凶险性胎盘植入的临床处理(83页)课件.ppt

1、凶险性胎盘植入的临床处理凶险性胎盘植入的临床处理 讲座要点：讲座要点：1.一般介绍及胎盘植入的概念一般介绍及胎盘植入的概念2.-诊断诊断3.-处理处理4.-其他注意事项其他注意事项孕产妇死亡率孕产妇死亡率 Sri Lanka,19301995 Malaysia,19501999 1.技术培训2.抗生素使用.输血技术.外科技术在产科中使用3.管理体系建立 河南省与中国大陆孕产妇死亡河南省与中国大陆孕产妇死亡PLoS One.2012;7(10):e47153中国的医疗卫生白皮书中国监测地区可避免数中国监测地区可避免数1996-20001996-2000活产数活产数死亡死亡死亡率死亡率可避免可避免

2、活产数活产数死亡死亡死亡率死亡率可避免可避免Coastal5975909015.0665.765.754237015228.0383.5283.52Inland42679410223.9075.075.081069055368.2191.5691.56Remote1343195540.9580.980.9373172560150.0697.0597.05Total115870324721.3272.472.41726232126573.2892.8192.812001-2005Coastal5505165710.3559.459.44820108217.0173.2173.21Inland37

3、43547720.5777.077.085026445052.9284.7584.75Remote1317954433.3975.975.935809431888.8091.3891.38Total105666517816.85*70.170.1169036885050.28*85.7785.77城市农村 BMC Public Health.2011;11:243可避免死亡原因分类可避免死亡原因分类CoastalInlandRemoteCoastalInlandRemote1996-2000PPH84(34.71)84(34.71)317(48.40)317(48.40)364(59.19)3

4、64(59.19)7.377.3725.6225.6271.7371.73PE35(14.46)94(14.35)82(13.33)3.077.6016.16AFE32(13.22)41(6.26)12(1.95)2.813.312.36Cardiac disorders32(13.22)63(9.62)37(6.02)2.815.097.29Puerperal infection4(1.65)24(3.66)43(6.99)0.351.948.47Hepatic diseases13(5.37)17(2.60)12(1.95)1.141.372.362001-2005PPH72(51.80)

5、72(51.80)268(50.85)268(50.85)196(54.14)196(54.14)6.976.9721.8821.88*40.0140.01*PE18(12.95)70(13.28)50(13.81)1.74*5.72*10.21AFE14(10.07)32(6.07)16(4.42)1.362.613.27Cardiac disorders6(4.32)54(10.25)31(8.56)0.58*4.416.33Puerperal infection1(0.72)18(3.42)17(4.70)0.101.473.47*Hepatic diseases2(1.44)10(1.

6、90)7(1.93)0.190.821.43 可避免死亡比例可避免死亡比例 疾病致死疾病致死胎盘植入定义 指胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接。胎盘植入子宫疤痕凶险凶险胎盘植入（完全性.部分性）1.粘连性胎盘：绒毛直接附着于子宫肌层2.植入性胎盘：绒毛侵入部分子宫肌层3.穿透性胎盘：绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直 达浆膜可能部分能自行剥离，但部分会残留宫腔，需行人工剥离，手术较困难，需行多处病理检查侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理看到绒毛侵入到子宫肌层绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜定义定义:胎盘绒毛穿入子宫肌层胎盘绒毛穿入子宫肌层胎盘植入的流

7、行病学胎盘植入的流行病学各地报道的发病率不一：2002年 ACOG报告发病率为1/2500，国内报道发病率为4/1000，我院发病率为12/100左右 1前置胎盘前置胎盘 +2+2次剖宫产次剖宫产-胎盘植入风险胎盘植入风险40%40%+胎盘下低回声胎盘下低回声 +子宫下段周围血管症子宫下段周围血管症-胎盘植入风险胎盘植入风险60%60%The new England journal of medicine,2011,4:359-363剖宫产手术后再孕剖宫产手术后再孕Uterine scar pregnancy-瘢痕子宫妊娠 （cesarean scar pregnancy-剖宫产瘢痕妊娠）sc

