压缩及管道扩张，动态无效腔：正压通气时气体被压缩及管道扩张，部分潮气量停留在管道；部分潮气量停留在管道；管路可压缩容量：有效管路可压缩容量：有效V VT T V Vtexte

16、x-压缩系数压缩系数(PIP-(PIP-PEEP)PEEP)3.3.肺部病理改变：限制性通气障碍及阻塞性通气障碍；肺部病理改变：限制性通气障碍及阻塞性通气障碍；4.4.呼吸机：是否带可压缩容量自动代偿（呼吸机：是否带可压缩容量自动代偿（AutoflowAutoflow）；）；不同病理生理学不同病理生理学初始初始V VT T(ml/kg)(ml/kg)正常呼吸力学患者正常呼吸力学患者约约8-108-10限制性病变限制性病变4 48 8阻塞性病变阻塞性病变6-86-8呼吸频率呼吸频率(RR)：一般选用同年龄正常呼吸频率即可；一般选用同年龄正常呼吸频率即可；具体根据血气分析结果调整；具体根据血气分析

17、结果调整；新生儿新生儿婴幼儿婴幼儿年长儿年长儿生理呼吸频生理呼吸频率（次率（次/分）分）404050503030404020203030吸/呼比及吸气时间 吸气时间也可以设置吸气时间也可以设置时间常数时间常数（TCTC）3 35 5倍以上；倍以上；限制性疾病适当延长吸气时间直至反比通气促进氧合限制性疾病适当延长吸气时间直至反比通气促进氧合 阻塞性疾病适当延长呼气时间，促进阻塞性疾病适当延长呼气时间，促进CO2 CO2 排除排除新生儿新生儿儿童儿童成人成人吸气时间吸气时间(秒秒)0.4-0.70.4-0.70.50.51.01.00.8-1.20.8-1.2I I：E E1 1：1-31-31

18、1：1.5-2.01.5-2.01 1：1.5-2.01.5-2.0吸气峰压(PIP)：定压型通气模式（压力不变），决定潮气量主要参数定压型通气模式（压力不变），决定潮气量主要参数，原则以较低的，原则以较低的PIPPIP维持血气在正常低限，可根据维持血气在正常低限，可根据P-VP-V环调节，一般取低于上拐点环调节，一般取低于上拐点1-2cmH2O;1-2cmH2O;肺保护性通气策略，吸气峰压一般不超过肺保护性通气策略，吸气峰压一般不超过30cmH2O;30cmH2O;肺部无病变肺部无病变轻度轻度中度中度重度重度PIP(cmH2O)PIP(cmH2O)10-1510-1515-2015-2020

19、-2520-2525-3025-30平均气道压(MAP)：与肺损伤密切相关与肺损伤密切相关由呼吸机多项参数综合决定。包括由呼吸机多项参数综合决定。包括PEEPPEEP、PIPPIP、Ti/TeTi/Te、FlowFlow及及RRRR；计算公式计算公式Paw=PEEP+(PIP-PEEP)Paw=PEEP+(PIP-PEEP)*Ti/(Ti+Te)Ti/(Ti+Te)；MAPMAP增高可使肺泡扩张，改善氧合；但过高的增高可使肺泡扩张，改善氧合；但过高的MAPMAP，增，增加胸内压，影响静脉回流，使心输出量降低；加胸内压，影响静脉回流，使心输出量降低；一般认为一般认为MAP10cmH2OMAP10

20、cmH2O对循环有影响，对循环有影响，12cmH2O12cmH2O与肺损与肺损伤有关；伤有关；平台压(Pplat,定容):与氧合相关与氧合相关定容模式下在吸气后期，吸气停止而呼气阀门也保持定容模式下在吸气后期，吸气停止而呼气阀门也保持关闭时相对恒定的管道压力；关闭时相对恒定的管道压力；作用是使肺泡持续扩张，改善作用是使肺泡持续扩张，改善V/PV/P比值，获得更好的比值，获得更好的氧合；氧合；一般设置为呼吸周期一般设置为呼吸周期1010呼气末正压(PEEP):作用增加功能残气量、防止肺泡萎陷、改善肺顺应性作用增加功能残气量、防止肺泡萎陷、改善肺顺应性及通气及通气/血流比例失调。血流比例失调。预设

