儿科病历书写文稿演示课件.ppt

1、河北医科大学第三医院儿科河北医科大学第三医院儿科l 一一 病历的定义病历的定义:l 病历是记载疾病发生、发展和转归的病历是记载疾病发生、发展和转归的医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临床医生根据对病人调查研究，搜集到的资床医生根据对病人调查研究，搜集到的资料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。l二二 病历书写的基本要求病历书写的基本要求:l1 1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹、病历

2、书写要认真、负责，用正楷，字迹清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、完整，重点突出；主次分明，条理清楚。完整，重点突出；主次分明，条理清楚。病历中的各项记录都要客观地、如实反映病历中的各项记录都要客观地、如实反映病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推断。断。l2 2、现病史描述记录要采用年、月、日倒序法l3 3、书写要用医学术语，不能用日常用语、土、书写要用医学术语，不能用日常用语、土 语。语。l4 4、病历的首页及每页眉头要填全姓名、年龄、病历的首页及每页眉头要填全姓名、年龄 、住院号、住院号、X X线号、线号、CTCT号等

3、。号等。5 5、患儿入院、患儿入院2424小时内完成病历，病历完成后小时内完成病历，病历完成后 用正楷签署全名，不能用草书、外文，更用正楷签署全名，不能用草书、外文，更 不能用姓替代全名。不能用姓替代全名。l6 6、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、伪伪造，不准自造简体字或外文代号、白字，造，不准自造简体字或外文代号、白字，一律用钢笔书写，禁用圆珠笔。一律用钢笔书写，禁用圆珠笔。l7 7、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、简写。简写。8 8、不论病史或既往病史，病人自述患过的疾病或、不论病史或既往病史，病人自述患过

4、的疾病或用过的药物均需加用引号标出。用过的药物均需加用引号标出。9 9、初步诊断应自病历纸中线向右书写，疾病名称、初步诊断应自病历纸中线向右书写，疾病名称另起一行，再向右错两格书写，签名依次向右错另起一行，再向右错两格书写，签名依次向右错格书写。修正诊断与此相同。格书写。修正诊断与此相同。l三三 采取儿科病历的特点：采取儿科病历的特点：l1 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往院、打

5、针而隐瞒实情。所以儿科病史往往由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼，语言温和，取得患儿合作、信任，才能，语言温和，取得患儿合作、信任，才能取得取得 满意病史，并注意去伪存真。满意病史，并注意去伪存真。l三三 采取儿科病历的特点：采取儿科病历的特点：l2 2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动、询问病史尽量详细，尽量由家长主动 诉说。诉说。3 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩 经过。经过。体力与智力发育情况、喂养体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。况。4 4、小儿查

6、体不合作，往往哭闹，所以要学、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会会“窃查窃听窃查窃听”，边逗、边问、边查体、，边逗、边问、边查体、边观察病人，注意分散患儿注意力。边观察病人，注意分散患儿注意力。5 5、病情危重时可重点询问病史，边查体边、病情危重时可重点询问病史，边查体边 询问，首先对症抢救，待病情稳定后再询问，首先对症抢救，待病情稳定后再 详细询问，不可为完成病历而失去抢救详细询问，不可为完成病历而失去抢救 机会。机会。6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检查要后查，如口腔、咽、耳部。7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人的生理常数来分析。8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻、迅

7、速，手、器械要温暖，暴露范围不要太大，时间不要太长，尽量当着患儿不谈病情。l 四四 普通病历书写格式及内容要求普通病历书写格式及内容要求l1、一般纪录：姓名：现住址：性别：入院日期：年龄：（实足年龄，记录日期：新生儿注明天数）病史陈述者及民族：可靠性：籍贯：家长姓名：l2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。l3、现病史：是病史中最重要的部分。记录要全面、主次分明，重点突出，文字简洁，按照时间的顺序，由远及近，与主诉相一致，依次记录下列内容：l1)起病情况：发病时间、地点,起病缓急及可能的病因、诱因。l2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这些特点对判断患病

