儿科病历书写ppt课件.ppt

1、一、采取儿科病历的特点：一、采取儿科病历的特点：l1 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼，语言温和，取得患儿合作、信任，才能，语言温和，取得患儿合作、信任，才能取得满意病史，并注意去伪存真。取得满意病史，并注意去伪存真。l儿科病史要注意以下特点：儿科病史要注意以下特点：lA.

2、起病时间往往不易问准确，尤其是起病缓慢，症状不明显的，不易被家长发现，而不能明确发病时间，需注意追问。lB.小儿常见的症状往往成组出现。一个系统的疾病可有几个系统症状，询问时应要分清主次，根据主诉先问清一个系统症状，再问其它有关症状。4、个人史：l1)出生史：包括胎次、孕月、产次、顺产 或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒息史、窒息程度、Apgar评分情况，母孕期健康情况。新生儿可记录于现病史中。l2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法，断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。3)生长发育史：包括体格发育、智能发育、

3、语言发育。4)预防接种史：预防接种种类、时间、次数、效果。l5、既往史：l 1)既往健康状况、患过哪些主要疾病l （各系统尤其是心脑肝肾疾病）、有无l 与本次疾病相同或类似的疾病。l 2)急性传染病史、地方病、传染病接触史。l 3)外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过l 敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。6.家族史：l1)家族成员尤其是直系亲属及密切接触l 者的健康情况。l2)有无家族性及遗传性疾病。l3)父母是否近亲结婚，同胞健康情况l（死亡者问清死因及死亡年龄）。l4)家庭经济情况、居住环境。三、体格检查：三、体格检查：l 1、小儿体格检查的特点：l 1)设法取得患儿的合作。l 2)检查

4、时的体位可因年龄大小而不同。l 3)检查时用具和手要温暖，手法轻柔，l 动作快。l4)检查用具适合小儿的小听诊器，小压l 舌板、测血压的袖带宽度为上臂长度l 的1/22/3。l 检查用具随时拿走，以防小儿玩耍时误l 伤自己。l5)注意隔离操作。各项检查方法：各项检查方法：l一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身(高)长、头围、胸围。l1)体温的测量：口表、腋表、肛表。l 正常小儿体温 腋表：36-37 l 肛表：36.5-37.5 l2)脉搏、呼吸：在小儿安静时测量，小儿年龄l 愈小，呼吸脉搏愈快。各年龄小儿呼吸、脉搏次数各年龄小儿呼吸、脉搏次数年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏新生儿 40-4

5、5 120-140 1：31岁 30-40 110-130 1：3-42-3岁 25-30 100-120 1：3-44-7岁 20-25 80-100 1：48-14岁 18-20 70-90 1：4l注意：注意：夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。3）血压：一般7岁以上应测血压。l收缩压（mmHg）80+(年龄2)l舒张压（mmHg）收缩压2/3 2、一般状态：一般状态：发育、营养状况、体位、直立l 或行走时姿势、面部表情、皮l 肤色泽、对周围环境的反应，l 眼神是否灵活、活动能力、语音。3、皮肤及皮下组织：皮肤及皮下组织：l 望诊：尽可能在明亮的自然光线下望诊，观l 察皮肤粘膜有无苍白、黄染、

6、紫绀、l 瘀点、皮疹、脱屑、色素沉着。l 触诊：皮肤弹性、皮下脂肪的厚度及充实度。l4、淋巴结：淋巴结：l检查全身浅表淋巴结有无肿大，注意其部位、数目、大小、质地、活动度、有无粘连、压痛。l正常小儿在颈、腋窝、腹股沟等处可触及单个、质软淋巴结、不超过黄豆大小、活动、无粘连、无压痛。l5.头部：头部：l 1）头颅：大小、形状、有无畸形、毛发颜色、光泽、多少。小婴儿检查囟门是否闭合，未 闭合检查其大小，注意紧张度，有无枕秃，头围大小。l 2）眼：眼睑、眼裂、结膜、巩膜、瞳孔大小l对光反射、眼球运动，角膜有无干燥。l 3）耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，l乳突处有无红肿压痛，提拉耳壳时是否啼哭。

