冠心病介入治疗进展-精选课件.ppt
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1、冠心病介入治疗进展武汉协和医院心内科曾秋棠最新的指南更新1.2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI2.2019 ACCF/AHA Guideline for UA/NSTEMI3.2019 ESC Guideline for UA/NSTEMI4.2019 ESC Guideline for STEMI5.2019 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI 内内 容容 介入策略及时机的选择介入策略及时机的选择 ACS患者的抗栓治疗患者的抗栓治疗 高血栓负荷的介入治疗高血栓负荷的介入治疗 123 新型支架材料的应用新型支架材料的应用 3 23 1
2、直接PCI(primary PCI)溶栓后PCI1 辅助性PCI2 补救性PCI3 易化PCI延迟PCI(delayed PCI)STEMI一、介入策略及时机的选择(一)STEMI冠造建议紧急冠脉造影紧急冠脉造影直接PCI严重心衰及心原性休克(具备血运重建条件)中等、大面积心肌坏死且溶栓失败2019 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI(二)STEMI冠造建议溶栓后324 h溶栓成功后血流动力学稳定的患者 2019 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI(三)STEMI冠造建议出院前的冠脉造影检查发病24小时内未行心导管检查临床稳定的STEMI
3、患者2019 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI(四)STEMI冠造建议不考虑冠造患者不愿接受侵入性策略或PCI风险大于获益2019 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCISTEMI:12h24h肯定肯定有争议有争议有争议有争议NSTE-ACS:早期介入早期介入PCI时机的现有观点(一)STEMI的PCI建议直接PCI无血流动力学紊乱,直接PCI时处理非梗死相关动脉2019 ACCF/AHA Guideline for STEMISTEMI 症状 12 h严重心衰或心原性休克缺血症状 12 h且有溶栓禁忌症症状1224 h,临床和/或心电图证
4、实仍有缺血持续起病1224 h,症状缓解且出血风险高Circulation.published online December 17,2019;(二)STEMI的PCI建议延迟PCI和择期PCI梗死相关血管完全闭塞,如果患者无症状、血流动力学和心电学稳定、无严重心肌缺血证据2019 ACCF/AHA Guideline for STEMI临床证实溶栓失败或梗死相关动脉再梗溶栓治疗后3-24小时内的梗死相关动脉非侵入性检查明确心肌缺血的STEMI患者STEMI 24h后梗死相关血管有明显血流动力学意义上的狭窄病变Circulation.published online December 17,2
5、019;易化PCI 易化PCI 直接PCI RR(95%CI)P值 死亡 106/2235(4.7%)78/2265(4.7%)1.38(1.04,1.83)0.028非致死性MI 74/2190(3.4%)41/2223(1.8%)1.83(1.26,2.67)0.001紧急TVR 66/1725(3.8%)21/1745(3.8%)3.18(1.96,5.15)0.001主要出血 159/2247(7.1%)108/2263(7.1%)1.48(1.17,1.88)0.001颅内出血 15/2200(0.7%)2/2229(0.09%)7.60(1.94,29.78)0.001卒中 24/
6、2200(1.1%)6/2229(0.3%)4.05(1.71,9.63)0.0009荟萃分析0 0.5 1 5 10 易化PCI更好 直接PCI更好 Keeley EC,etal.Lancet,2019,367(9510):579-588.ASSENT-4 PCI研究入选24个国家1667例6h的STEMI患者随机对照研究单纯急诊PCI易化PCIP=0.004513.418.690天初级终点事件率单纯急诊PCI:UFH+PCI;易化PCI:全量替奈普酶+PCI初级终点包括死亡、休克和充血性心衰%ASSENT-4 PCI investigators.Lancet,2019,367(9510):
7、569-578.90天初级事件率90天死亡率51015阿昔单抗易化PCI组直接PCI组0%出血1年死亡率直接PCI:安慰剂+急诊PCI,术中应用阿昔单抗阿昔单抗易化PCI组:阿昔单抗+PCI联合易化PCI组:低剂量瑞替普酶+阿昔单抗+PCIFINESSE试验共入选2452例6h的STEMI患者随机对照研究联合易化PCI组9.8 10.5 10.75.2 5.5 4.514.510.16.98.2 9.2 8.5Ellis SG,etal.N Engl J Med,2019,358(21):2205-2217.发 生 率.2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI更新 指
8、南已经删除了有关易化PCI(facilitated PCI)的建议Circulation.published online December 17,2019;(三)NSTEACS的PCI建议2019 ESC对NSTE-ACS早期侵入性治疗时间的更新ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.European Heart Journal 2019 doi:10.1093/eurheartj/e
