冠脉造影术完整版课件.ppt

1、整理课件1冠状动脉造影术整理课件2定 义 利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。整理课件3目 的 检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况，为冠心病的诊断提供可靠的解剖和功能信息，为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据。整理课件4冠状动脉造影术的发展史 1929 1929年，德国医生年，德国医生Wemer ForssmannWemer Forssmann在自在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张心导管送

2、入右心房，并拍了医学史上第一张心导管胸片，从此揭开了介入心脏病学的序幕。胸片，从此揭开了介入心脏病学的序幕。整理课件5冠状动脉造影术的发展史 Forssmann Forssmann相继在自己身上做了九次右心导相继在自己身上做了九次右心导管术。将浓缩的碘化钠溶液经导管注入心腔，管术。将浓缩的碘化钠溶液经导管注入心腔，摄下了第一张右心室造影片。摄下了第一张右心室造影片。1956 1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖。年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖。整理课件6Wemer Forssmann（摄于（摄于1970年）年）整理课件7冠状动脉造影术的发展史第一阶段：第一阶段：非选择性冠状动脉造影术非选

3、择性冠状动脉造影术 采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影。造影剂不能充分充盈整个冠状动同时显影。造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影，尤其是远端血管。脉血管树使之清晰显影，尤其是远端血管。整理课件8冠状动脉造影术的发展史第二阶段：第二阶段：半选择性冠状动脉造影术半选择性冠状动脉造影术 改进为主动脉窦（改进为主动脉窦（ValsalvaValsalva）内造影）内造影,分分别显示左、右冠状动脉。造影结果优于非选择别显示左、右冠状动脉。造影结果优于非选择性造影，但仍不能满足临床治疗的需要。性造影，但仍不能满足临床治疗的需要。整理课件9冠状动脉造

4、影术的发展史第三阶段：第三阶段：选择性冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术 1959年年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影；内使其清晰显影；这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。整理课件10Mason SonesMason Sones（摄于（摄于19821982年）年）整理课件11冠状动脉造影术的发展史 1966 1966年年AmplatzAmplatz、

5、19671967年年JudkinsJudkins进一步进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（结合经皮股动脉穿刺技术（SeldingerSeldinger法，法，19531953年），使选择性冠状动脉造影术得到广年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。泛应用。整理课件12早期介入心脏病学的演示会早期介入心脏病学的演示会JudkinsJudkins GruentzigGruentzig SonesSones DotterDotter 整理课件13Charles Doter(USA,摄于摄于1964年年)整理课件14Andre

6、as Gruentzig（1939-1985）(Zurich，摄于，摄于1978年年)整理课件15整理课件16Liujian（China）整理课件17国际介入心脏病学的发展 第一次成功的第一次成功的PTCA：1977年，年，Gruentzig等；等；第一次支架植入术：第一次支架植入术：1986年年3月月 Puels等；等；美国每年的美国每年的PCI(PTCA/stent)数量达数量达50万例万例以上。以上。整理课件18中国介入心脏病学的发展 1951年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；1954年开展左心导管检查；年开展左心导管检查；1973年上海

7、中山医院和北京阜外医院开展选择性冠年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查；脉造影检查；到到2001年底全国年底全国112家医院开展介入治疗，完成家医院开展介入治疗，完成PCI 1,6345例，仍处在较低水平；例，仍处在较低水平；整理课件19整理课件20冠脉造影的必备条件人（患者、介入医生及护士）；人（患者、介入医生及护士）；器械（穿刺针、血管鞘、导丝、造影导管及三通器械（穿刺针、血管鞘、导丝、造影导管及三通加压注射器等）；加压注射器等）；造影设备（造影机、心电和压力监测系统、工作造影设备（造影机、心电和压力监测系统、工作站等）；站等）；造影剂（非离子型）；造影剂（非离子型）；整理课

