术后病人自控镇痛（PCA）实施常规参考模板范本.doc

1、术后病人自控镇痛（PCA）实施常规1 术前一日，由专人负责进行随访病人，根据病人手术种类（大、中）及病人全身情况决定术后自控镇痛方法、药物、剂量及给药方案。有哮喘史、肺功能障碍疾病、心衰、严重心律失常、颅内病变及精神疾病者慎用。2 手术当日，由专人负责配制PCA药物的浓度、剂量并调制好PCA泵。3 手术结束时，由负责此手术的麻醉医师给病人接上PCA泵，开启泵并完成首次剂量注射。4 病人送回病房后4小时，由专人进行第一次随访，根据病人镇痛情况调整给药剂量并记录生命体征、镇痛、镇静评分及副作用，以后每隔24小时随访一次，持续23天，并记录在治疗单上备案。5 PCA观察项目开始PCA治疗后，每隔1H

2、观察记录一次，4H后，每隔4H观察记录一次。呼吸率 若低于10次/分，通知麻醉科 若低于8次/分， 则将PCA泵脱离病人，并通知麻醉科镇静评分 S 嗜睡（正常的睡眠，容易唤醒）2 正常（清醒）3 轻度（偶尔睡眠，容易呼唤）4 中度（经常睡眠，容易唤醒）5 重度（唤醒困难）疼痛评分 评价安静与活动时或深呼吸时1 无痛2 轻度疼痛3 中度疼痛4 重度疼痛若得分较高，则鼓励病人按压PCA泵。若持续使用PCA镇痛不适当，请及时打电话到麻醉科。恶心评分 S 嗜睡0 无恶心1 易恶心2 常恶心3 呕吐若得分大于2，可给予抗呕吐药并记录于记录单上。全身状态 观察病人全身状态，局部引流及渗出，若有问题，及时通

3、知当班医师。记录药盒容量 记录药盒中剩余药物容量。补充药液 大部分病人在48H内无需补充药液，若需要补充，麻醉科由专人负责。苏醒室工作常规1. 苏醒室工作时间暂定为9001700，不得迟到早退。遇下班时间已到而病人尚未完全苏醒者，应自觉加班，直至病人完全清醒，不得勉强将病人送出。2. 苏醒室工作人员，应在900前到达工作岗位。3. 做好工作前的各项准备，包括抽好急救药、麻醉药、各种拮抗药。开启监护仪、呼吸机、吸引器开关，检查氧气源压力、电源及各类设备工作状况。4. 严格交接病人制度。麻醉医生应向苏醒室工作人员认真交接手术情况、麻醉情况，重点是麻醉镇痛药、肌松药总量及尿量，并应交待术中有无异常。

4、5. 拔管前必须确认：（1） 病人循环稳定。（2） 自主呼吸正常。包括EtCO2显示呼吸次数20次/min，肺泡平台正常，EtCO295%（吸空气条件下）。（3） 距末次肌松药使用时间1H，并已行肌松药拮抗。（4） 肌松监测TOF比值75。6. 拔管后如有舌下坠，应放置口咽通气道，托起下颌，必要时置入喉罩或再次插管。7. 送出苏醒室标准：（1） 病人必须清醒（仅呼之能睁眼不属完全清醒）。（2） 生命体征正常、引流管通畅、无异常急性大出血。（3） 无须依赖通气道或托下颌，即可保持呼吸道通畅（绝对禁止带通气道送回病房）。（4） SpO2在吸空气10min条件下95，EtCO245mmHg，有肺泡平

5、台。呼吸次数80。（6） 凡使用纳络酮、氨茶碱催醒者或给予术后镇痛之负荷量者，应延长在苏醒室的观察时间，直至完全清醒为止。8. 转运病人及病房交接班。（1） 所有病人转运途中必须有ECG、SpO2、NIBP监测。（2） 麻醉人员或苏醒室工作人员，应送病人返回病房。（3） 将病人抬到病床上后，应协助病房护士接好氧气。（4） 测量HR、BP、SpO2，并向病房医生、护士交接术中情况及麻醉用药和当时生命体征，双方共同确认病人已完全清醒、生命体征平稳后方可离去。如出现异常应及时处理。9. 由科室指定人员负责，科室低年资工作人员和反聘人员及进修医生指导。遇病人有异常情况，应及时处理并报告上级医生。10.