21、预设3 35cmH2O5cmH2O保持正常保持正常FRCFRC（平卧会厌腹腔脏器（平卧会厌腹腔脏器对膈肌压迫）对膈肌压迫）过高过高PEEPPEEP可引起肺过度充气、顺应性降低及循环颅内可引起肺过度充气、顺应性降低及循环颅内压影响压影响;治疗性治疗性PEEPPEEP10cmH2O10cmH2O以上可影响心肺功能以上可影响心肺功能治疗性治疗性PEEPPEEP低低中中高高压力压力(cmH2O)(cmH2O)5-75-77-127-121212一般肺部疾病一般肺部疾病PEEPPEEP设置设置3-5cmH2O;3-5cmH2O;肺顺应性降低疾病选择中高肺顺应性降低疾病选择中高PEEPPEEP，但需要注意

22、对循环，但需要注意对循环的影响；的影响；ARDSARDS时根据时根据FiO2-PEEPFiO2-PEEP表或低位拐点计算最表或低位拐点计算最佳佳PEEPPEEP肺阻塞性疾病应用肺阻塞性疾病应用PEEPPEEP有争议有争议,一般选择一般选择2-3-5cmH2O2-3-5cmH2O颅高压和心功能不全颅高压和心功能不全PEEPPEEP设置一般设置一般5-10cmH2O;5-10cmH2O;吸入氧浓度(FiO2):以最低的以最低的FiO2FiO2维持维持PaO2PaO2在在60mmHg60mmHg90mmHg90mmHg；100%100%吸入时间不超过吸入时间不超过6 61212小时（小时（30h30

23、h），），80%80%不超过不超过12 12 2424小时（小时（20d20d），），60%60%不超过不超过24-4824-48小时；小时；50%50%较安全（较安全（40d40d）低浓度低浓度中浓度中浓度高浓度高浓度FiO2FiO20.40.60.6触发触发 (Trigger)(Trigger)病人触发呼吸机送气病人触发呼吸机送气压力触发：同步性差，灵敏度低压力触发：同步性差，灵敏度低流速触发：同步性好，灵敏度高流速触发：同步性好，灵敏度高压力触发压力触发流量触发流量触发呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度呼吸模式探讨呼吸模式探讨压力支持模式的吸呼气切换OH 5:015呼吸模式探讨呼吸模式探讨提早

24、切换提早切换:引起吸气末流速紊乱及双触发引起吸气末流速紊乱及双触发代表性临床疾病的应用代表性临床疾病的应用肺部正常疾病中枢性呼吸衰竭；肺部正常疾病中枢性呼吸衰竭；肺部限制性病变急性呼吸窘迫综合征；肺部限制性病变急性呼吸窘迫综合征；肺部阻塞性病变危重症哮喘肺部阻塞性病变危重症哮喘通气参数中枢性呼衰顺应性降低（ARDS）呼吸机设置肺保护通气（肺保护通气（LPVLPV）应用背景）应用背景ARDSARDS，难治性呼衰，高通气参数，难治性呼衰，高通气参数呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤I.I.大大V VT T或高吸气压引起肺泡过度扩张或高吸气压引起肺泡过度扩张容量伤容量伤；II.II.萎陷肺泡反复开放和

25、闭合萎陷肺泡反复开放和闭合剪切伤剪切伤；III.III.肺泡损伤诱发局部炎症反应，炎症介质、细胞因子肺泡损伤诱发局部炎症反应，炎症介质、细胞因子生物伤生物伤。肺保护性通气策略（肺保护性通气策略（LPVLPV）低吸气峰压低吸气峰压(防止肺泡过膨防止肺泡过膨)：30 30 cmH2OcmH2O通气模式：通气模式：PCVPCV、PRVCPRVC、APRVAPRV病人触发通气（病人触发通气（PTVPTV）：）：流量，压力流量，压力小潮气量小潮气量 ：4 48 8 ml/kg ml/kg允许性高碳酸血症（允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia PHCpermissive hype