8、件21冠脉造影的适应症 已知或怀疑冠心病；稳定型心绞痛；不稳定型心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死；急性心肌梗死；血运重建后复发；非心脏手术；心脏瓣膜病；整理课件22ACC/AHA的PCI机构和术者的建议I类：类：PCI应由大规模中心（应由大规模中心（400例例）的合格（）的合格（75例）例）术者完成；（证据等级：术者完成；（证据等级：B）IIa类：类：PCI由小规模中心（由小规模中心（200400例例）的合格（）的合格（75例）例）术者完成；术者完成；（证据等级：（证据等级：C）IIb类：类：PCI由大规模中心（由大规模中心（400例例）的低例数（）的低例数（75例）例）术者完成；术者完成；（证

9、据等级：（证据等级：C）III类：类：PCI由小规模中心（由小规模中心（200400例例）的低例数（）的低例数（75例）例）术者完成；术者完成；（证据等级：（证据等级：C）整理课件23冠脉造影的穿刺途径 股动脉穿刺（最常用）；股动脉穿刺（最常用）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；整理课件24经股动脉穿刺经股动脉穿刺整理课件25经桡动脉穿刺经桡动脉穿刺 1989 1989年加拿大医生年加拿大医生CampeauCampeau首先经皮穿刺首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉桡动脉进行冠状动脉造影；造影；1992 1992年荷兰医生年荷兰医生KiemenijKiemenij首次经桡动首次经桡

10、动脉进行脉进行PCIPCI治疗。治疗。整理课件26Seldingers穿刺法穿刺法整理课件27左冠脉造影的操作过程左冠脉造影的操作过程整理课件28右冠脉造影的操作右冠脉造影的操作整理课件29整理课件30冠状动脉血管造影系统冠状动脉血管造影系统整理课件31X X线球管线球管 患者患者影像增强器影像增强器 血管造影机血管造影机1.机架；机架；2.导管床；导管床；3.高压发生器；高压发生器；4.球管；球管；5.影响增强器；影响增强器；6.电视摄像和模电视摄像和模数转换系统；数转换系统；7.数字影像系统；数字影像系统；8.图像显示和数图像显示和数据存储系统；据存储系统；整理课件32冠状动脉解剖学整理课

11、件33冠状动脉常用缩写左冠状动脉左冠状动脉（Left Coronary Artery,LCA）；左主干左主干（Left Main,LM）；左前降支左前降支（Left Anterior Descending,LAD）对角支对角支（Diagonal,D）间隔支间隔支（Septal,S）左回旋支左回旋支（Left Circumflex,LCX）钝缘支钝缘支（Obtuse Marginal,OM）右冠状动脉右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA）后降支后降支（Posterior Descending,PD）左室后支左室后支（Posterior branches of left

12、ventricular,PL）整理课件34冠状动脉血管树解剖示意图整理课件35冠状动脉示意图冠状动脉示意图整理课件36左冠脉解剖左冠脉解剖整理课件37左主干左主干(LM)(LM)起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，左或后伸展，0.24厘米，行至前室间沟分为厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。左前降支和左回旋支，有时发出中间支。整理课件38左前降支（左前降支（LADLAD）沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。l室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗

13、大，越接近心尖部越细小。1217支。1.对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。整理课件39左回旋支(LCX)几成直角起自几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。，向后下至左房室沟，止于膈面。l钝缘支（钝缘支（OM）：）：1-4支。第一支。第一OM较粗大，其后较粗大，其后的的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。上壁的血液。l后降支：约后降支：约10%的的LCX达后室间沟，下行至心尖。达后室间沟，下行至心尖。l房室结支：房室结支：50%的窦

14、房结动脉分支源于的窦房结动脉分支源于LCX。1.左心房支：提供大多数心房血供。左心房支：提供大多数心房血供。整理课件40右冠脉解剖右冠脉解剖整理课件41右冠状动脉(RCA)起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。l圆锥支：为第一分支，约半数发自圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。达肺动脉瓣。1.窦房结动脉：约窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源的窦房结动脉起源于于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。近端右上方，

15、与圆锥支径路相反。整理课件42右冠状动脉l锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。l远端分为远端分为2支：支：a.后降支后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；：于室间沟内下行至心尖；b.左室后支左室后支(PL)：进入心肌呈：进入心肌呈U型，然后型，然后下行至心尖时发出下行至心尖时发出12分支供应左心室后部。分支供应左心室后部。整理课件43冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.