7、4）鼻：有无畸形，鼻翼扇动，有无分泌物，鼻中隔有无偏曲，年长儿有无鼻窦压痛。5）口腔：由外向内检查。口唇、口腔粘膜、牙齿、舌部、咽部：有无充血、疱疹、溃疡、扁桃体大小、有无充血、伪膜、渗出物。6.颈部：两侧是否对称，运动情况，颈静脉是否充盈，颈动脉是否有异常搏动，有无颈抵抗，气管位置，甲状腺大小。7、胸部：胸部：l1）胸廓：是否对称，有无畸形。2）肺：望诊：呼吸动度是否一致，呼吸频 率、节律、深度、有无呼吸 困难，有无胸廓畸形。l 注意：注意：l 婴幼儿，尤其是早产儿，由于呼吸中枢调节l能力低下，呼吸节律可不规则，尤其睡眠时明显。l 深大呼吸：酸中毒、尿毒症。l 呼吸表浅：休克、昏迷、脑膜炎。

8、l 呼吸困难：呼气性：见于支气管哮喘。吸气性：见于喉炎等气道梗阻。l 混合性：重症肺炎、大量胸腔积液。l触诊：有无触痛、胸膜摩擦感、语颤（于小l 儿说话或啼哭时进行）。l叩诊：清音、浊音、实音、过清音、肺肝相l 对浊音界。婴儿胸壁薄，应轻叩。l听诊：呼吸音增强、减弱或消失、管状l 呼吸音、干湿性啰音并注意分布l 范围、胸膜摩擦音。l注意：注意：l 婴幼儿胸壁薄，呼吸音较成人响，呼l 气音能明显听到。l 小儿啼哭对听诊有影响，可趁哭后深l 吸气时注意听诊。l 注意听肺底、腋下、肩胛间区，因早l 期肺炎易在这些部位听到湿啰音。l3）心脏：心脏：l望诊：有无心前区隆起，心尖搏动的强弱、l 部位、搏动

9、范围（正常不超过2-3cm2）。l触诊：心尖搏动位置、有无震颤、心包摩擦感。叩诊：心界大小。注意：注意：用力较轻，用一个手指直接叩诊。l 只叩左右界。l 判断结果时要结合年龄特点。l各年龄小儿心界各年龄小儿心界 年龄 左界 右界 1岁 左乳线外1-2 cm 沿右胸骨旁线 l1-4岁 左乳线外1 cm 右胸骨旁线与右胸骨线之间l 5-12岁 左乳线上或乳线内0.5-1cm 接近右胸骨线l12岁 左乳线内0.5-1 cm 右胸骨线l听诊：心率、节律、杂音、心包磨擦音。注意：听诊器胸件要小些，宜在小儿 安静时听诊。l 特别注意胸骨左缘，因先心病 l 的杂音多在此区明显。l 小儿胸壁薄，故心音较成人

10、响，年龄越小，心率越快。l8.8.腹部：腹部：l望诊：外形、有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕l 动波。l 新生儿注意查脐部有无出血、红肿、l 渗出物。l触诊：有无肌紧张、压痛、反跳痛、包块、波l 动感、肝脾情况。l叩诊：移动性浊音、肺肝浊音界是否存在。l听诊：肠鸣音有无亢进或减弱，有无振水音。l注意：注意：l 新生儿因腹壁薄，正常亦可有肠型，l 肠鸣音亢进。l 婴儿仰卧时腹部可高于胸部。l 正常婴幼儿肝可在肋缘下触及1-2厘l 米，柔软，无压痛，6-7岁后不应触l 及。婴儿期偶可触及脾脏边缘，1岁l 以后脾脏不能触及。9、脊柱、四肢：脊柱、四肢：*脊柱有无畸形、脊柱侧弯、后凸、脑脊 膜膨出。活动度

11、如何。*四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。10、肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：有无畸形、感染、疝。男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧。11、神经系统：神经系统：l1）生理反射：l 除浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反l 射）、深反射（肱二、三头肌，膝、跟腱l 反射）外，4个月以下婴儿有以下特殊反射：l觅食反射：l吸吮反射：l握持反射：l拥抱反射：l2）病理反射：l 锥体束征：巴氏征、奥本海姆氏征、l 戈登氏征、霍夫曼氏征、l 膑、踝阵挛。l 脑膜刺激征：颈项强直、布氏征、克l 氏征。l 注意：注意：l 新生儿可无提睾反射，面神经征可为阳性。小于4个月