6、 苏醒室不得安排短期轮转医生及新入科进修医生，以保证病人安全。11. 所有术后镇痛的负荷剂量，均应在病人完全苏醒并诉痛后再给予，然后连接镇痛泵。12. 其它事宜参见医疗护理常规外科诊疗常规分册第八章麻醉科常规第十九节恢复室。13. 所有苏醒室工作人员，必须严格按照本常规执行，对因违反本常规而导致病人意外者，由当事人承担全部责任。麻醉科各项工作制度l 坚持医德规范加强医德医风建设医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为准则。其医德规范如下：1. 救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病

7、人着想，千方百计为病人解除病痛。2. 尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。3. 文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情心和体贴病人。4. 廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。5. 对病人实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。6. 互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。7. 严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。为使医德规范切实贯彻落实，必须把医德规范教育和医德医风建设作为质量控制的重要内容，作为质量考核与评估的重要项目，并作为衡量和评价一个麻醉科的重要标准。l 麻醉质控制度1. 建立麻醉质量标准化、规

8、范化管理，坚持以病人为中心，以医疗质量为生命的质控制度。2. 强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例、差错事故等进行质量意识教育，提高思想政治素质。3. 对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范，规章制度和工作质量保证。4. 按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。5. 对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高。6. 提

9、高麻醉前访视单和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。7. 科室成立质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务。l 岗位责任制度 1. 麻醉前要详细了解病情，认真准备麻醉器械、用具和药品。2. 严格执行麻醉操作规程和消毒灭菌制度。3. 麻醉期间不得擅自离开工作岗位，不得兼顾其它工作和谈论无关事宜。4. 麻醉期间要严密观察病情变化，做好术中监测和麻醉管理，如突然发生病情骤变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，妥善处理。5. 认真填写麻醉记录单，记录要全面，清晰，准确。6. 麻醉结束，须待全麻苏醒和病情稳定后，

10、方可送回病房，并认真做好交接班。7. 写好麻醉小结及随访记录。l 麻醉审批制度1. 急诊病人需手术治疗而需麻醉者，一般应由主治医师以上医师看过病人后方可决定是否可行麻醉方案；如疑难、危重等情况应及时请示科主任并向医务处（院行政值班）汇报。2. 一般择期手术或限期手术病人的麻醉方案由主治医师决定。3. 对于重大手术、疑难手术的麻醉必须在科内进行讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊），由科主任决定，讨论情况要有书面记录，协同家属书写的手术申请，报医务处审批后方可进行手术。4. 采用新技术时，须待操作熟练后才能在临床进行，麻醉前必须详细组织讨论，制定出麻醉方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟订出具

11、体的抢救措施，经科主任同意后报医务处审批、备案。l 麻醉前访视、签字制度1. 麻醉前一天麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读并询问现病史、过去史、烟酒嗜好及过去麻醉史、药物过敏史等，包括年龄、性别、发育、营养、精神状态、活动情况、体温、血压、脉搏、呼吸等。了解病人与麻醉和手术有关的情况，过去是否有神经、呼吸、循环及其它系统的重要疾病，以及其严重程度和目前对机体的影响等，包括血、尿、粪常规、血液生化、X线检查、肝、肾功能及其它特殊检查。2. 认真复查呼吸、循环及其它系统，根据麻醉进行特殊检查，如椎管内麻醉需检查脊柱、腰背部皮肤、下肢运动感觉等，全身麻醉注意有无缺齿、松动牙齿、义牙，张口程度和头颈

12、活动度等。需作桡动脉穿刺者，可先用Allens试验法判断尺动脉掌浅弓的血流是否足够。3. 了解病人的精神状态和对麻醉的要求，做好术前解释工作，消除病人的顾虑，增强病人对手术、麻醉的信心。交待麻醉前12小时禁食，婴幼儿应适当缩短禁食禁饮时间。4. 根据病人情况、手术要求和麻醉条件选择麻醉前用药、麻醉方法，拟定麻醉方案。5. 应有的检查尚未进行或需复查，以及麻醉有较大困难和危险时，向病房医师提出，共同协商解决，并向本科上级医师汇报。6. 全面了解病情和手术方式，认真填写麻醉前访视单并签字。7. 与病人或病人家属做麻醉前谈话，详细介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程、可能出现的麻醉风险与处理对策和病人