8、ar pregnancy-瘢痕处妊娠Plancenta accreta-胎盘植入 Placenta accreta has only been described and studied by pathologists for less than a century.Placenta accreta:pathogenesis of a 20th century iatrogenic uterine disease.Placenta.2012;33(4):244-512022-8-114胎盘植入75-80%-placenta accreta17%-placenta increta 5%-plac

9、enta percreta （75病例合并前置胎盘）复杂性？凶险性？复杂性？凶险性？Cesarean scar pregnancyAm J Obstet Gynecol 2001;184:136571瘢痕子宫瘢痕子宫.剖宫产再孕剖宫产再孕分娩孕周分娩孕周 子宫破子宫破裂裂 胎盘植胎盘植入入 凶险性前置胎凶险性前置胎盘盘 N%子宫肌瘤剔除17637.30 00古典式剖宫产45535.80.880.8811.1子宫下段CS1327338.60.41 0.1913.6Obste Gynecol.2012;120(6):1332-72022-8-117凶险性胎盘植入妊娠诊断凶险性胎盘植入妊娠诊断 我们

10、能做到的！我们能做到的！时间时间生化代谢异常疾病生化代谢异常疾病检测可以发现疾病检测可以发现疾病症状性疾病症状性疾病 临床观察指标临床观察指标临床处理 临床上可以做到早期处理临床上可以做到早期处理通过筛查可以提前处理症状与体征不典型症状与体征不典型1.病史2.症状与体征：孕早期一过性阴道流血。腹痛最为常见，1/3缺乏妊娠临床症状。3.主要靠影像学检查2022-8-119胎盘植入病史胎盘植入的根本原因为子宫蜕膜发育不良 原发性蜕膜发育不良 子宫畸形子宫畸形 创伤性蜕膜发育不良 瘢痕子宫瘢痕子宫 子宫肌瘤子宫肌瘤 子宫腺肌病子宫腺肌病 宫角妊娠宫角妊娠胎盘植入的病理瘢痕处妊娠与胎盘植入瘢痕处妊娠与

11、胎盘植入Am J Obstet Gynecol 2012危险因素危险因素0 0剖宫产史者胎盘植入风险剖宫产史者胎盘植入风险 -2%-2%1 1 次剖宫产史者风险为次剖宫产史者风险为-24%-24%2 2次以上剖宫产史者风险达次以上剖宫产史者风险达 -39%-39%4 4次及次及4 4 次以上剖宫产史者为次以上剖宫产史者为-67%-67%胎盘植入发生高危因素胎盘植入发生高危因素34,869 剖宫产孕妇剖宫产孕妇,0.4%(n=139)胎盘植入胎盘植入 aOR,1.06;95%CI,1.03-1.09前次剖宫产前次剖宫产 aORaOR,5.11;95%CI,3.42-7.65,5.11;95%CI

12、,3.42-7.65前置胎盘 aOR,50.75;95%CI,35.57-72.45 Am J Obstet Gynecol.2013;208(3):219.e1-72022-8-123瘢痕子宫妊娠影像学检查 能量图造影（20世纪90年代末）阴道超声MRI三维超声三维超声彩色多普勒彩色多普勒二维超声二维超声首选首选常用常用超声检查超声检查1.Form of scarring;2.Thickness(thickening)3.Continuity.4.Outer scar borde 5.The echo structure of the lower uterine segment 6.Scar

13、 volume瘢痕处妊娠分型瘢痕处妊娠分型type 1A,-thin and within cervicoisthmic canal;type 1B-thin and above cervicoisthmic canal;type 2A-dehiscent and within the cervicoisthmic canal;type2B,-dehiscent and above the cervicoisthmic canal.Stirnemann.First trimester assessment of uterine scars.Am J Obstet Gynecol 2011Com

14、stock 胎盘植入诊断标准1.1.胎盘后间隙消失；胎盘后间隙消失；2.胎盘基底有大量、多个胎盘静脉血池，可有或无血流信号；3.膀胱壁与子宫浆膜层间距变薄；4.膀胱壁与子宫浆膜层间距连续性中断，紧贴在子宫浆膜下可见与胎盘回声相同的扩张块样组织回声，突向膀胱；5.胎盘与子宫膀胱壁之间可见丰富的血供中南大学学报（医学版），中南大学学报（医学版），201；37:9392022-8-127MRI国外学者研究指出：胎盘后间隙消失；胎盘后间隙消失；子宫肌壁厚度子宫肌壁厚度1mm1mm；胎盘与子宫肌层间交界的低回声带中断胎盘与子宫肌层间交界的低回声带中断 血管连接胎盘与子宫浆膜层之间；血管连接胎盘与子宫浆膜