12、小儿腹壁反射可不明显。生后数周内跟腱反射亢进，可有较短踝阵挛。小于2岁小儿巴氏征阳性，正常小儿生理性 屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征头几个月 也可阳性。觅食反射生后34个月消失，脑发育不全可 持续较久；握持反射生后3个月消失；拥抱反 射生后34个月消失。实验室检查：其它辅助检查：X线、B超、CT等。初步诊断：1、主要病 2、并发病 3、伴发病 签名 l姓名：张庆菲 现住址：吉林省l年龄：11岁 入院日期：2011-9-1 10:30 l民族：汉 记录日期：2011-9-1 12:00l籍贯：吉林省 病史陈述者：患儿之父，可靠 l家长姓名：张和健 l主诉：阵发性腹痛7天，皮疹5天。l现病史：患儿

13、7天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为重，呈阵发性，发作时较剧烈，伴呕吐，每日约2-3次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无腹泻、发热，至村卫生院就诊，诊断不详，给予“氨苄青霉素（剂量不详）静点1/日”2天，未见好转。5天前出现双下肢及臀部皮疹，无呕血、便血、齿龈出血。至武强县医院就诊，检查“血、尿常规及腹部B超均未见异常”，诊断不详，给予“消炎、抗过敏药（药名、剂量不详）静点1/日”3天，疗效欠佳，遂来我院就诊，门诊以“过敏性紫癜”收入院。患儿自发病以来，食欲不振，精神、睡眠欠佳，大小便正常。l个人史：生于吉林，无外地居住史。l出生史：患儿系孕足月顺产第一胎，新法接生，无生后青紫、窒息。其母孕期体健

14、，无用药史及放射线接触史。l喂养史：生后母乳喂养，6个月添加辅食，1岁断奶，现为普食，食欲欠佳，无偏食及异食癖。l发育史：生后3个月会抬头，6个月会坐，9月会爬，1岁会走；8个月学说话；11个月会招手再见；现上小学五年级，学习成绩良好。l预防接种史：按行预防接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗，接种后无不良反应。l既往史：既往体健。有磺胺类药物过敏史，对虾过敏。无传染病接触史，无外伤、手术史，无中毒及输血史。l家族史：父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传病及传染病史。居住条件良好，经济状况中等。l 体体 格格 检检 查查T 36.8 P 80次/分 R 20次/分 BP 10

15、0/65mmHg体重 36Kg 身高150cm 头围54cm 胸围71cm 一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，体位自动，查体合作。皮肤和皮下组织：全身皮肤、粘膜无黄染、苍白、色素沉着，双下肢、臀部皮肤散在紫红色出血点，略高出皮肤表面，压之不褪色，两侧基本对称分布。皮肤弹性好，腹部皮下脂肪厚度约1.2cm。l淋巴结；全身浅表淋巴结无肿大。l头部：头颅无畸形，头发有光泽。l眼：眼睑无水肿，结膜无充血、苍白及水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。l耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛。l鼻：鼻无畸形，鼻腔通畅、干燥，无分泌物，鼻中隔无偏曲。副鼻窦区无压痛。l口：口

16、唇无发绀、苍白，口腔粘膜光滑，无溃疡及糜烂，咽部无充血，扁桃体无肿大。l颈部：两侧对称，无颈静脉怒张及异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。l胸部：胸部两侧对称，无畸形。l肺脏：l望诊：两侧呼吸动度一致，腹式呼吸为主，呼吸节律规整，无三凹征。l触诊：两侧语颤一致，无增强及减弱。l叩诊：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第肋间。l听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。l心脏：l望诊；心前区无隆起，心尖搏动不明显。l触诊：心尖搏动最强点位于左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。l叩诊：心界不大，左界位于左乳线内0.5cm，右界位于右胸骨线。l听诊：心率80次/分，节律齐，心音有力，未闻及杂音。l腹部：l望诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。l触诊：腹软，上腹部及脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。l叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。l听诊：肠鸣音正常存在，不亢进。无血管杂音。l肛门及外生殖器：外阴发育正常，无畸形，肛门正常存在。l脊柱及四肢：无畸形，活动自如，双下肢无水肿。l神经系统：两侧肱二、三头肌反射、膝腱反射均存在、不亢进。布氏征、克氏征、巴氏征均阴性。l l 初步诊断：l 过敏性紫癜 l 王莹 52 结束语结束语