16、左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支整理课件44整理课件45整理课件46冠状动脉造影的常用投照体位冠状动脉造影的常用投照体位 投照体位的定义：冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。整理课件47冠状动脉造影的常用投照体位正位正位(AP)(AP)：图象增强器直接对着胸骨；：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其侧，其X X线与正位垂直；线与正位垂直；左、右前斜位左、右前斜

17、位(LAO,RAO)(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；者左侧或右侧且斜向观测心脏；整理课件48冠状动脉造影的常用投照体位冠状动脉造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜左前斜+足位（脾位、蜘蛛位

18、）：从受检者脾区观测心足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；脏；整理课件49LCA LAO60整理课件50LCA RAO30整理课件51左冠状动脉常用投照体位 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部；整理课件52右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）整理课件53整理课件54左冠状动脉常用投照体位LAO 45LAO 45+Cau 20+Cau 20（脾位、蜘蛛位）（脾位、蜘蛛位）：观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口病变，开口病变，LCXLCX体部、钝体部、钝缘支（缘支（OMOM）开口和体部）开

19、口和体部整理课件55左前斜（LAO）45+足位（Cau）20（脾位、蜘蛛位）整理课件56整理课件57左冠状动脉常用投照体位正位（正位（APAP）+头位（头位（CraCra）观察观察LADLAD近、中段，近、中段，LADLAD与对角支分叉处；与对角支分叉处；整理课件58正位（正位（APAP）+头位（头位（CraCra）整理课件59整理课件60左冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）45 45+头位（头位（CraCra）20 20 观察观察LADLAD中、远段和对角支开口；中、远段和对角支开口；整理课件61左前斜（左前斜（LAOLAO）45 45+头位（头位（CraCra）20 20整

20、理课件62整理课件63左冠状动脉常用投照体位右前斜（右前斜（RAORAO）3030+头位（头位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位）观察观察LADLAD中、远段；中、远段；整理课件64右前斜（右前斜（RAORAO）3030+头位（头位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位）整理课件65整理课件66左冠状动脉*常用投照体位后前位（后前位（APAP）+足位（足位（CauCau）20 20 观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口、近端，开口、近端，LCXLCX体部和体部和OMOM开口；开口；*整理课件67后前位（后前位（APAP）+足位（足位（CauCau）20 20整理课件68

21、整理课件69左冠状动脉常用投照体位 左侧位：左侧位：LADLAD近、中段；近、中段；整理课件70左侧位左侧位整理课件71左冠状动脉常用投照体位整理课件72敢于敢于挑战挑战权威权威整理课件73RCA LAO45整理课件74右冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）45 45 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“C C”型，观察型，观察RCARCA开口、开口、起始部至后降支；起始部至后降支；整理课件75左前斜（左前斜（LAOLAO）45 45整理课件76整理课件77右冠状动脉常用投照体位后前位（后前位（APAP）+头位（头位（CraCra）20 20 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“L L”型，观察型，

22、观察RCARCA远端分远端分支及其开口情况；支及其开口情况；整理课件78后前位（后前位（APAP）+头位（头位（CraCra）20 20整理课件79整理课件80右冠状动脉常用投照体位右前位（右前位（RAORAO）观察观察RCARCA中段；中段；整理课件81RCA RAO30整理课件82整理课件83右冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）40 40+足位（足位（CauCau）10 10 RCARCA远端分叉；远端分叉；整理课件84ACC/AHAACC/AHA建议分段方案建议分段方案整理课件85整理课件86冠状动脉造影结果的分析冠状动脉造影结果的分析 血管及病变部位的确定；血管及病变部

23、位的确定；狭窄程度的测定；狭窄程度的测定；冠脉病变形态学分类；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级；冠状动脉血流分级；整理课件87左前降支病变整理课件88对角支病变整理课件89狭窄程度的测定计算机辅助的定量分析法（计算机辅助的定量分析法（QCAQCA）：）：以造影导管为参考（通常选用以造影导管为参考（通常选用6F6F造影导管，造影导管，1F=0.33cm1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；变长度，推算面积狭窄百分数；目测法：目测法：以造影

