出院准备服务作业流程课件.ppt

1、 評評 估估擬擬訂訂計計畫畫安安排排服服務務追追蹤蹤評評 值值 長照個案管理長照個案管理家庭支持功能評估心智功能評估身體功能評估社區支持功能評估持持支支具具輔輔助助補補濟濟經經貼貼津津失能個案管理評估管理中心角色功能管理中心角色功能-失能個案管理評估需求與資源運用整合宜蘭縣政府單一窗口之出院準備服務長庚醫院之出院準備服務總召集人宋永魁 副院長執行秘書醫療專科營養科社服處護理部呼吸治療師復健科 醫師 物理/職能治療師內科醫師外科醫師兒童內科醫師急診醫學科醫師神經內科醫師營養治療師社會工作師3人居家護理師轉介護理師轉介護理師10人人病房護理師病房護理師主任 陳英仁醫師管理部醫療品管人員專業藥師結構

2、面結構面結構面結構面2005/11/chang主治、住院醫師護理人員專科護理師安寧共照師社會工作人員轉介護理師 營養師呼吸治療師物理治療師職能治療師藥師居家護理師其他專科2005/11/chang2005/11/chang結構面2005/11/chang滯院因素評估特殊個案處理 門診追蹤日間照護慢性病追蹤居家護理護理之家安養中心 在宅服務衛生所聯繫住院期間出院準備服務持續探訪及照護指導協助轉介後送機構/居家護理/專業探訪.出院用物準備住院期間與家屬電話連絡 滯院處理出院後追蹤 住院期間出院準備入院高危因子評估不需轉介符合轉介標準轉介1.完成出院照護評估2.擬訂出院指導計畫3.執行出院護理指導評

3、估1.完成病患評估2.醫療團隊協調溝通3.擬訂轉介計畫回家療養評估結果回覆轉介滯院召開個案討論會重新擬定出院準備計畫回家療養地區區域醫院居家護理護理之家長照照護管理中心合約安養機構日間照護中心追蹤評值負責護士24小時內負責護士主治醫師3天內結構面1.依綜合結果評估病患現況2.跟催會診結果3.擬定初步轉介計劃(3天內)轉介建議評估結果回覆 地區區域醫院轉介 日間照護中心合約安養機構 追蹤評值 電話訪談問卷回函 居家護理 護理之家 主治醫師護理長及護士1 瞭解病情2.評估討論3.確認轉介需要1.主動通報2.執行出院護理指導3.協助出院計劃待病況穩定後再次評估否是1.超期住院病患(住院天數專科平均住

4、院天 數1.5倍)3.長期住院病患2.高額住院病患(醫療費用30萬元)訪視病患管理部照會出院準備服務中心照會專科轉介轉介評估結構面結構面過程面過程面過程面科別高危因子 當病患病況改變再次重新評估 依專科特性與持續照護資源需求篩檢結構面護理長複評護理長複評住院病患高危險篩檢表住院病患高危險篩檢表結構面過程面結構面評估病患身體結果輸入評估病患ADL結果出院準備服務照護需求評估表出院準備服務照護需求評估表結構面醫師您好您的住院病患 君(病歷號：，床位號迄今為止，本病患之住院日數已達天，請您採取適當處置，讓病患儘速康復出院，並請於一週內至住院醫囑系統/常用功能-超長期及高額病例說明填妥本個案之病情報告

5、及治療計劃，謝謝!若病患需要轉他院治療或出院安置於養護機構者，請開立醫囑並核簽轉介評估暨回覆單，以便派員協助處理!E-mail 通知上線作業回覆內容輸入點選滯院原因或照會轉介出院服務中心過程面點選滑鼠右鍵出現 1.查詢照護需求評估2.查詢管案進度出院準備服務管案進度查詢出院準備服務管案進度查詢結構面情況一.由主治醫師主導，個案家屬及相關醫療團隊人員與會。情況二.醫療團隊人員小組討論。出院準備服務個案討論會記錄表 時間：年 月 日 時 分至 時 分 地點：主席：記錄：參加人員：主治醫師、醫師、護理長、護理人員、營養師、社工師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、呼吸治療師 床號：姓名：病歷號：年

6、齡：性別：主要診斷：問題現況：出院計劃安置問題討論病情解釋及其預後相關問題討論合適出院時機討論社經處置問題討論家屬不願意出院問題討論出院後續照護問題討論無照護機構安置問題討論其他 討論內容：1.醫師解釋病情與病程進展 2.疾病處置相關問題澄清說明 主治醫師向病人及家屬親自說明，病人及家屬可瞭解且接受.主治醫師向病人及家屬親自說明，病人及家屬無法接受，原因：（自填）3.醫療團隊共同討論持續照護相關措施 社區資源及褔利（如：經濟補助、申請殘障手冊）復健訓練居家醫療補助器材管灌飲食調製門診領取 TPN 流程 4.共同擬定可行之出院後持續性照護安置方式:居家照護護理之家呼吸照護治療病房安養中心 5.與