15、层之间；胎盘种植处有血管穿过；胎盘种植处有血管穿过；2022-8-128超声与MRI诊断价值比较 sensitivity specificity超声77%96%增强MRI88%100%增强增强MRI 在敏感性、特异性优于超声在敏感性、特异性优于超声2022-8-129分娩后CT检查产后检查手术中判断手术中判断阴道分娩患者胎盘植入诊断阴道分娩患者胎盘植入诊断（1）经过正规中期引产第3产程处理，胎盘娩出后检查发现胎盘未完全娩出和或产后出现腹痛、不规则阴道出血、月经不恢复症状（2）经超、磁共振成像或CT证实宫腔内残留胎盘组织，且与子宫肌层分界不清，有侵入性影像学改变中国医学科学院学报，中国医学科学院

16、学报，2010,32（5）：）：501-504结论：诊断主要靠影像学.分娩术中发现.产后病理学2022-8-133处置目标：目标：保全生命保全生命 降低严重并发症降低严重并发症 保护生育机能保护生育机能1.去血管化治疗：手术 介入2.子宫切除：单纯子宫切除 子宫切除+膀胱修补3.减少绒毛侵入：药物治疗2022-8-134成功治疗决定于：分娩前诊断分娩前诊断-产科水平产科水平产科止血能力产科止血能力-团队建立团队建立并发症防范能力并发症防范能力-学科能力学科能力 n 并发症 输血 产前诊断产前诊断 5 0 11405 0 1140 分娩时诊断分娩时诊断 10 8 308010 8 3080Ult

17、raschall Med.2009;30(6):571-6 级证据级证据高危因素判断高危因素判断-子宫切除子宫切除发生率：0.24 to 8.9/1000 次分娩 0.33(Netherland),0.2(Norway),0.3(Ireland),0.5(Israel),0.63(Saudi Arabia)，1.2 to 2.7 per 1000 次分娩（USA）Korean J Anesthesiol.2012;63(1):4347 2022-8-136胎盘植入-保守治疗效果观察指标 子宫切除 月经 妊娠 死亡期待治疗 19%90%67%0.3%子宫动脉栓塞治疗 18%62%15%0MTX化

18、疗 6%80%50%0手术保守治疗 31%82%73%4%Arch Gynecol Obstet.2011;284(2):491502 placental adherence by leaving the placenta in situ(原位保留）原位保留）监测方法与指标：监测方法与指标：采用B超、MRI观察：临床指标：子宫复旧、胎盘大小 生化检查：HCG、感染指标 结果：10周左右HCG恢复正常 18周左右月经恢复 Acta Obstet Gynecol Scand.2012产科子宫切除31-40 31-40 岁岁-OR 6.7;95%CI 3.9 to 15.7孕次 5-OR 4.1;9

19、5%CI 1.87 to 9.1无规律产检-OR 9.1;95%CI 3.6 to 24.9经济条件差-OR 7.5;95%CI 1.7 to 45.3 子宫破裂-OR 164.3;95%CI 67.9 to 410.0 胎盘植入-OR 36.1;95%CI 10.0 to 117.32022-8-139MTX化疗 1.50mmg,静脉注射，1次/日（共300mmg)2.隔天使用叶酸针剂0.1/kg，共12天 效果：采用MRI、B超检测效果 10天内胎盘排出 对伴发膀胱植入效果好Arch Gynecol Obstet.2009;280(6):1041-4 级证据级证据计划性剖宫产术后及时子宫动

20、脉栓塞计划性剖宫产术后及时子宫动脉栓塞（1414例）例）穿透性胎盘植入-4例-1例产后12周膀胱切除预防性子宫动脉栓塞-7例-100%成功未预防性置管7例 产后出血发生-5例 -UAE3例成功，2例子宫切除1例产后6周子宫发生坏死Clin Radiol.2012 Nov;67(11):1089-92022-8-141介入介入-手术前介入手术前介入介入治疗效果介入治疗效果介入治疗介入治疗-0.3%失败率（收缩乏力）失败率（收缩乏力）-11%胎盘植入胎盘植入-24%失败原因：-胎盘植入-低血红蛋白-大量输血-凝血功能障碍-栓塞延时Obstet Gynecol.2009;113(5):9929Int