13、必须注意与配合的事项，解除病人的思想疑虑以取得病人信任和合作、取得家属的理解和支持，并让病人或家属在麻醉访视单上签字。8. 特殊病人的麻醉应向上级医师或科主任汇报，并及早准备好所用器械、监测仪及药物等。9. 麻醉前进行病例汇报，访视医师负责向全科报告病人情况和麻醉方案，遇有疑难危重病人的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处报告、备案。10. 病人术前各项生命体征准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。必要时协助手术医师进行围手术期的治疗l 麻醉后随访、总结制度 1. 麻醉后加强病人随访，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查。2. 每次随访结果详细记录

14、在麻醉记录单上，发现不良情况应继续随访。3. 遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈。4. 如发生麻醉意外事故、差错时，应分析病情、协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告。5. 每例麻醉病人，均要认真总结，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验、教训。l 差错事故防范制度 1. 组织全科人员认真学习医疗事故处理条例等卫生行政法规。严格执行麻醉科工作常规，工作常规人手一份。经常开展安全医疗教育，只有小手术没有小麻醉，树立预防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理。

15、2. 加强科室人员的业务培训，制定新职工阶段性培训计划，并由专人负责对其进行操作技能的阶段性考核，定期进行全科业务学习及新知识介绍，不定期地进行新技术、新设备操作演示，鼓励科室人员参加国内外业务学习班、进修班，提高自身的职业素质及职业技能。3. 加强对进修医师的管理，定期业务及操作技能指导，在日常医疗工作中遵循本院医师负责制。4. 按照各级医师职责充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全。5. 严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。6. 严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制

16、日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。用过的安瓿等应保留到病人出手术室后丢弃，以便复查。7. 使用易燃易爆麻醉药，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目。8. 没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉。9. 新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施。10. 严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不

17、走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，全麻、病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。11. 围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。医疗事故、严重差错须向医务处报告。l 会诊制度1. 院内会诊主要涉及麻醉处理、急救与复苏、呼吸管理、重症监测、休克抢救和麻醉与疼痛治疗等，由总住院医师或主治医师负责，必要时向科主任或主任医师汇报，讨论后处理。2. 急会诊由总住院医师或值班医师负责，如有疑难病例请上级医师协同会诊。3. 院外会诊须按医务处会诊制度办理

18、。药品管理制度1. 参照贵重药品、麻醉药、毒药、精神类药品使用管理制度，麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的管理办法，定期清点、登记。2. 麻醉结束当日，必须是具有医师执业证书和麻醉处方权的本院麻醉医师，持统一规范且加盖麻醉科专用章的麻醉药品专用处方，至麻醉药品管理人员处统一领取麻醉用药。 3. 麻醉药品管理人员做好麻醉常用药物及抢救药品的添加和检查工作，必须认真检查药物的有效期，并按要求存放药品，做到先进先出，近期近出，坚决杜绝一切事故的发生。每天作好麻醉药品的发放和核对工作，必须按有关规定详细严格的核对每一张麻醉专用处方，剂量不得超过当天的用量，麻醉及精神类药

19、品要做到帐物符合率100。每月作好药物的库存清点工作，发现过期变质的药品经科主任同意，一律上缴药剂科由药剂科统一处理。为手术麻醉病人安全顺利进行提供安全有效的药品。4. 麻醉药品哌替啶、吗啡、芬太尼等应严格管理制度，各级医师必须坚持医疗原则，正确合理使用，凡利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品，其直接责任者由医院予以行政处罚。5. 使用药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全。仪器、设备保管制度1. 各手术间的麻醉物品管理由当日在该手术间实施麻醉者负责，并实行麻醉前后的检查核对工作，如有丢失或损坏