7、家屬共同討論後續照護相關問題:疾病知識衛教 導管護理衛教（如：鼻胃管、導尿管、氣切套管）傷口護理衛教（如：氣切、壓瘡、胃造口、腸造口、膀胱造口）抽痰技術衛教 管灌技術衛教翻身及拍背技術衛教協助居家用物 準備 6.提供持續性後續照護相關福利資源，給予病患家屬參考 社區照顧:1.居家照顧服務 2.日間照顧服務 3.機構喘息服務 醫療保健服務：1.輔具器具補助 2.臨時看護補助 保護服務：1.獨居老人照顧服務 2.獨居老人緊急救援服務 生活扶助：1.中低收入戶老人生活津貼 2.低收入戶家庭生活扶助 3.急難救助 4.公費安置 5.自費安置 人力資源：1.外籍看護工申請 2.本國看護申請 7.提供家屬

8、有關安寧照護之相關諮詢與資料:安寧衛教手冊安寧照護機構 結果：1、_月_日病況穩定，順利出院轉介（居家護理、護理之家、呼吸照護治療病房、安養中心等）持續照護機構。2、_月_日病況不穩定，持續治療中。3、_月_日照會其他專科，轉床治療。4、_月_日等候後續安置機構床位。5、_月_日其他（自填）：_ 追蹤處理：1、_月_日病情穩定，滿意機構照護品質，定期門診追蹤。2、_月_日病情穩定，返家接受居家照護，定期門診追蹤。3、_月_日病情穩定，返家定期門診追蹤。4、_月_日病情不穩定，入院治療中。5、_月_日案死亡。備註：結構面置於住院病歷首頁目的：供醫療團隊人員共同參與病人後續照護之出院準備計劃。出出

9、院院準準備備服服務務轉轉介介建建議議摘摘要要單單 一、病患基本資料 姓名：_ 性別：_ 年齡：_ 床號：_ 住院日期：_ 病歷號碼：_ 科別：_ 診斷：_ 二、聯繫或其他交班事項 _ _ 三、出院準備結果與建議 出 院 準 備 服 務 組 建議會診部門：1.復健師 轉介問題：物理治療 語言治療 職能治療 其他_ 2.呼吸治療師 氧氣治療 呼吸器 其他_ 3.營養師 一般飲食指導 特殊飲食指導 其他_ 4.轉介組 護理師 家庭問題 經濟問題 其他 社工師 簽名：日期：復 健 治 療 科 種類：物理治療 職能治療 語言治療 胸腔復健 評估計劃：治療卡(持續治療患者)其他說明：出院前治療建議：(若空

10、白處不夠，可提供附件資料)簽名：日期：呼 吸 治 療 師 住院計劃：病房詳見醫囑、床旁 O2卡。加護單位詳見呼吸照護計劃記錄。病患出院計劃：提供呼吸治療科長期照護病患出院計劃。提供慢性呼吸照護居家或轉院所需設備評估表(轉院依照護機構而定)。其他請說明：簽名：日期：營 養 師 評估計劃：詳見營養評估記錄表（持續追蹤評估者）其他請說明：簽名：日期：社 會 服 務 課 評估計劃：詳見社服照會單 其他請說明：簽名：日期：綜 合 討 論 醫療團隊討論結果：簽名：日期：出 院 結 果 後續轉介建議：區域醫院 地區醫院 安養機構 護理之家 日間照護中心 居家護理 回家療養 其他_ 結果：一 式 一 聯 轉

11、介 組 填 單 夾 病 歷 首頁 結 案 後 寄 回 轉 介 組 結構面轉出後24小時轉出後二週轉出後一個月日期:日期:日期:1.否；原因1.否；原因1.否；原因2.是2.是2.是1.否1.否1.否2.是：(請說明)2.是：(請說明)2.是：(請說明)a.藥物認知不足a.藥物認知不足a.藥物認知不足b.疾病認知不足b.疾病認知不足b.疾病認知不足c.照護技能不熟悉c.照護技能不熟悉c.照護技能不熟悉d.管路照護困難d.管路照護困難d.管路照護困難e.其它e.其它e.其它3.再入院求診(不含計劃性入院)?1.否1.否1.否 再入院原因(代號):2.是2.是2.是A肺部感染 B.尿道感染a.再入院