21、 J Gynaecol Obstet,2012;117(2):1192022-8-143 子宫血管结扎术2022-8-1442022-8-145宫腔内水囊植入宫腔内水囊植入23例胎盘植入伴出血患者：注入200-300ml液体 15分钟内出血停止 MedGenMed.2003;5(3):38 2022-8-146其他治疗方法 保守手术治疗：刮宫术刮宫术 BlynchBlynch法缝合术法缝合术 全层贯穿全层贯穿“8”8”字缝扎止血字缝扎止血 适用于胎盘植入面积小，深度较浅的患者，更适合适用于胎盘植入面积小，深度较浅的患者，更适合于剖宫产手术中治疗。于剖宫产手术中治疗。主动脉压迫主动脉压迫一旦发生

22、严重产后出血（任何原因），主动脉压迫是一种救生一旦发生严重产后出血（任何原因），主动脉压迫是一种救生手段。手段。主动脉压迫不会妨碍或者耽搁其他查找产后出血的原因并进行主动脉压迫不会妨碍或者耽搁其他查找产后出血的原因并进行治疗的步骤。治疗的步骤。循环血容量被局限在身体的上半部分，从而保证了重要脏器的循环血容量被局限在身体的上半部分，从而保证了重要脏器的供血，血压保持稳定，血液被阻止进入盆腔的出血区域，血容供血，血压保持稳定，血液被阻止进入盆腔的出血区域，血容量保持稳定。量保持稳定。出血刚发生的时候，产妇身边最有经验的人必须尽快施行压迫出血刚发生的时候，产妇身边最有经验的人必须尽快施行压迫以制止大

23、量的出血。以制止大量的出血。通过压迫阻断供应盆腔的血液。通过压迫阻断供应盆腔的血液。2022-8-149手术治疗-子宫切除（发生率0.4-0.11%）平均失血：5642ml，平均RBC输注12uKorean J Anesthesiol.2012;63(1):4347 2022-8-150手术治疗非保守手术治疗子宫切除指征：（1）不能修补的穿透植 入病灶；（2）不能控制的产后出血；（3）实施保守治疗时或治疗后出现不能控制的出血或感染。产科子宫切除多为年轻患者，手术时尽可能保留宫颈。2022-8-151子宫切除方式 单纯全宫切除术单纯全宫切除术 单纯次全宫切除单纯次全宫切除复杂性胎盘植入子宫切除复

24、杂性胎盘植入子宫切除 全子宫切除全子宫切除+部分膀胱切除部分膀胱切除 次全子宫切除次全子宫切除+留部分膀胱留部分膀胱 保留胎盘原位，延后子宫切除术保留胎盘原位，延后子宫切除术2022-8-1522022-8-1532022-8-1542022-8-155次全子宫切除次全子宫切除+留部分膀胱植入的胎盘组织留部分膀胱植入的胎盘组织手术演示2022-8-1562022-8-1572022-8-1582022-8-1592022-8-1602022-8-1612022-8-1622022-8-163个体化治疗方案选择个体化治疗方案选择（1010例处理经验）例处理经验）7 7例分娩前诊断例分娩前诊断 7

25、 7例子宫切除例子宫切除 产后出血产后出血 5 5例例 保守治疗保守治疗+子宫切除子宫切除 2 2例例J Perinat Med.2012,23;40(3):265-702022-8-165手术中注意点：1.失血量1500ml 2.补液量 35 ml/kg3.红细胞输注 5 units 4.红细胞、血小板 不足5.严重酸中毒 6.严重低体温 患者不良结局有关Pol Przegl Chir.2011;83(8):465-76 2022-8-166手术中注意点：体温35酸中毒、凝血功能观察指标：休克发生率(38.3 vs.16.8%)器官衰竭(71.8 vs.46%)中毒休克(17.5 vs.10