20、，应及时报告、处理或补充。2. 贵重仪器设备由专人负责保管，定期维修和校准仪表数据，并详细登记和建档。3. 麻醉机用后应关闭各种开关，取下各种衔接管、螺纹管、呼吸囊，彻底用清水冲洗后晾干并消毒，特殊感染应按特殊感染的常规处置。麻醉物品消毒制度1. 所有麻醉物品按照上级部门制度进行管理。2. 一次性使用的医疗用品严格参照卫生部关于加强一次性使用无菌医疗用品管理的通知进行管理。3. 所有插管用品严格执行一次性使用和无菌操作原则。推广一次性使用麻醉穿刺包，用后销毁。4. 非一次性使用物品如咽喉镜片等应遵循一用一消毒灭菌原则。包括压力蒸气灭菌、环氧乙烷灭菌、2戊二醛浸泡消毒（20分钟）、灭菌（10小时

21、）、煮沸消毒（20分钟）等。5. 螺纹管、呼吸囊等用清水冲洗后晾干并送供应室消毒。麻醉科各级人员职责l 科主任职责 1. 在院长领导下实行科主任负责制，负责全科的医疗、教学、科研和行政管理工作，及时传达贯彻医院布署的医疗和行政任务。2. 制订本科工作计划和发展规划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3. 根据本科任务和人员情况进行科学分工，协调配合，完成临床麻醉、疼痛治疗、监测治疗与复苏等任务。4. 领导本科医师做好临床麻醉工作，主持疑难危重病例的术前讨论，对手术准备和麻醉方案制定提出指导性意见，必要时亲自参加麻醉实施。5. 负责本科各级医师的业务训练和技术考核，并提出转正、定科、晋升、考

22、核、奖惩的具体意见。安排进修、实习人员的培训，组织并担任临床教学。6. 组织全科医师学习、运用国内外先进经验，开展并实施新技术、新方法，有计划地开展基础和临床科研工作。7. 领导全科人员认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规范，杜绝医疗事故差错发生。8. 确定本科人员轮转、值班、会诊、出诊、外出进修学习、参加学术会议等事宜，做好麻醉科与手术室的工作协调，共同完成科室工作。9. 审签本科物品、器材，申请领导报销，检查使用和保管情况。注：副主任协助科主任工作l 主任医师职责1. 在科主任领导下，负责分管医疗、教学、科研、技术培训和理论提高等业务工作。具有良好的医德医风和服务态度，为下级医师起到

23、模范带头作用。2. 每周至少二次参加、指导急、危、重和疑难病人的抢救处置工作，主持疑难病例和死亡病例讨论，认真把握重、危、疑、难病人及其它特殊情况病人的诊断质量和治疗质量，按需要撰写有关记录，遇到重大抢救应随叫随到，并担负院内外特殊病例和疑难病例的会诊任务，认真完成临床主任医师应完成的工作量，定期参加门诊工作。3. 指导本科主治医师、住院医师做好各项医疗工作，参加、指导疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉方案提出意见并作出决定，必要时亲自参加麻醉操作，认真负责、主动关心主治医师、住院医师、进修医师及实习大学生的技术培养和理论提高，指导下级医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练，召开业务讲座

24、，参加讲课（至少每半年一次），介绍有关专业进展情况，督促和检查下级医师的带教工作4. 指导科室的业务学习和培训。学习运用国内外先进经验，吸取最新科研成果，引进最新技术，根据本科情况与条件应用于临床，指导临床实践，提高医疗质量5. 担任教学及进修、实习人员的培训，积极参加继续医学教育，每年达到规定学分；指导下级医师结合临床开展科研工作。6. 主任医师在医院内参加医疗、教学、科研等业务工作的时间，每周至少4天（包括有关职能处室批准的外出会议、会诊等），参加学术活动等外出，必须事先安排好本职工作，报请科主任同意；并到有关职能部门登记备案；督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度、诊疗常规和医疗操作规程7

25、. 认真学习，严格按照从事医疗工作。8. 副主任医师职责可参照主任医师职责执行l 主治医师职责1. 在科主任和主任（副主任）医师的指导下，负责完成本科规定范围内的医疗、教学、科研、预防工作，有良好的服务意识和服务态度，能正确对待病人的合理要求。2. 认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，带领住院医师、进修医师、实习医师完成各项医疗任务并定期考核（含轮转考核），作好记录。保证医疗工作的正常运转，不断提高服务质量和医疗质量，严防差错事故。3. 主持日常麻醉工作，全面负责本组病人的麻醉和抢救随时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡或其它重要问题时，应能及时处理，并主动向上级汇报；具体参加和指导