24、导管为参考（通常选用以造影导管为参考（通常选用6F6F造影导管，造影导管，1F=0.33cm1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；径狭窄程度；整理课件90计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法整理课件91冠脉病变形态学分类冠脉病变形态学分类整理课件92冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI 0TIMI 0级级：无灌注，即阻塞远端无血流；：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI 1TIMI 1级级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能 使远端冠状动脉充分显影；使远端冠状动脉充分显影；TIMI 2TIMI

25、 2级级：经过：经过3-43-4个心动周期后，前向造影剂才使个心动周期后，前向造影剂才使 冠状动脉完全显影；冠状动脉完全显影；TIMI 3TIMI 3级级：完全灌注，前向造影剂在：完全灌注，前向造影剂在3 3个心动周期内个心动周期内 使冠状动脉完全显影；使冠状动脉完全显影；整理课件93特殊类型病变心肌桥；冠状动脉瘤样扩张；冠脉痉挛；冠状动脉瘘；冠脉内血栓；整理课件94心肌桥(Myocardial bridging)仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。受心肌压迫。整理课件95心

26、肌桥收缩期舒张期整理课件96冠状动脉瘤样扩张 指冠脉直径指冠脉直径7mm7mm或超过邻近冠状动脉直或超过邻近冠状动脉直径径50%50%的局部或弥漫性扩张。的局部或弥漫性扩张。发生原因为先天性或动脉粥样硬化。发生原因为先天性或动脉粥样硬化。整理课件97冠状动脉瘤样扩张整理课件98冠状动脉瘤整理课件99冠脉痉挛(Coronary spasm)通常由导管诱发所致。通常由导管诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。动脉血管节段无病变。整理课件100冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后整理课件101冠状动脉瘘 冠状动脉及其分支直接与右心房、右

27、心室、冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。累及右冠脉及其分支。绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。竭。整理课件102冠状动脉瘘左前降支肺动脉整理课件103冠脉内血栓 表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。整理课件104冠状动脉内血栓整理课件105侧枝循环侧枝循环 当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端

28、灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。被侧枝循环逆向供血而显影。整理课件106侧枝:右冠脉左前降支整理课件107侧枝:回旋支右冠状动脉整理课件108侧枝:左前降支右冠状动脉整理课件109敢于探索敢于探索整理课件110整理课件111左冠造影导管的正确选择左冠造影导管的正确选择整理课件112右冠造影导管的选择右冠造影导管的选择整理课件113造影导管及其选择 Judkins造影导管（最常用）；Amplatz造影导管；Sones导管；多功能导管(Multipurpose)；猪尾巴导管(Pig tail)；内乳动脉导管(Internal

29、 Mammary)；整理课件114JudkinsJudkins造影导管造影导管整理课件115左冠状动脉左冠状动脉JudkinsJudkins造影导管造影导管 如果主动脉弓正常，可选择如果主动脉弓正常，可选择JLJL4；如果如果X X线胸片提示胸主动脉增宽，且向线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择左突出，可选择JLJL5；重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择可选择JLJL6；整理课件116右冠状动脉右冠状动脉JudkinsJudkins造影导管造影导管 右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择择JRJR4 4；当主动脉

30、增宽伴主动脉弓延长或主动脉当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择狭窄后扩张时，可选择JRJR5 5；整理课件117AmplatzAmplatz造影导管造影导管 左冠状动脉左冠状动脉AmplatzAmplatz造影导管有造影导管有AL1-AL4AL1-AL4；右冠状动脉右冠状动脉AmplatzAmplatz造影导管有造影导管有AR1-AR4AR1-AR4。当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用其是主动脉根部扩张时），用 Judkins Judkins导管行冠脉导管行冠脉造影有困难时，可选用造影有困难时，可选用

31、AmplatzAmplatz造影导管造影导管整理课件118Amplatz造影导管整理课件119Amplatz造影导管整理课件120SonesSones造影导管造影导管经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管。也可在导引钢丝配合下采用Judkins 或 Amplatz造影导管。整理课件121猪尾巴导管在左右冠状动脉开口不明确时，可先选在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。整理课件122多功能导管 多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此多功能导管为端孔、侧