8、所在的系统或器官以及病变的范围和性质很有帮助。l3)伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的依据。l4)疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方法、治疗的效果及有无不良反应。l5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状态、睡眠、大小便。此需另起一行。l 儿科病史要注意以下特点：儿科病史要注意以下特点：lA.起病时间往往不易问准确，尤其是起病缓慢，症状不明显的，不易被家长发现，而不能明确发病时间，需注意追问。lB.小儿常见的症状

9、往往成组出现。一个系统的疾病可有几个系统症状，询问时应要分清主次，根据主诉先问清一个系统症状，再问其它有关症状。4、个人史：l1)出生史：包括胎次、孕月、产次、顺产 或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒息史、窒息程度、Apgar评分情况，孕期健康情况。新生儿可记录于现病史中。l2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法，断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。3)生长发育史：包括体格发育、智能发育、语言发育。4)预防接种史：预防接种种类、时间、次数、效果。l5、既往史：l 1)既往健康状况、患过哪些主要疾病l （各系统尤

10、其是肝肾疾病）、有无l 与本次疾病相同或类似的疾病。l 2)急性传染病史、地方病、传染病接触史。l 3)外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过l 敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。6.家族史：l1)家族成员尤其是直系家属及密切接触l 者的健康情况。l2)有无家族性及遗传性疾病。l3)父母是否近亲结婚，同胞健康情况l（死亡者问清死因及死亡年龄）。l4)家庭经济情况、居住环境。五五 体格检查：体格检查：l 1、小儿体格检查的特点：l 1)设法取得患儿的合作。l 2)检查时的体位可因年龄大小而不同。l 3)检查时用具和手要温暖，手法轻柔，l 动作快。l4)检查用具适合小儿的小听诊器，小压l 舌板、测

11、血压的袖带宽度为上臂的2/3，l 检查用具随时拿走，以防小儿玩耍时误l 伤自己。l5)注意隔离操作。各项检查方法：各项检查方法：l一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身长、头围、胸围。l1)体温的测量：口表、腋表、肛表。l 正常小儿体温 腋表：36-37 l 肛表：36.5-37.5 l2)脉搏、呼吸：在小儿安静时测量，小儿年龄l 愈小，呼吸脉搏愈快。各龄小儿呼吸、脉搏次数各龄小儿呼吸、脉搏次数年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏新生儿 40-45 120-140 1：31岁 30-40 110-130 1：3-42-3岁 25-30 100-120 1：3-44-7岁 20-25 80-100

12、1：48-14岁 18-20 70-90 1：4l注意：注意：夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。3）血压：一般7岁以上应测血压。l收缩压（mmHg）=80+(年龄2)l舒张压（mmHg）收缩压2/3 新生儿只测收缩压（mmHg）68 （月龄2）2、一般状态：一般状态：发育、营养状况、体位、直立l 或行走时姿势、面部表情、皮l 肤色泽、对周围环境的反应，l 眼神是否灵活、活动能力、语音3、皮肤及皮下组织：皮肤及皮下组织：l 望诊：尽可能在明亮的自然光线下望诊，观l 察皮肤粘膜有无苍白、黄染、紫绀、l 瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。l 触诊：皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。l 4、淋巴结：淋巴结：l检

13、查全身浅表淋巴结有无肿大，注意其部位、数目、大小、质地、有无粘连、压痛。l正常小儿在颈、腋窝、腹股沟等处可触及单个、质软淋巴结、不超过黄豆大小、活动、无粘连、无压痛。l5.头部：头部：l 1）头颅：大小、形状、有无畸形、毛发颜色、光泽、多少。小婴儿检查囟门是否闭合，未 闭合检查其大小，注意紧张度，有无枕秃，头围大小。l 2）眼：眼睑、眼裂、结膜、巩膜、瞳孔大小l对光反射、眼球运动，角膜有无干燥。l 3）耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，l乳突处有无红肿压痛，提拉耳壳时是否啼哭。4）鼻：有无畸形，鼻翼扇动，有无分泌物，年长儿有无鼻窦压痛。5）口腔：由外向内检查。口唇、口腔粘膜、牙齿、舌部、咽部

