冠心病运动处方页PPT课件.ppt

1、心血管疾病流行的严峻形式心血管疾病流行的严峻形式心血管疾病预防循证心血管疾病预防循证转变心血管疾病防治模式转变心血管疾病防治模式冠心病运动处方原则冠心病运动处方原则动脉粥样硬化血栓形成：动脉粥样硬化血栓形成：全球性重负11.The World Health Report 2019.Geneva:WHO;2019.死亡率死亡率(%)*包括心血管疾病和脑血管疾病32%24%19%14%12%5%05101520253035动脉粥样血栓形成动脉粥样血栓形成*肿瘤肿瘤感染性疾病感染性疾病 肺脏疾病肺脏疾病暴力、车祸暴力、车祸AIDS中国男性的前五位死亡原因Gu D.F,New Engl J Med 2

2、019,353:1124-34374.1374.1319.1319.1310.5310.554.054.050.550.50 05050100100150150200200250250300300350350400400肿瘤肿瘤心脏病心脏病脑卒中脑卒中车祸车祸感染性疾病感染性疾病Mortality per 100,000 Person-yearsMortality per 100,000 Person-years从年龄40岁有代表性的 169,871 中国居民中抽样得出 中国女性的前五位死亡原因Gu D.F,New Engl J Med 2019,353:1124-34268.5268.524

3、2.3242.3214.1214.145.945.935.335.30 05050100100150150200200250250300300脑卒中脑卒中肺炎、流感肺炎、流感Mortality per 100,000 Person-yearsMortality per 100,000 Person-years肿瘤肿瘤心脏病心脏病感染性疾病感染性疾病从年龄40岁有代表性的 169,871 中国居民中抽样得出 国人血管性死亡的前五位原因Gu D.F,New Engl J Med 2019,353:1124-34310.5310.5152.6152.693.393.313.113.16.16.124

4、2.3242.3120.6120.676.476.415.715.713.213.20 05050100100150150200200250250300300350350脑卒中脑卒中肺心病肺心病冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭风心病风心病Mortality per 100,000 Person-yearsMortality per 100,000 Person-years男性男性女性女性从年龄40岁有代表性的 169,871 中国居民中抽样得出 我国中青年男性冠心病死亡增加最显著中国缺血性心脏病死亡，1987-2019(卫生部)24681012148792971015202530354087929

5、730507090110130879297100150200250300350400450879297城市，男性农村，女性城市，女性农村，男性35-44y45-54y55-64y65-74y从1984年到2019年北京冠心病死亡增加的状况-男性 女性 年龄 35-44 45-54 55-64 65-74 35-44 45-54 55-64 65-74-人口人口(X 103)1984 522 581 322 179 551 537 305 191 2019 1402 900 507 410 1250 884 558 413死亡数死亡数 1984 32 182 368 673 7 88 203 4

6、31 2019 215 496 852 1952 0 203 406 1433死亡率死亡率(1/100000)1984 6 31 114 376 1 16 66 226 2019 15 55 168 476 0 23 73 347%增长增长 粗率粗率 154%76%47%27%0 40%10%54%校正后校正后 111%49%23%16%0 40%20%20%-Circulation J Critchley,J Liu D Zhao 2019 110:1236-12441984到2019年北京冠心病死亡率变化-2000002000040000增加了增加了1608例死亡例死亡 糖尿病糖尿病 19

7、%BMI 4%吸烟吸烟 1%AMI 治疗治疗 41%二级预防二级预防 20%心衰心衰 10%心绞痛心绞痛:CABG&PTCA 2%降压治疗降压治疗 24%20001984治疗改善减少了治疗改善减少了642例死亡例死亡Circulation J Critchley,J Liu D Zhao 2019 110:1236-1244危险因素恶化危险因素恶化中国心血管疾病的负担：中国心血管疾病的负担：DALYMurray&Lopez.Lancet 2019;349:134719902020疾病疾病DALY(%)疾病疾病DALY(%)神经精神疾病神经精神疾病车祸、外伤车祸、外伤心血管疾病心血管疾病呼吸系统

8、疾病呼吸系统疾病恶性肿瘤恶性肿瘤14.212.911.010.78.7恶性肿瘤恶性肿瘤心血管疾病心血管疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病神经精神疾病神经精神疾病车祸、外伤车祸、外伤18.716.316.315.613.62019年中国城乡居民健康营养调查高血压高血压1.6亿亿高脂血症高脂血症1.6亿亿吸烟吸烟 3.1亿亿肥胖超重肥胖超重2.7亿亿糖尿病糖尿病2300万万中国医疗保健支出的迅速增长（1978-2019）Source:Health Statistic Yearbook,201901234561978197919801981198219831984198519861987198819891