26、.6%).救治失败(29.2 vs.13.7%).Martin:OR,1.43 95%CI,2.21-1.42】Wang:OR,1.77 95%CI,2.21-1.42 RISC:OR,1.12 95%CI,1.41-0.89】Shafi:OR,1,21 95%CI,1.60-0.92】Shock.2012;37(2):131-9 2022-8-167手术后处理-Pelvic packing损伤控制性手术，纱布填塞+药物止血麻醉要求 1.受控制的低血压麻醉 2.麻醉时要考虑的其他问题 等容贫血一般有很好的耐受性 对氧运输能力有限的病人可考虑维持高吸入氧浓度 局部/硬膜外麻醉 控制手术间的血压，

27、避免高血压，尤其进行血管手术时结论：临床处理个体化原则手术前注意事项-药物（1）避免药物引起的凝血病变：镇痛药，抗生素（2）调控抗凝血药：手术前考虑停用抗凝血药物和抗凝血因子；非紧急手术延迟；要遇到紧急手术，以适当药物，如维生素K、重组或浓缩凝血因子VIIa和IX，使凝血功能恢复正常（3）检查正在接受的其他药物治疗分娩前凝血功能对产后出血影响 产后出血 对照组平均纤维蛋白原 3.4 5.1 g/l 平均凝血时间 延长 正常结论：5分钟凝血时间5mm,15分钟凝血时间6mm,FIB 1.5 g/l预测产后出血敏感性100%，特异性为85-88%。BJOG.2009;116(8):1097-102

28、产前贫血对产后出血影响种族-黑人：14.1/1,000，白种人：8.4/1000产前HB9.5-10.5 g/dL:-OR：3.03,CI95%2.43-3.79 产前Hb9.5 g/dL-OR 12.65,95%CI 10.35-15.46 贫血患者占产后出血患者输血-31.7%59,282 分娩患者中输血10.4/1,000（614例）J Womens Health,2012 Jul;21(7):792手术前的进一步计划最佳血容量（1）计算患者的血容量和预计失血量（2）血液稀释法，抽出的血容量（V）或最佳初期血细胞比 容（Hct）可由以下公式算出：V=EBV(HctiHctf)/Hctav

29、 （EBV是估计血容量、Hctf是最低血细胞比容、Hctav是平均血细胞比容(HctiHctf)/2）如果预计的失血量会对患者的血细胞比容构成严重的不良影响，调整手术方案如果预计的失血量会对患者的血细胞比容构成严重的不良影响，调整手术方案手术前的进一步计划最佳血容量（1）计算患者的血容量和预计失血量（2）血液稀释法，抽出的血容量（V）或最佳初期血细胞比 容（Hct）可由以下公式算出：V=EBV(HctiHctf)/Hctav （EBV是估计血容量、Hctf是最低血细胞比容、Hctav是平均血细胞比容(HctiHctf)/2）如果预计的失血量会对患者的血细胞比容构成严重的不良影响，调整手术方案如

30、果预计的失血量会对患者的血细胞比容构成严重的不良影响，调整手术方案尽量减少手术前后的失血 1.限制诊断性抽血 2.尽量减少诊断以外的医源性失血保持氧输送 1.使心输出量/血容量最佳化 2.使通氧量和充氧作用最佳化 3.尽量降低需氧量手术期间保血和自体血液调控 1.结合多种保血技术 2.尽量减少失血的外科技术：仔细止血，缩短手术时间，繁复的手术要分阶段进行。3.预防作用的血管造影栓塞术 4.止血外科工具：电烙术/电手术结论结论-非急症情况下非急症情况下 如手术前的实验室检查出现反常结果，要考虑将手术延迟如手术前的实验室检查出现反常结果，要考虑将手术延迟，直至矫正的反常情况得到治理，直至矫正的反常情况得到治理 如曾有异常出血、过量出血或怀疑血小板障碍的病史，要如曾有异常出血、过量出血或怀疑血小板障碍的病史，要考虑向血液专家会诊。考虑向血液专家会诊。结论：分娩前处理由助于降低并发症手术后管理SICU外科中心内科ICU综合ICU评估疗效监测组织灌注监测组织灌注产科产科ICUICU抢救团队模式抢救团队模式81最终目的是最终目的是 母体损伤最小化母体损伤最小化