14、：有无充血、疱疹、溃疡、扁桃体大小、有无充血、伪膜、渗出物。6.颈部：两侧是否对称，运动情况，颈静脉是否充盈，颈动脉是否有异常搏动，有无颈抵抗，气管位置，甲状腺大小。7、胸部：胸部：l1）胸廓：是否对称，有无畸形。2）肺：望诊：呼吸动度是否一致，呼吸频 率、节律、深度、有无呼吸 困难，有无胸廓畸形。l 注意：注意：l 婴幼儿，尤其是早产儿，由于呼吸中枢调节l 能力低下，呼吸节律可不规则，尤睡眠时明显。l 深大呼吸：酸中毒、尿毒症。l 呼吸表浅：休克、昏迷、脑膜炎。l 呼吸困难：呼气性：见于支气管哮喘 吸气性：见于喉炎等气道梗阻l 混合性：重症肺炎、大量胸腔积液l触诊：有无触痛、胸膜摩擦感、语颤

15、（于小l 儿说话或啼哭时进行）。l叩诊：浊音、实音、过清音、肺肝相对浊音l 界。婴儿胸壁薄，应轻叩。l听诊：呼吸音增强、减弱或消失、管状l 呼吸音、干湿性啰音并注意分布l 范围、胸膜摩擦音。l注意：注意：l 婴幼儿胸壁薄，呼吸音较成人响，呼l 气音能明显听到。l 小儿啼哭对听诊有影响，可趁哭后深l 吸气时注意听诊。l 注意听肺底、腋下、肩胛间区，因早l 期肺炎易在这些部位听到湿啰音。l3）心脏：心脏：l望诊：有无心前区隆起，心尖搏动的强弱、l 部位、搏动范围不超过2-3平方厘米。l触诊：心尖搏动位置、有无震颤、心包摩擦感。叩诊：心界大小。注意：注意：用力较轻，用一个手指直接叩诊。l 只叩左右界

16、。l 判断结果时要结合年龄特点。l 小儿各年龄心界小儿各年龄心界 年龄 左界 右界 1岁 左乳线外1-2 cm 沿右胸骨旁线 l2-5岁 左乳线外1 cm 右胸骨线与右胸骨旁线之间l 5-12岁 乳线上或乳线内0.5-1cm 接近右胸骨线l12岁 乳线内0.5-1 cm 右胸骨线l听诊：心率、节律、杂音、心包磨擦音注意：听诊器胸件要小些，宜在小儿 安静时听诊。l 特别注意胸骨左缘，因先心病 l 的杂音多在此区明显。l 小儿胸壁薄，故心音较成人响，l 年龄越小，心率越快。l8.8.腹部：腹部：l望诊：外形、腹壁静脉、胃肠形、蠕动波。l 新生儿注意查脐部有无出血、红肿、l 渗出物。l触诊：有无肌紧

17、张、压痛、反跳痛、肿块、波l 动感、肝脾情况。l叩诊：移动性浊音、肺肝浊音界是否存在。l听诊：肠鸣音有无增强或减弱，有无振水音。l注意：注意：l 新生儿因腹壁薄，正常亦可有肠形，l 肠鸣音亢进。l 婴儿仰卧时腹部可高于胸部。l 正常婴幼儿肝可在肋缘下触及1-2厘l 米，柔软，无压痛，6-7岁后不应触l 及。婴儿期偶可触及脾脏边缘。1岁l 以后脾脏不能触及。9、脊柱、四肢：脊柱、四肢：*脊柱有无畸形、脊柱侧弯、后凸、脑 膜膨出。活动度如何。*四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。10、肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：有无畸形、感染、疝。男孩有无隐睾、鞘膜积

18、液、包皮过紧。11、神经系统：神经系统：l1）生理反射：l 除浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反l 射）、深反射（肱二、三头肌，膝、跟腱l 反射）外，4个月以下婴儿有以下特殊反射：l觅食反射：l吸吮反射：l握持反射：l拥抱反射：l2）病理反射：l 锥体束征：巴氏征、奥本海姆氏征、l 戈登氏征、霍夫曼氏征、l 膑、踝阵挛。l 脑膜刺激征：颈项强直、布氏征、克l 氏征。l 注意：注意：l 新生儿可无提睾反射，面神经征可为阳性。小于四个月小儿腹壁反射可不明显。生后数周内跟腱反射亢进，可有较短踝阵挛。小于两岁小儿巴氏征阳性，正常小儿生理性 屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征头几个月 也可阳性。觅食反射生后