12、時間:a再入院時間：a再入院時間：C.傷口感染 D.腸胃道出血b.再入院原因(代號):1.一週2.二週3.三週4.四週1.一週2.二週3.三週4.四週E.呼吸困難(喘)F.呼吸衰竭 b.再入院原因(代號):b.再入院原因(代號):G.氣切出血(息肉)H.抽搐c.再入院機構:c.再入院機構:c.再入院機構:I.意識改變 J.其他(請說明)1.醫學中心1.醫學中心1.醫學中心2.區域醫院2.區域醫院2.區域醫院3.地區醫院3.地區醫院3.地區醫院4.其它4.其它4.其它1.回家療養 2.居家護理1.回家療養 2.居家護理1.回家療養 2.居家護理3.死亡 4.養護機構3.死亡 4.養護機構3.死亡

13、 4.養護機構5.外院門診 6.衛生所5.外院門診 6.衛生所5.外院門診 6.衛生所7.無人接聽電話7.無人接聽電話7.無人接聽電話8.其它(說明)8.其它(說明)8.其它(說明)一、病況追蹤1.返家後，病況是否穩定？2.返家後，照顧上是否有困難？4.追蹤結果 案 號：項目轉介服務人員：壹、病患基本資料:姓 名:病歷號碼：性 別:年 齡:床號:主治醫師:科 別：入院日期:出院日期：出院後居家狀況：獨居 與親人同住 與朋友同住 其它出院後主要照顧者:父母 配偶 子女 朋友 其它貳、轉介結果：回家療養 居家護理 外院門診 衛生所 其它參、受訪者基本資料：1.身 份：病患本人 家屬(與病患的關係

14、)2.聯絡電話：手機:肆、談時間及內容：日期項目說明項目問卷內容5分很滿意4分滿意3分尚可2分不滿意1分不滿意a.護理人員對於您(或您的親人)所提出的問題，能夠充分的瞭解，感到b.護理人員對於您(或您的親人)所提出的問題，能夠適當的解決，感到a.護理人員對於您(或您的親人)所提出的問題，應對的態度親切，感到b.護理人員在處理問題時，能尊重您(或您的親人)的想法，感到a.護理人員在照顧過程中，能夠注意到您(或您的親人)的安全，感到b.護理人員對於您(或您的親人)所提供的護理技術，感到c.醫師陪同訪視時對於您(或您的親人)所提供的醫療措施，感到3.照護提供者的行為1.照護提供者的知識2.照護提供者

15、的態度壹、適用範圍：轉介居家護理或日間照護中心貳、調查時間：轉出後一個月參、調查方法：採電訪方式肆、問卷內容：結構面出出院院準準備備服服務務滿滿意意度度調調查查 您好，感謝您撥冗填寫此問卷，出院準備服務中心轉介組希望藉此問卷調查，瞭解您住院期間，醫療團隊人員是否提供您適宜的出院計劃及後續照顧服務，此資料僅供出院準備服務中心參考，做為日後改善之依據，絕對不予公開或移作他用。敬祝您 健康快樂 出院準備服務中心 敬上 電話：03-39712585 轉 2823 或 2824 傳真：03-3971286 e-mail：displanningadm.cgmh.org.tw 一、訪者基本資料：(一)年 齡

16、：20-30 歲 31-40 歲 41-50 歲 51-60 歲 61 歲(二)性 別：男女(三)職 業：士農工商其他(四)教育程度：無小學國中高中職專科大學碩士博士(五)填立問卷者：本人父母配偶子女兄長姊妹朋友看護外傭其他(六)病人出院後由誰照顧?父母配偶子女兄長姊妹朋友看護外傭其他 二、問卷內容：選 項 項 目 非常滿意 滿意 普通 不滿意 非常不滿意 1.醫護團隊人員，指導您疾病的相關照護知識 2.醫療團隊人員，在您住院期間，能主動提供照護衛教指導 3.醫療團隊人員，在您住院期間的照護問題，能有計劃協助 4.出院準備服務人員，能主動提供您出院前，相關後續照護準備 5.出院準備服務人員，能

17、主動提供您後續照護資源諮詢 6.醫療團隊人員整體服務滿意度 7.有那些人員您覺得她(他)對您的服務很好？寫出她(他)的名字，可幫她(他)加油打氣 謝謝您 我們願意為您的日後健康照護做好的服務 結構面結構面訪查評量訪查評量評量資料建檔評量資料建檔提報院務委員會提報院務委員會管理部確認、簽認管理部確認、簽認事前聯繫社工師轉介作業轉介作業個案照護需求個案照護需求醫療、照護、社會資源轉介資源網絡開發與建構作業流程轉介資源網絡開發與建構作業流程醫院合作合約醫院合作合約結構面備註：5分量表結果面備註：5分量表結果面持續連結社區照護資源網絡服務品質的監控專案、研究發展 醫療照護 Medical Care 社區照護 Community Care