32、孔造影导管，因此在造影时与在造影时与Judkins导管法不同，无需将导导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。多功能导管行左冠脉造影有相当困难。整理课件123内乳动脉导管 内乳动脉开口无明显成角时，一般可内乳动脉开口无明显成角时，一般可用用JR4JR4；如果开口明显成角应选用专用的；如果开口明显成角应选用专用的内乳动造影导管。内乳动造影导管。整理课件124冠状动脉畸形或开口异常整理课件125冠状动脉畸形或开口异常单一冠状动脉畸形整

33、理课件126整理课件127冠脉造影的并发症 心律失常心律失常：以室颤和室速常见，发生率以室颤和室速常见，发生率012%。处理：。处理：静注利多卡因，除颤等。预防：导管切忌插入静注利多卡因，除颤等。预防：导管切忌插入过深，切忌在动脉压异常时推注造影剂；过深，切忌在动脉压异常时推注造影剂；1.心动过缓，处理：撤出导管，嘱病人咳嗽，严心动过缓，处理：撤出导管，嘱病人咳嗽，严重时静注阿托品或临时起搏器；重时静注阿托品或临时起搏器；整理课件128冠脉造影的并发症 急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）：由血栓栓塞或严重冠脉痉挛所致。由血栓栓塞或严重冠脉痉挛所致。处理：冠脉内注入硝甘处理：冠脉内注入硝甘20

34、0200 300300 g g或含服心或含服心痛定痛定10mg10mg解除痉挛。急诊解除痉挛。急诊PCIPCI或或CABGCABG。血液动。血液动力学不稳定可用力学不稳定可用IABPIABP。预防：肝素化，肝素盐水冲洗器械；操作轻预防：肝素化，肝素盐水冲洗器械；操作轻柔，导管尖端切忌插入过深。柔，导管尖端切忌插入过深。整理课件129冠脉造影的并发症 栓塞：栓塞：常见原因：斑块脱落及气泡栓塞，发生部位脑、常见原因：斑块脱落及气泡栓塞，发生部位脑、肾、肠系膜、冠脉、肢体动脉等。肾、肠系膜、冠脉、肢体动脉等。处理：积极使用扩血管药或溶栓药；大量冠脉内处理：积极使用扩血管药或溶栓药；大量冠脉内气栓时冠

35、脉内高压输入患者自体动、静脉血。气栓时冠脉内高压输入患者自体动、静脉血。预防预防:肝素化、导管推进时用肝素化、导管推进时用“J J”型导丝引路。型导丝引路。整理课件130冠脉造影的并发症 死亡：死亡：发生率发生率 1%1%。常见原因：严重的左主干或三支病。常见原因：严重的左主干或三支病变造成大面积急性心肌梗死或室颤。变造成大面积急性心肌梗死或室颤。预防：时刻监测压力和心电图。发现左主干病预防：时刻监测压力和心电图。发现左主干病变时，减少投照体位并缩短时间，必要时冠脉内变时，减少投照体位并缩短时间，必要时冠脉内注入硝甘。注入硝甘。整理课件131冠脉造影的并发症造影剂反应：造影剂反应：皮肤、神经、

36、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统（心律失皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统（心律失常、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停）。处常、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停）。处理：皮肤过敏用地塞米松；哮喘或喉头水肿静脉地塞米松、理：皮肤过敏用地塞米松；哮喘或喉头水肿静脉地塞米松、肾上腺素、氨茶碱，甚至气管切开；过敏性休克抗休克治肾上腺素、氨茶碱，甚至气管切开；过敏性休克抗休克治疗。预防：认真了解过敏史。过敏体质者术前给予地塞米疗。预防：认真了解过敏史。过敏体质者术前给予地塞米松等；尽量减少造影剂用量；加强心电图及压力监测。必松等；尽量减少造影剂用量；加强心电图及压力监测。必要时加快输液