19、34个月消失，脑发育不全可 持续较久；握持反射生后3个月消失；拥抱反 射生后34个月消失。实验室检查：其它辅助检查：X线、B超、CT。把病历资料及查体、化验结果的重要部分摘出，主要的阳性体征及必要的有鉴别意义的阴性体征，以提示诊断根据，加以分析、综合得出初步诊断，不超过500字。初步诊断：1、主要病 2、并发病 3、伴发病 签名 l姓名：张庆菲 现住址：武强县梦村l性别：女 入院日期：2019-9-1 10:30 l年龄：11岁 记录日期：2019-9-1 12:00l民族：汉 病史陈述者：患儿之父，可靠 l籍贯：河北省 家长姓名：张和健 武强县l主诉：阵发性腹痛1周，皮疹5天。l现病史：患儿

20、于1周前无明显诱因出现腹痛，以脐周为重，阵发性，发作时较剧烈，伴呕吐，2-3次/日，呕吐物为胃内容物，非喷射性，不伴腹泻，于村卫生院给予“氨苄青霉素”（剂量不详）等药物治疗，病情未见好转。5天前出现皮疹，以双下肢伸侧及臀部为重，对称分布，压之不褪色，就诊于武强县医院，行血、尿常规及腹部B超检查，均未见异常，给予消炎、抗过敏治疗（具体不详），疗效欠佳，遂来我院，以“过敏性紫癜”收入院。l患儿自发病以来，精神、饮食欠佳，二便正常。无头痛、头晕、呕血、便血、齿龈出血、发热、心悸等。l个人史l出生史：足月顺产第一胎，新法接生，生后无青紫、窒息。母孕期体健，无药物、放射线接触史及外伤史。l喂养史：生后母

21、乳喂养，1岁断奶添加辅食，现为普食，食欲欠佳，无偏食及异食习惯。l发育史：生后2月抬头，6月会坐，9月会爬，1岁独走，1岁半会说话。l预防接种史：按时行预防接种，接种后无不良反应。l既望史：既往体健，无传染病接触史，无外伤、手术史。曾有鱼、虾、磺胺类药物过敏史。l家族史：父母体健，非近亲结婚，无性病接触史。母孕2产2。家族中无遗传病及传染病病人。居住条件良好，经济状况中等。l 体体 格格 检检 查查T 36.8 P 80次/分 R 20次/分 BP 100/65mmHg体重 36Kg 身长150cm 头围54cm 胸围71cm 一般状况：发育正常，营养中等，体位自如，神志清楚，查体合作。皮肤：

22、全身皮肤无黄染，双下肢、臀部可见散在紫癜，对称分布，高出皮面，压之不褪色。皮下脂肪厚约1.2cm,弹性可。l淋巴结；全身浅表淋巴结未触及肿大。l头部：头颅无畸形，头发有光泽。l眼：眼睑无水肿，结膜无充血、苍白及水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。l耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛。l鼻：居中，鼻腔通畅、干燥，无分泌物。副鼻窦区无压痛。l口：口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及糜烂，咽部无充血，扁桃体不大。l颈部：对称，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。l胸部：胸部两侧对称，无畸形。l肺脏：l望诊：呼吸动度一致，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。l触诊

23、：语颤两侧一致，无增强及减弱。l叩诊：两肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间。l听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。l心脏：l望诊；心前区无隆起。l触诊：心尖搏动最强点位于左锁骨中线内0.5cm,未触及震颤。l叩诊：心界不大，左界位于左锁骨中线内0.5cm,右界位于右胸骨中线。l听诊：心率80次/分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。l腹部：l望诊：腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张。l触诊：腹软，上腹部及脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。l叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。l听诊：肠鸣音正常存在，不亢进。l肛门及外生殖器：外阴发育正常，肛门正常存在。l脊柱及四肢：无畸形