9、990199119921993199420192019201920192019200020192019050100150200250300350400450元医疗保健支出占GDP的 人均医疗保健支出年%预计到预计到2020年中国的医疗保健支出将占年中国的医疗保健支出将占GDP的的20%30%心血管疾病流行的严峻形式心血管疾病流行的严峻形式心血管疾病预防循证心血管疾病预防循证转变心血管疾病防治模式转变心血管疾病防治模式冠心病运动处方原则冠心病运动处方原则TIA心绞痛心绞痛脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇跛行间歇跛行 疼痛疼痛 坏疽坏疽 坏死坏死动脉粥样硬化血栓形成动脉粥

10、样硬化血栓形成:全身性疾病全身性疾病 上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、上游：危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合征）糖尿病、肥胖、代谢综合征）稳定性动脉粥样硬化疾病稳定性动脉粥样硬化疾病 稳定性动脉粥样硬化斑块稳定性动脉粥样硬化斑块 不稳定性动脉粥样硬化疾病不稳定性动脉粥样硬化疾病 不稳定性粥样硬化斑块不稳定性粥样硬化斑块 血栓形成血栓形成动脉粥样硬化血栓形成的发展动脉粥样硬化血栓形成的发展下游：下游：事件事件 /死亡死亡心力衰竭心力衰竭不稳定不稳定心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死缺血性脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作严重下肢缺血严重下肢缺血间歇性跛

11、行间歇性跛行心血管死亡心血管死亡ACSACS危险因素危险因素动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成MI=Myocardial infarctionACS=Acute coronary syndromes CV=CardiovascularAdapted from Libby P.Circulation 2019;104:365372动脉粥样硬化动脉粥样硬化稳定心绞痛稳定心绞痛/间歇性跛行间歇性跛行动脉粥样硬化血栓形成的发展动脉粥样硬化血栓形成的发展高血压糖尿病吸烟动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成可防可控!90%的心肌梗死可被传统因素预测-血脂异常-腹型肥胖-吸烟-缺乏运动-糖尿病-饮

12、食缺少蔬菜水果-高血压-紧张坚持少量饮酒Interheart Study动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成可防可控!10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防Interheart Study美国近30年来人均寿命延长6年，3.9年归因于心血病的有效预防心血管疾病预防循证心血管疾病预防循证寻找什么证据？寻找什么证据？预后终点预后终点有预防作用能改善预后安全成本效益替代终点替代终点阻断疾病发生发展的生物学过程IMT、IVUS、左室重构有效药物有效剂量评价动脉粥样硬化负荷的工具 颈动脉IMT 踝臂指数（ABI）：下肢动脉疾病 CT(EBT或多层CT):冠状动脉钙化积分或体积 颈动脉

13、MRI扫描 血管内超声（IVUS）：有创方法其他可评价心血管危险的方法 心脏超声：左室质量/收缩功能（EF）/舒张功能 脉搏波速度（PWV）肱动脉反应性测量(BART)第七步第七步:CHD:CHD 风险风险Framingham 危险评分：男性危险评分：男性第一步第一步:年龄年龄YearsPoints20-34-935-39-440-44045-49350-54655-59860-641065-691170-741275-7913第二步第二步:总胆固醇总胆固醇TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL)Age 20-39Age 4

14、0-49Age 50-59Age 60-69 Age 70-79 16000000160-19943210200-23975310240-27996421 280118531HDL-C(mg/dL)Points 60-150-59040-491402第三步第三步:HDL-C:HDL-CSystolic BPPointsPoints(mm Hg)if Untreatedif Treated 12000120-12901130-13912140-15912 16023第四步第四步:收缩压收缩压第五步第五步:吸烟吸烟Points atPoints atPoints atPoints atPoints

15、 at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker00000Smoker85311年龄年龄总胆固醇总胆固醇HDL-C说缩压说缩压吸烟吸烟总分总分第六步第六步:评分评分总分10年风险分值10年风险01%118%01%1210%11%1312%21%1416%31%1520%41%1625%52%17 30%62%73%84%95%106%2019,Professional Postgraduate Serviceslipidhealth.org第七步第七步:CHD:CHD 风险风险Framingham 危险评分：女性危险评分：

16、女性第一步第一步:年龄年龄第二步第二步:总胆固醇总胆固醇第三步第三步:HDL-C:HDL-C第四步第四步:收缩压收缩压第五步第五步:吸烟吸烟第六步第六步:评分评分 2019,Professional Postgraduate Serviceslipidhealth.org岁分值20-34-735-39-340-44045-49350-54655-59860-641065-691270-741475-7916收缩压PointsPoints(mm Hg)if Untreatedif Treated 12000120-12913130-13924140-15935 16046年龄年龄总胆固醇总胆固醇

17、HDL-C说缩压说缩压吸烟吸烟总分总分TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL)Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 16000000160-19943211200-23986421240-279118532 2801310742总分总分1010年风险年风险分值分值1010年风险年风险91%2011%91%2114%101%2217%111%2322%121%2427%132%25 30%142%153%164%175%186%198%HDL-C(mg/dL)Points

