冠状动脉痉挛综合征的诊断及治疗课件.pptx
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- 冠状动脉 痉挛 综合征 诊断 治疗 课件
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1、冠状动脉痉挛综合征的诊断及治疗冠状动脉痉挛综合征的诊断及治疗病例病例男患男患,43岁岁,农民农民主主 诉:突发持续胸痛诉:突发持续胸痛6小时小时既往史:有高血压病史、既往史:有高血压病史、否认否认糖尿病史糖尿病史个人个人史:长期吸烟史史:长期吸烟史30年,年,20支支/天天辅辅 查:查:ECG:急性下壁心肌梗死;急性下壁心肌梗死;CK-MB:164U/L;TNT:5720ng/L;TC 5.96mmol/L;LDL-C3.9mmol/L急诊急诊ECGCAGCAG冠状动脉痉挛综合征的概念冠状动脉痉挛综合征的概念 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛(coronary arteryspasm,CAS)引起的典
2、型变异型心绞痛、引起的典型变异型心绞痛、非典型非典型 CAS 性心绞痛、性心绞痛、急性心肌梗死急性心肌梗死(AMI)、猝死、猝死、各类心律失常、各类心律失常、心力心力衰竭和无症状性心肌缺血等,衰竭和无症状性心肌缺血等,统称为统称为冠状动脉痉挛综合征冠状动脉痉挛综合征(coronary artery spasm syndrome,CASS)冠状动脉痉挛研究的历史冠状动脉痉挛研究的历史u1845 年,年,Latham 提出冠状动脉痉挛提出冠状动脉痉挛(coronary artery spasm,CAS)可导致心绞痛。可导致心绞痛。u1959 年年,Prinzmetal 等首先观察到一组与劳力性心绞
3、痛不同的心绞痛患者,常于静息状态等首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者,常于静息状态下发作,伴有心电图下发作,伴有心电图 ST 段抬高,命名为变异型心绞痛。段抬高,命名为变异型心绞痛。u2008年年,日本循环学会联合日本冠状动脉疾病学会日本循环学会联合日本冠状动脉疾病学会发布发布“冠脉痉挛性心绞痛冠脉痉挛性心绞痛(CSA)诊疗指南诊疗指南”,并于并于2013年更新年更新。u2015年年6月,月,EHJ杂志在线发布了血管痉挛性心绞痛的国际诊断标准(杂志在线发布了血管痉挛性心绞痛的国际诊断标准(International standardization of diagnostic crit
4、eria for vasospastic angina)u2015年年4月,月,我国我国发布发布 冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识 冠状动脉痉挛相关指南冠状动脉痉挛相关指南流行病学流行病学(高发病率)(高发病率)u日本一项多中心研究显示,在日本一项多中心研究显示,在CAG显示粥样硬化的胸痛患者中进行乙酰胆显示粥样硬化的胸痛患者中进行乙酰胆碱激发试验,阳性率达到碱激发试验,阳性率达到43%。u韩国研究对冠状动脉造影显示无显著血管狭窄的胸痛患者进行乙酰胆碱激韩国研究对冠状动脉造影显示无显著血管狭窄的胸痛患者进行乙酰胆碱激发试验,其阳性率为发试验,其阳
5、性率为48%。u国内国内研究研究静息性胸痛且冠脉造影狭窄静息性胸痛且冠脉造影狭窄50%的小样本人群中行乙酰胆碱激的小样本人群中行乙酰胆碱激发试验,阳性率为发试验,阳性率为75%,提示我国可能是,提示我国可能是CASS的高发地区。的高发地区。冠状动脉痉挛发生部位冠状动脉痉挛发生部位u心外膜冠状动脉痉挛心外膜冠状动脉痉挛变异性心绞痛变异性心绞痛u冠状动脉微血管痉挛冠状动脉微血管痉挛微血管痉挛与心肌微血管功能障碍微血管痉挛与心肌微血管功能障碍冠状动脉痉挛的类型冠状动脉痉挛的类型危危 险险 因因 素素u肯定的危险因素肯定的危险因素:吸烟和血脂代谢紊乱,:吸烟和血脂代谢紊乱,可分别使可分别使 CASS
6、风险增加风险增加 3.2 倍倍和和 1.3 倍。倍。u诱发诱发 CASS 的重要危险因素的重要危险因素:使用含可卡因的毒品、:使用含可卡因的毒品、吸烟、吸烟、酗酒酗酒。u冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是 CASS 的易患因素的易患因素。u冠状动脉粥样硬化相关的危险因素冠状动脉粥样硬化相关的危险因素,如高血压、糖尿病,则在多数临床研如高血压、糖尿病,则在多数临床研究中未发现与究中未发现与 CASS 存在相关性。存在相关性。发发 病病 机机 制制u血管内皮细胞结构和功能紊乱血管内皮细胞结构和功能紊乱u血管平滑肌细胞的收缩反应性增高血管平滑肌细胞的收缩反应性增高u自主神经