24、，活动自如，双下肢无水肿。l神经系统：两侧肱二、三头肌反射 、膝腱反射存在、不亢进。Babinski氏征阴性，kernig氏征阴性。l 病病 历历 摘摘 要要 患儿张庆菲，女，11岁，主因阵发性腹痛1周，皮疹5天于2019-9-1，10：00入院。患儿于1周前无明显诱因出现腹痛，以脐周为重，阵发性，伴呕吐，2-3次/日，呕吐物为胃内容物，不伴腹泻。村卫生院给予“氨苄青霉素”等药物治疗，未见好转。5天前双下肢及臀部出现皮疹，就诊于县医院，查血尿常规、腹部B超均未见异常，给予消炎、抗过敏治疗，疗效不佳。自发病以来，精神、饮食欠佳，睡眠可，大小便正常。患儿为足月顺产第一胎，生后情况良好，母乳喂养，无

25、偏食及异食现象，按时行预防接种。既往史无特殊，父母体健，家族中无遗传病及传染病患者。体 格 检 查T36.8 P 80次/分 R 80次/分 BP100/65mmHg体重36Kg 身长150cm 头围 54cm 胸围71cm 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。皮肤无黄染，双下肢、臀部可见散在紫癜，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅、眼、耳无异常。咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸动度一致，节律规整，语颤一致，两肺叩清音，未闻及罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，未闻及杂音。腹平软，上腹部及脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，

26、叩鼓音，肠鸣音存在、不抗进。双下肢无水肿。双侧肱二、三头肌反射、膝腱反射存在、不亢进。Babinski氏征阴性，Kernig氏征阴性。l 初步诊断：l 过敏性紫癜 l 郑晓 患儿郑毅鹏，男，4岁，汉族，家住石家庄市红旗小区10-3-302，其母陈述病史，其父姓名为郑小威。主因咳嗽5天，发热2天于2019-9-2，9：00入院。患儿5天前受凉后出现咳嗽，晨起为重，有痰不易咳出，曾自服“甘草片，头孢氨苄颗粒”，未见好转。两天前出现发热，体温38.5-3 9，咳嗽加重，至社区门诊，给予“青霉素 60万单位 肌注 2/日”两天，仍无好转。遂来我院，门诊查血常规：WBC：12.5103 N 78%RBC

27、：5.0106 Hgb 12.6g/dL 拍胸片示：支气管肺炎。为求进一步诊治而入院。患儿自发病以来，饮食欠佳，睡眠可，无喘息、抽搐、气促、发绀，二便正常。l既往史：体健，无手术、外伤及输血史。l传染病史：无。药物过敏史：无。其他：无。l个人史：足月顺产第一胎，新法接生，生后无青紫、窒息，其生长及智力发育似正常同龄儿，按时行预防接种。l家庭史：父母体健，非近亲结婚，家族中无遗传病及传染病史。体格检查体格检查 T 38.6 P120次/分 R28次/分 BP/发育正常、营养中等、体位自如、神志清楚、查体合作、全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、结膜无充血、巩膜无黄染、

28、双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形、咽部充血、扁桃腺I肿大、颈部软、无抵抗、气管居中、甲状腺不大、双颈静脉无怒张、颈动脉无异常搏动。胸廓两侧对称、呼吸动度一致、两肺语颤一致、两肺叩诊清、肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间、两肺呼吸音粗、可闻及大量痰鸣音及少量中、小水泡音、未闻及哮鸣音。心前区无隆起、无舒张期震颤、心界不大、心率120次/分、节律规整、未闻及杂音。腹部平坦、腹壁无静脉曲张，触诊软、无压痛、反跳痛及肌紧张、莫非氏征阴性，肝于肋下可触及边缘，脾于左肋下未触及、移动性浊音阴性、肠鸣音正常存在。肛门外生殖器无畸形。脊柱四肢无畸形、双下肢无浮肿、各关节无红肿、活动自如、生理反射正常存在、病理反射未引出。初步诊断：支气管肺炎 郑晓 2019-9-2