18、60-150-59040-491402Points atPoints atPoints atPoints atPoints at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker00000Smoker9742118016017914015913013912012912018016017914015913013912012912018016017914015913013912012920%心血管疾病预防循证心血管疾病预防循证1.治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 戒烟、有氧运动、合理饮食戒烟、有氧运动、合理饮食 2.使用有证据有预

19、防作用能改善预后的药物使用有证据有预防作用能改善预后的药物-抗高血压药物抗高血压药物-他汀革命他汀革命-防栓抗栓防栓抗栓-拮抗神经拮抗神经 内分泌系统内分泌系统 交感神经交感神经：阻制剂阻制剂 RAS：ACEI、ARB、抗醛固酮、抗醛固酮心血管疾病流行的严峻形式心血管疾病流行的严峻形式心血管疾病预防循证心血管疾病预防循证转变心血管疾病防治模式转变心血管疾病防治模式心血管疾病防治模式转变心血管疾病防治模式转变1.下游干预下游干预 上游预防上游预防 （PTCA/CABG)（从源头治理从源头治理/从青少年抓起）从青少年抓起）2.经验医学经验医学 循证医学循证医学3.危险因素危险因素 单一干预单一干预

20、 综合控制综合控制 单科单兵作战单科单兵作战 多学科联防多学科联防 4.大医院为中心大医院为中心 社区为中心社区为中心 构筑心血管疾病全面防线构筑心血管疾病全面防线 1.1.防危险因素防危险因素 2.2.防发病防发病 多重危险因素控制多重危险因素控制 3.3.防事件防事件 稳定斑块稳定斑块 /抗栓抗栓 4.4.防后果防后果 胸痛中心胸痛中心 /绿色通道绿色通道 5.5.防复发防复发 二级预防二级预防 6.6.防心力衰竭防心力衰竭 第一条防线第一条防线 防危险因素防危险因素心血管疾病的预防从青少年抓起多重危险因素控制（代谢综合征）多重危险因素控制（代谢综合征）Change our practic

21、e Take the action Follow the Guidelines Make the link!心脏病学会心脏病学会/糖尿病学会糖尿病学会 专科医生专科医生社区社区GPFill the GAP:TrialsGuidelinesPracticeMake the Goal 第二条防线：防发病（一级预防）一级预防）第三条防线第三条防线:防事件防事件稳定斑块：稳定斑块：早期应用早期应用“他汀他汀”降脂以外的作用？降脂以外的作用？(PROVE IT)强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药 物物长期使用长期使用(CURE、CURE-PCI)TXA2/ADP

22、/GPb/a受体受体新的研究方向新的研究方向/新的医疗实践新的医疗实践 低分子量肝素低分子量肝素 ARIXTRA（fondaparinux钠）钠）“戊糖戊糖”第四条防线第四条防线:防后果防后果 病人病人-有胸痛上医院有胸痛上医院 院外院外-早识别早识别,早复苏早复苏,早除颤早除颤,早转送早转送 院内院内-胸痛中心胸痛中心,绿色通道绿色通道ECG10分钟分钟NEEDLE30分钟分钟BALLON90分钟分钟DOOR第五条防线第五条防线:防复发防复发二级预防二级预防 改变生活方式改变生活方式 使用有证据药物使用有证据药物 关注焦虑关注焦虑,抑郁（抑郁（“双心双心”门诊）门诊）重视康复重视康复 系统随

23、访系统随访,管理管理 社区互动社区互动疾病的系统管理疾病的系统管理 患者的综合服务患者的综合服务第六条防线：防治慢性心力衰竭第六条防线：防治慢性心力衰竭专业队伍专业队伍专业学术机构专业学术机构专业门诊专业门诊社区家庭干预模式社区家庭干预模式护士的作用护士的作用Keep patients out of HospitalManage Heart Failure in Community组建心血管疾病预防的广泛联盟组建心血管疾病预防的广泛联盟 联盟1:不同学科的横向联盟 联盟2:各级医院和社区的联盟 联盟3:政府/专业协会/媒体/相关企业防治心血管病展望预期寿命延长 人类告别癌症3年 人类告别心血管病9.78年冠心病运动处方原则 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。临床上表现为心绞痛、心肌梗塞及心源性猝死等。（一）冠心病运动处方的适应证 介绍适用于出院后康复期患者的康复，重点是稳定期患者的康复锻炼.（二）冠心病慢性期运动处方 1.出院前低水平运动试验（GXT）2.慢性期运动处方原则（三）冠心病稳定期运动处方 冠心病患者进入稳定期，F.C.达到6 METs或更高，进行中等强度的活动 危险性已经不大。F.C.达到8-10 METs，为基本恢复正常.（四）冠心病康复的柔韧性和力量练习处方