26、rcapnia PHC）：）：505080 80 mmHgmmHg适当适当PEEPPEEP：维持肺泡开放：维持肺泡开放 5 524 24 cmH2OcmH2OARDS协作网治疗方案协作网治疗方案肺保护性通气策略（肺保护性通气策略（LPVLPV）I:EI:E比目标：比目标：1 1：1 11 1：3 3，必要时可延长吸气时间至必要时可延长吸气时间至反比通气；反比通气；体位：必要时采取体位：必要时采取俯卧位（俯卧位（P/F100P/F 50 或上升 5mmHg/hr意识状态的变化胸廓起伏幅度小（silent chest）气胸危重型哮喘机械通气指征：不能讲话；不能讲话；尽管呼吸费力，肺部听诊无哮鸣音；

27、尽管呼吸费力，肺部听诊无哮鸣音；大汉淋漓，呼吸机疲劳；大汉淋漓，呼吸机疲劳；出现呼吸交替脉，奇脉；出现呼吸交替脉，奇脉；曾行机械通气病史再次严重发作者曾行机械通气病史再次严重发作者危重型哮喘通气策略关键在于：如何降低气道阻力，减少气压伤及循环障碍；关键在于：如何降低气道阻力，减少气压伤及循环障碍；主要方法主要方法:允许性高碳酸血症，控制性低通气允许性高碳酸血症，控制性低通气(permissive permissive hypercapinahypercapina ，controlled controlled hypoventilation)hypoventilation)维持维持pH 7.20

28、-7.25pH 7.20-7.25，潮气量，潮气量4 48ml/kg;8ml/kg;减慢吸气时间，延长呼气时间；减慢吸气时间，延长呼气时间；减慢呼吸频率；减慢呼吸频率；降低降低PEEPPEEP通气模式通气模式压力控制通气模式压力控制通气模式在在VCVVCV下，正常区域较病变区域时间常数短，但一直接受气下，正常区域较病变区域时间常数短，但一直接受气流，致过度扩张。流，致过度扩张。在在PCVPCV下，正常区域时间常数短，率先达到目标压力，即不下，正常区域时间常数短，率先达到目标压力，即不再接受气流；病变区域时间常数长，仍接受气流，直至达目再接受气流；病变区域时间常数长，仍接受气流，直至达目标压力。

29、标压力。故理想状态下，故理想状态下，PCVPCV通气更均匀。通气更均匀。危重症哮喘机械通气注意问题严重发作时需要容量控制通气；严重发作时需要容量控制通气；可采用小潮气量可采用小潮气量(4(48ml/kg)8ml/kg)和延长呼气时间来降低和延长呼气时间来降低autoautoPEEP;PEEP;插管带插管带cuffcuff、镇静剂、肌松剂及麻醉剂的使用；、镇静剂、肌松剂及麻醉剂的使用；PEEPPEEP的应用？的应用？危重型哮喘PEEP应用应用有争议，不推荐常规应用，如常规应用应用有争议，不推荐常规应用，如常规应用2 23cmH2O PEEP3cmH2O PEEP无效，可试用一般为总无效，可试用一

30、般为总PEEPPEEP的的8080；可能作用机制包括：可能作用机制包括：I.I.可改变小气道等压点位置可改变小气道等压点位置，产生机械性支气管扩张产生机械性支气管扩张作用；作用；II.II.使通气不良肺小叶膨胀，改善使通气不良肺小叶膨胀，改善V/QV/Q比值；比值；III.III.抵消抵消auto-PEEP,auto-PEEP,减少吸气肌负荷（减少吸气肌负荷（0.8iPEEP0.8iPEEP）危重型哮喘呼吸机设置危重型哮喘监测指标是否发生气压伤是否发生气压伤肺泡峰压及气道平均压肺泡峰压及气道平均压AutoAutoiPEEPiPEEP监测（监测（V-tV-t曲线，呼气末屏气）曲线，呼气末屏气）SPO2SPO2及动脉血气分析及动脉血气分析心率及血压心率及血压