9、hr236(四)NSTEACS的PCI建议二、STEMI患者的抗栓治疗(1)术前口服抗血小板药物AspirinP2Y12 Inhibitors Clopidogrel(600mg)Prasugrel(60 mg)Ticagrelor(180 mg)Circulation.published online December 17,2019;2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI术前使用GP IIb/IIIa拮抗剂(abciximab,double-bolus eptifibatide,high-bolus dose tiofiban)二、STEMI患者的抗栓治疗(2)
10、No clopidogrel pretreatment Clopidogrel pretreatmentCirculation.published online December 17,2019;2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI二、STEMI患者的抗栓治疗(3)PCI抗凝准备UFHBivalirudinEnoxaparinCirculation.published online December 17,2019;2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI二、STEMI患者的抗栓治疗(4)Fondaparinux抗Xa因子抑制剂PCI抗凝
11、准备Circulation.published online December 17,2019;2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI2013 ACCF/AHA Guideline for STEMICirculation.published online December 17,2019;二、STEMI患者的抗栓治疗(5)术后用药和用药时间术后用药和用药时间推荐意见推荐意见级别a证据水平b抗血小板治疗推荐口服或i.v.(如果不能口服)阿司匹林IB除阿司匹林外,还推荐ADP受体阻滞剂。可以选择:IAn未曾使用氯吡格雷的患者如果没有脑卒中/TIA史且年龄75岁,可以选
12、择普拉格雷IBn替格瑞洛IBn氯吡格雷,如果没有普拉格雷或替格瑞洛或存在禁忌症ICEuropean Heart Journal 2019 doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗(6)术前抗血小板治疗2019 ESC Guideline for STEMI如果血管造影有大块血栓、血流缓慢或没有回流或血栓形成并发症的证据,则应考虑使用GP IIb/IIIa抑制剂急救治疗。IIaC对于没有禁忌症的患者,可以考虑常规使用GP IIb/IIIa抑制剂作为普通肝素急诊PCI的辅助用药。IIbB对于转诊行急诊PCI的高危患者可以考虑提前使用GP IIb/IIIa
13、抑制剂(与在插管室用药相对而言)。IIbBGP IIb/IIIa抑制剂的用药选择有(每种药物的LoE):n阿昔单抗(Abciximab)An埃替非巴肽(Eptifibatide)(两次静推)Bn替罗非班(Tirofiban)(高剂量静推)BEuropean Heart Journal 2019 doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗(7)2019 ESC Guideline for STEMIGP IIb/IIIa抑制剂的使用抑制剂的使用抗凝剂行急诊PCI时必须使用一种注射型抗凝剂IC推荐比伐卢定优于普通肝素和GP IIb/IIIa抑制剂(比伐卢定
14、联合GP IIb/IIIa抑制剂仅限于急救时使用)IB依诺肝素可能优于普通肝素(联合或不联合常规使用GP IIb/IIIa抑制剂)IIbB没有使用比伐卢定或伊诺肝素的患者必须使用普通肝素(联合或不联合常规使用GP IIb/IIIa抑制剂)IC急诊PCI不推荐使用磺达肝癸钠IIIB不推荐在计划进行急诊PCI时进行溶栓IIIAEuropean Heart Journal 2019 doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗(8)2019 ESC Guideline for STEMI抗凝药物使用抗凝药物使用2019 ESC Guideline for ST
15、EMIEuropean Heart Journal 2019 doi:10.1093/eurheartj/ehs215二、STEMI患者的抗栓治疗(9)术后用药和用药时间术后用药和用药时间选择初始有创策略的 UA/NSTEMI 中、高危患者,入院时应接受双联抗血小板治疗。(I 类推荐,A 级证据)阿司匹林应在入院时启动。(I 类推荐,A 级证据)在阿司匹林基础上加用的第二种抗血小板药物包括以下一种(注意:同时使用两种 P2Y12 受体抑制剂目前无证据,在阿司匹林过敏情况下也不推荐):二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗(1)2019 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南PCI 前:氯
16、吡格雷(I 类推荐,B 级证据);或替格瑞洛(I 类推荐,B 级证据);或静脉 GP IIb/IIIa 拮抗剂(I 类推荐,A 级证据),倾向于选择依替非巴肽和替罗非班(I 类推荐,B 级证据)PCI 时:氯吡格雷(若 PCI 前未使用)(I 类推荐,A 级证据);或普拉格雷(I 类推荐,B 级证据);或替格瑞洛(I 类推荐,B 级证据);或静脉 GP IIb/IIIa 拮抗剂(I 类推荐,A 级证据)二 UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗(2)2019 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南计划行 PCI 的 UA/NSTEMI 患者,推荐使用以下一种 P2Y12 受体抑制剂的负荷剂量
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