37、速度。要时加快输液速度。整理课件132冠脉造影的并发症穿刺局部血管并发症：穿刺局部血管并发症：出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。发治：压出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。发治：压迫要确实、适度、时间足够长；穿刺时穿通动静脉迫要确实、适度、时间足够长；穿刺时穿通动静脉（尤其避免鞘管穿通）；术后制动（尤其避免鞘管穿通）；术后制动1212 2424小时；注意局小时；注意局部血管杂音，术后新出现杂音时注意触摸搏动、在超部血管杂音，术后新出现杂音时注意触摸搏动、在超声下及时发现假性动脉瘤，在超声下徒手压迫瘤蒂声下及时发现假性动脉瘤，在超声下徒手压迫瘤蒂1 1小小时以上，其后加压包扎，无效外科缝扎、切

38、除。时以上，其后加压包扎，无效外科缝扎、切除。整理课件133冠脉造影的并发症其他并发症：其他并发症：术后压迫过重可致迷走神经反射（严重者可术后压迫过重可致迷走神经反射（严重者可死亡）；导管打结、断裂、感染等。死亡）；导管打结、断裂、感染等。防治：压迫准确、适度；操作轻柔细致；注防治：压迫准确、适度；操作轻柔细致；注重无菌操作，必要时使用抗生素。重无菌操作，必要时使用抗生素。整理课件134介入治疗时导引导管的选择一、导引导管的选择原则 导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用，是手术成功与否的关键，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑

39、力好、冠脉内压力好。整理课件135介入治疗时导引导管的选择二、导引导管的结构四段三层 四段：超软的X光可视头端（安全区）柔软的同轴段（传送区）中等硬度的抗折段（支撑区）牢固的扭控段（推送区）三层：外层特殊的聚乙烯塑料材质，决定导 引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力 中层12-16根钢丝编织结构，保证导管 不会塌陷并抗折断 内层尼龙PTEE涂层，以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦阻力 整理课件136介入治疗时导引导管的选择三、导引导管的类型 1.按形态分类：Judkins（最常用）、XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、Q wave等 2.按大小分类：5F、6F、

40、7F、8F 3.按结构分类：短头、带侧孔、大腔整理课件137常用的导引导管整理课件138介入治疗时导引导管的选择左冠状动脉：大多数情况下选用JL41.左前降支(1)左主干开口较高或主动脉根部较小，可以选用JL3.5(2)左主干较短，短头导引导管可提供较好的同轴性(3)前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可选用XB、Amplatz等2.左回旋支：(1)主动脉根部扩张时，可选用JL5(2)近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或开口位置较靠下的回旋支可选用Amplatz整理课件139介入治疗时导引导管的选择右冠状动脉 (1)水平方向的RCA或近段病变，选用JR4即可 (2)开口朝上呈牧羊钩

41、状，应考虑选用Amplatz整理课件140介入治疗时导引导管的选择冠脉起源异常（1）左冠脉起源于右冠脉或右冠窦时，选用JR4或Amplatz导引导管（2）右冠脉起源于左冠窦时，选用左Amplatz导引导管整理课件141介入治疗时导引导管的选择静脉移植血管 静脉移植血管介入治疗时，导引导管的选择通常难以预料。（1）右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方2-3cm 处，开口多向下，可选用Amplatz 或多功能导引导管（2）左冠脉静脉桥多起源于右冠脉静脉桥上侧方，可选用JR4、Amplatz导引导管整理课件142勇于勇于挑战挑战新的新的高度！高度！整理课件143吻合球囊技术即对分叉病变的主支血管和分支血

42、管，用两个球囊同时加压和减压进行扩张的过程。整理课件144切割球囊切割球囊是一种将常规球囊与微型刀片有机结合在一起的装置。在切割球囊扩张时，锋利的刀片暴露，沿血管壁纵向切开动脉粥样硬化的斑块和管壁，以减轻环状压力，可以用最小的力量最大程度扩张靶病变；同时，切割球囊将扩展的力量集中在血管34个特定的点上，对冠状动脉壁损伤较小。选择切割球囊的直径应略大于参考血管直径，这样可以获得最大德血管内腔、切口最平整，管壁的损伤和弹性回缩也最小。如病变前后血管不规则而不能确定血管大小，可以1:1来选择切割球囊。切割球囊扩张时，先漫漫加压至1atm，再缓慢加压至6atm，一般为此90秒；再次扩张时，加压不宜太快，否则球囊可能破裂。整理课件145整理课件146整理课件147谢谢！