7、功能障碍自主神经功能障碍u遗传易感性遗传易感性u典型典型 CAS 性心绞痛性心绞痛 (变异型心绞痛)(变异型心绞痛)u非典型非典型 CAS 性心绞痛性心绞痛uCAS 诱发诱发 AMIuCAS 诱发心律失常诱发心律失常uCAS 诱发心力衰竭诱发心力衰竭uCAS 诱发无症状性心肌缺血诱发无症状性心肌缺血临临 床床 表表 现现典型典型 CAS 性心绞痛性心绞痛(变异型心绞痛变异型心绞痛)u病理基础:病理基础:CAS 导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞。导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞。u胸痛特点:心前区或胸骨后压榨性疼痛,胸痛特点:心前区或胸骨后压榨性疼痛,伴有呼吸困难伴有呼吸困难及濒死感。及濒死感。u心
8、电图特点:一过性心电图特点:一过性 ST 段抬高,段抬高,T 波高耸,或波高耸,或 T 波假波假性正常化。性正常化。u冠状动脉造影冠状动脉造影:可见动脉硬化斑块,激发试验多诱发出可见动脉硬化斑块,激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。局限性或节段性痉挛。非典型非典型 CAS 性心绞痛性心绞痛u病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、或弥漫性痉挛、或弥漫性痉挛、或完全闭塞但有或完全闭塞但有侧支循环形成,侧支循环形成,产生非透壁性心肌缺血。产生非透壁性心肌缺血。u胸闷较轻,胸闷较轻,伴有心电图伴有心电图 ST 段下移和段下移和(或或)T 波倒置,波倒置,多数持续时
9、间相对较长。多数持续时间相对较长。u冠状动脉造影常无显著狭窄,冠状动脉造影常无显著狭窄,乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性 CAS,少数为少数为局限性痉挛。局限性痉挛。CAS 诱发诱发 AMIu完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致 AMIu临床表现类似临床表现类似 ST 段抬高段抬高 AMI。u在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后,在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后,造影显示无显著狭窄,造影显示无显著狭窄,若若痉挛持续时间长可继发血栓形成,痉挛持续时间长可继发血栓形成,但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。CAS
10、与与ACSuCAS是是ACS的重要诱因的重要诱因u不稳定斑块破裂与不稳定斑块破裂与CAS挛挛密切相关密切相关 斑块破裂:斑块破裂:CAS致纤维帽应力不均匀致纤维帽应力不均匀 交感神经应激性增高交感神经应激性增高 斑块炎性细胞激活斑块炎性细胞激活ACS防治中斑块的稳定性与防治中斑块的稳定性与CAS防治有重要临床意义防治有重要临床意义CAS的的OCT影像的形态学特征影像的形态学特征u该研究纳入该研究纳入69例痉挛性心绞痛患者,例痉挛性心绞痛患者,OCT检查发现超过检查发现超过1/4(21例)在血管痉例)在血管痉挛位置存在斑块侵蚀,近挛位置存在斑块侵蚀,近2/3(49例)为血管腔不规则,例)为血管腔
11、不规则,3例发现斑块破裂。例发现斑块破裂。u研究结果显示对于血管痉挛性心绞痛患者需要抗血小板治疗。研究结果显示对于血管痉挛性心绞痛患者需要抗血小板治疗。乙酰胆碱乙酰胆碱硝酸甘油硝酸甘油J Am Coll Cardiol Img 2015;8:105967CAS 诱发心律失常诱发心律失常u严重而持久的严重而持久的 CAS 可诱发各种心律失常。可诱发各种心律失常。u左冠状动脉痉挛左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常多表现为室性心律失常,严重者可发生室性心动过速、心室严重者可发生室性心动过速、心室颤动、颤动、甚至猝死。甚至猝死。u右冠状动脉痉挛则多表现为右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全
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