凝血、抗凝、溶栓与检测讲解课件.ppt

1、凝血酶原激凝血酶原激活复合物活复合物的形成凝血酶原凝血酶原的激活纤维蛋白纤维蛋白的形成Ca2+a胶原/异物 KHKaaCa2+PLaaaCa2+PLaCa2+PL组织损伤PK纤维蛋白单体（可溶）XIIIXIIIa纤维蛋白多聚体(不可溶）XIIIaCa2+内源性途径内源性途径外源性途径外源性途径PLG血小板聚集血小板聚集（-）（-）血栓形成机制组织因子（组织因子（IIIIII）VIIaVIIa凝血酶原（凝血酶原（IIII）凝血酶（凝血酶（IIaIIa）纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)纤维蛋白纤维蛋白(IaIa)血栓血栓血小板聚集血小板聚集糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体的构象激活

2、受体的构象激活胶原胶原血栓素血栓素 A A2 2ADPADPXIIaXIaIXaXaVIIIV凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-428动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施Al

3、ban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175Mackman N.NATURE.2008;451:914-918 Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175Canales JF,et al.Am J Cardiovasc Drugs.2008;8(1):15-25Gerotziafas GT,et al.J Thromb Haemost 2007;5:955962Alban S.Current

4、Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175Davie EW.THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832Gerotziafas GT,et al.J Thromb Haemost 2007;5:95562Archives of Internal Medicine 利伐沙班利伐沙班XIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原Adapted from Weitz et al,2005;2008AHA：美国心脏协会；：美国心脏协会；ROCKET AF：利伐沙班用于房颤患者

5、卒中预防的利伐沙班用于房颤患者卒中预防的III期临床研究期临床研究来自全球来自全球5000多名心血管医生见证了这一时刻！多名心血管医生见证了这一时刻！Canada:750United States:1,932Mexico:168Finland:16Lithuania:245Denmark:123Hungary:237Netherlands:161Ukraine:1,011Bulgaria:678Sweden:28Norway:49Romania:783U.K.:159Belgium:96Switzerland:7France:71Spain:250Germany:530Austria:32It

6、aly:139Greece:29Turkey:101Israel:189Poland:528Czech Rep:598Panama:0Chile:287Peru:84Colombia:268Brazil:483Venezuela:20Argentina:569South Africa:247Russia:1,292中国中国:496India:269Korea:204Taiwan:159Hong Kong:73Thailand:87Philippines:368Malaysia:51Singapore:44Australia:242New Zealand:11645个国家，个国家，1178中心，

7、中心，14264例患者入组例患者入组（中国（中国38个中心，个中心，496例患者入组）例患者入组）利伐沙班利伐沙班华法林华法林主要疗效终点主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞卒中或非中枢神经系统性的栓塞目标INR-2.5(范围 2.0-3.0)20 mg o.dCrCl 30-49 ml/min：15 mg房颤病人房颤病人随机随机双盲双盲/双模拟双模拟(n 14,000)每月监测每月监测危险因素危险因素 心衰心衰 高血压病高血压病 年龄年龄 75岁岁 糖尿病糖尿病 或或 既往卒中，短暂性脑缺血发作既往卒中，短暂性脑缺血发作 或系统性栓塞病史或系统性栓塞病史至少具有至少具有2 2*项风险因

8、项风险因素素CrCL,肌酐清除率INR,国际标准化比值*当有10的入选病例达到了2个风险因素后，该项指标增加为3项No.at risk:利伐沙班利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634华法林华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655华法林华法林HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）（非劣性）:0.001天事件发生率事件发生率(%)利伐沙班利伐沙班AHA 2010主要安全性终点主要安全性终点出血事件的发生率相当出血事件的发生率相当Event Rates are pe

9、r 100 patient-yearsBased on Safety on Treatment PopulationEvent Rates are per 100 patient-yearsBased on Safety on Treatment Population 主要安全性终点主要安全性终点利伐沙班显著降低颅内出血和致死性出血的发生率利伐沙班显著降低颅内出血和致死性出血的发生率 利伐沙班组和华法林组不良事件发生率相当利伐沙班组和华法林组不良事件发生率相当数值为百分比基于安全性集抗凝药作用位点组织因子（组织因子（IIIIII）VIIaVIIa凝血酶原（凝血酶原（IIII）凝血酶（凝血酶（I

10、IaIIa）纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)纤维蛋白纤维蛋白(IaIa)血栓血栓血小板聚集血小板聚集糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体的构象激活受体的构象激活胶原胶原血栓素血栓素 A A2 2ADPADPXIIaXIaIXaXaVIIIVASP氯吡格雷氯吡格雷替罗非班替罗非班华法林华法林肝素肝素低分子肝素低分子肝素安卓安卓比伐卢定比伐卢定利伐沙班利伐沙班达比加群达比加群PLG血小板聚集血小板聚集（-）（-）抗凝及溶栓监测活化凝血酶原时间激活的凝血时间ACT凝血酶原时间纤维蛋白原测定凝血酶时间D-D二聚体FDP临床常用的实验室检查临床常用的实验室检查活化部份凝血活酶时间APTTl白

11、陶土（接触因子激活剂）白陶土（接触因子激活剂）l部分凝血活酶（脑磷脂）部分凝血活酶（脑磷脂）lCa2+凝固时间凝固时间血浆血浆APTT延长：、和因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化 DIC后期继发纤溶亢进时;血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治疗的监护：一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍适宜。均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50109/L需暂时停药。溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍。APTT缩短：见于血液呈高凝状态，DIC早期、血

12、栓前状态、血栓性疾病。监测内源系统，但敏感性更稿，主要用于大剂量肝素使用时的监测；必要时可用于低分子肝素的监测凝固时间凝固时间血浆血浆 组织凝血活酶（含组织凝血活酶（含TFTF）CaCa2+2+PT延长：先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。PT缩短：高

13、凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时间缩短，但并不常见凝血酶原时间比值（PTR）PTR=PT受检/PT对照 参考值为0.851.152.国际标准化比值（INR）（WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式）INR=PTRISI，参考值为0.-1.采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围1术前2周或口服抗凝药INR1.53(2.25)2原发、继发性静脉血栓的预防INR2.33.0(2,5)3 活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.04.0(3.0)4动脉血栓预防INR.5(3.5)

14、5INR缩短：表示高凝状态。参考值：2-4g/L 意 义 减少：1先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原 发纤溶 2DIC晚期（消耗过多）3严重肝病 增高：1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等(Fg是急性时相蛋白)2生理性：部分正常老人，妊娠晚期凝固时间凝固时间标准凝血酶标准凝血酶参考范围：16-18秒，以超过正常对照3秒以上为有病理意义TT延长1、血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB减少时TT延长)2、循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶活性增高等。3、肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。TT缩

15、短 较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为宜。参考范围：5mg/L意义：1.FDP增高，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。2.可作为血栓形成的观察指标见于继发纤溶症（继发于血管内凝血、血栓形成的纤溶亢进），作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测提示溶栓治疗可能会发生出血的指标:

16、纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下;治疗3日时的血小板计数低于100109/L;APTT延长2.5倍。提示溶栓治疗有效的指标:当纤维蛋白原为1.21.5gL，凝血酶时间在正常的1.52.5 倍，FDP在300400mgL可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围；有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ugL，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2和93.1；D二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用药前水平。弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断开始血小板血填充纤维蛋白织网血块形成成熟的血块结构血块消融血块消融危险消失时间血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解时间时间(min)探针旋转探针旋转振幅振幅(mm)以高岭土样本为例以高岭土样本为例