26、住院医师进行特殊诊疗操作；根据麻醉审批规定做好审批工作申请；参加计划麻醉每周不少于三次；组织好病例讨论的准备工作，指导本科住院医师、进修和实习医师施行麻醉。4. 担任疑难病列的麻醉处理以及教学、科研工作，及时检查、修改下级医师书写的医疗文书以达到病案的质量标准；承担院内会诊和陪同院外医师的会诊。5. 在上级医师的指导下开展新技术、新项目，不断提高本科室的医疗技术水平。积极参加继续医学教育，每年达到规定学分。6. 遵守院纪院规，主治医师外出参加学术活动必须由科主任安排，并应事先做好本职工作。7. 认真学习，严格按照从事医疗工作。l 住院总医师职责1. 在科主任直接领导下和主治医师指导下负责管理科

27、室的临床麻醉工作，协助科主任处理科室的日常行政事务。2. 根据本科任务和人员情况的分工，贯彻执行临床麻醉工作程序，执行并检查、督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻落实，严防差错事故发生，负责本科室医疗纠纷的处理工作。3. 协助科主任，按本科计划安排本科医师轮转、日常排班、值班、会诊，出诊等事宜和进修、实习人员的培训工作。4. 主持晨会，并协助科主任召开科务会和组织疑难、危重及死亡病例的讨论，掌握麻醉成功率、并发症等医疗质量及效率指标完成情况，做好医疗事故、差错的登记、报告工作。5. 负责院内会诊和安排手术的麻醉，对手术病人进行麻醉前访视、会诊，直接参加危重病人的抢救和麻醉处理，带领下级医师

28、做好麻醉和急诊工作，遇有疑难问题及时请示上级医师。6. 督促麻醉住院医师做好术前访视、术中管理和术后随访工作及各种记录单的填写工作，主持麻醉记录单归档和书写质量的督促检查，按时完成各种医疗指标统计报表。7. 协助科主任调配临时性工作，安排指令性任务，负责安排院内外的会诊工作，主治医师不在时，代理主治医师工作。l 住院医师职责1. 在科主任领导和主治医师具体指导下，认真做好各项医疗工作，负责本科的日常麻醉工作，部分承担教学、科研等具体工作，具有良好的服务意识和服务态度。2. 认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，不断提高服务质量和医疗质量，严防医疗差错

29、事故的发生。3. 麻醉前访视病人，参加术前讨论，确定麻醉方案和麻醉前用药，做好麻醉前药品、器材的准备。4. 麻醉中认真仔细地进行麻醉操作，经常检查输血、输液和用药情况，加强术中监测，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。遇到意外异常变化，要积极处理并报告上级医师；必要时与手术者共同研究和处理病情。5. 手术后要亲自护送病人回病房(或麻醉恢复室、ICU)，并向值班医师或病房护士交待病情和术后注意事项；术后要及时进行随访。上述交班情况和随访情况要记人麻醉记录单。及时完成麻醉小结。6. 遇有疑难病例或技术问题不能单独处理时，应及时报告上级医师。7. 在上级医师指导下，认真学习，刻苦钻研业务技术，学会科研

30、工作的基本方法和技能，积极参加院内、科内举办的各种学术活动及读书会，做好读书笔记，参加科研和教学，积极开展临床麻醉的研究，参加培训进修、实习人员。8. 严格执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规程。值班期间不准脱岗，严防差错事故发生。9. 参加麻醉恢复室、ICU、疼痛治疗工作。10. 实行24小时工作负责制，协助各科抢救危重病人。11. 认真学习，严格按照从事医疗工作。l 麻醉护士职责1、 从事麻醉准备室、麻醉恢复室和 ICU病人的监测护理工作。2、 负责药品、器材的请领、保管，负责麻醉文书、资料的保管工作。3、 负责麻醉前药品、器材的准备和麻醉后的物品整理和消毒。4、 负责麻醉科所有仪器设备的维修和保养工作。