卡介苗接种异常反应和处理ppt课件.ppt

1、目录 一、卡介苗接种的安全性一、卡介苗接种的安全性二、卡介苗接种异常反应二、卡介苗接种异常反应 （一）注射局部反应（一）注射局部反应 （二）周身反应（二）周身反应 1.过敏性休克过敏性休克 2.结核性骨髓炎结核性骨髓炎 3.周身性感染播散周身性感染播散 4.引引发皮肤结核发皮肤结核 5.引发全身萎缩引发全身萎缩 三、三、BCGBCG接种有关事项接种有关事项（一）（一）注射部位注射部位（二）（二）操作方法操作方法（三）（三）注意事项注意事项（四）新生儿卡介苗接种禁忌症（四）新生儿卡介苗接种禁忌症结语结语 国际防痨与肺病联合会国际防痨与肺病联合会控制及消灭结控制及消灭结核病的干预措施核病的干预措施

2、（IUATLD，2002）指出：）指出：国际上大量的回顾性研究显示，卡介苗国际上大量的回顾性研究显示，卡介苗（BCG）是最安全的菌苗之一。目前，每年）是最安全的菌苗之一。目前，每年约有一亿多儿童接受约有一亿多儿童接受BCG接种。但凡疫苗都接种。但凡疫苗都存在安全性问题，存在安全性问题，BCG接种后也会有一些异接种后也会有一些异常反应，主要是局部反应。常反应，主要是局部反应。Barreto 等检索近等检索近50年相关文献年相关文献,显示显示BCG对肺结核保护率为对肺结核保护率为10%60%,而对结核性脑而对结核性脑膜炎的保护率都在膜炎的保护率都在50%以上以上,进一步分析结果进一步分析结果显示显

3、示,BCG对结脑和粟粒性肺结核的保护率对结脑和粟粒性肺结核的保护率在在72%100%.初次初次接种卡介苗的婴幼儿，种后接种卡介苗的婴幼儿，种后3-43-4周周接种局部会长出像疖子一样的接种局部会长出像疖子一样的“丘疹丘疹”，然后，然后中心部分软化并流出分泌物，结痂，痂皮脱落，中心部分软化并流出分泌物，结痂，痂皮脱落，直至留下豌豆大小的疤痕。直至留下豌豆大小的疤痕。还有的儿童（大约还有的儿童（大约13）会出现）会出现腋下淋巴结肿大，一般不发红、大小在腋下淋巴结肿大，一般不发红、大小在1cm1cm以下。出现以上反应是正常的，以下。出现以上反应是正常的，只要保护局部清洁，不受污染就自然会好；只要保护

4、局部清洁，不受污染就自然会好；淋巴结肿大做热敷（不必太热）就可以了。淋巴结肿大做热敷（不必太热）就可以了。如果局部污染并发感染或淋巴结化脓，就如果局部污染并发感染或淋巴结化脓，就要到接种单位治疗。要到接种单位治疗。常见的局部异常反应如局部淋巴结肿常见的局部异常反应如局部淋巴结肿大、接种局部冷脓肿、瘢痕疙瘩等。对于大、接种局部冷脓肿、瘢痕疙瘩等。对于过敏性体质儿童或细胞免疫功能低下者，过敏性体质儿童或细胞免疫功能低下者，可能会引起过敏性休克、多发性结核性淋可能会引起过敏性休克、多发性结核性淋巴结炎、皮肤结核、结核性骨髓炎或肺部巴结炎、皮肤结核、结核性骨髓炎或肺部乃至周身乃至周身BCG播散，甚至迁

5、延为不治之症。播散，甚至迁延为不治之症。近年，近年，BCGBCG接种异常反应病例常有发接种异常反应病例常有发生。严重者可见于免疫缺陷婴儿，或出现生。严重者可见于免疫缺陷婴儿，或出现BCGBCG接种后全身播散，或出现急性变态反应接种后全身播散，或出现急性变态反应性疾病死亡，当然多数为局部异常反应。性疾病死亡，当然多数为局部异常反应。福建省预防接种异常反应专家诊断小组自福建省预防接种异常反应专家诊断小组自20072007年年1010月至月至20142014年年8 8月共诊断卡介苗异常月共诊断卡介苗异常反应反应5252例（次），其中结核性淋巴结炎达例（次），其中结核性淋巴结炎达3939例，占例，占7

6、5%75%，其余为重症周身反应或偶合病，其余为重症周身反应或偶合病例。例。l984年徐续宇报告上海卡介苗接种后并发年徐续宇报告上海卡介苗接种后并发症发生概况：症发生概况：19771980年上海市年上海市15岁以下儿童岁以下儿童卡介苗卡介苗接种数为接种数为9782人，四年间就诊并发症病例人，四年间就诊并发症病例为为334例，发生率为例，发生率为3.41%。其中接种处溃疡。其中接种处溃疡49例例，脓疡，脓疡74例，化脓性淋巴结炎例，化脓性淋巴结炎125例，疤痕疙瘩例，疤痕疙瘩79例，皮下结节例，皮下结节7例。例。卡介苗引发的瘢痕疙瘩卡介苗引发的瘢痕疙瘩表表1 BCG接种反应分类接种反应分类类型类型

7、 例数例数 构成比构成比(%)皮下慢性脓肿皮下慢性脓肿 253 68.94 淋巴慢性脓肿淋巴慢性脓肿 63 17.16 淋巴结肿大淋巴结肿大 51 13.90 合计合计 367 100.00表表2 BCG接种局部接种局部 反应原因反应原因原因原因 例数例数 构成比构成比(%)接种部位过深接种部位过深 119 32.43接种部位错误接种部位错误 154 41.96卡介苗配制不匀卡介苗配制不匀 94 25.61 包括罕见疫苗反应和偶合症包括罕见疫苗反应和偶合症 BCG BCG接种引起的过敏性休克极为罕见。接种引起的过敏性休克极为罕见。HarperHarper（19821982）和）和Tshabal

8、alaTshabalala（19831983）先后）先后报道报道3 3例接种例接种BCGBCG引起的过敏性休克，其中引起的过敏性休克，其中1 1例例死亡。上海曾报告一例新生儿，出生第二天死亡。上海曾报告一例新生儿，出生第二天口服口服BCGBCG致死，尸检为胸腺淋巴体质。致死，尸检为胸腺淋巴体质。发生原因发生原因 属于第属于第I I型变态反应，多发生型变态反应，多发生于有过敏史、营养不良和重病初愈后婴幼儿。于有过敏史、营养不良和重病初愈后婴幼儿。以上以上4 4例年龄均小于例年龄均小于3 3个月龄，最小个月龄，最小1 1例出生后例出生后仅仅6 6日，日，4 4例病人中有例病人中有3 3例都是在腹泻

9、、呕吐治例都是在腹泻、呕吐治疗刚刚痊愈后进行疗刚刚痊愈后进行BCGBCG皮内接种时发生的。其皮内接种时发生的。其中中1 1例表现为发育不良、体重不足。为此，接例表现为发育不良、体重不足。为此，接种前应询问其家族史及婴幼儿健康状况，发生种前应询问其家族史及婴幼儿健康状况，发生以上情况应于及时抢救。以上情况应于及时抢救。2008 2008年年3 3月本省三明市某县发生一例婴月本省三明市某县发生一例婴儿接种儿接种BCGBCG后后4 4小时死亡，这种现象在国内外小时死亡，这种现象在国内外报道中实属罕见。报道中实属罕见。该患儿男性，该患儿男性，7575天龄，天龄，20082008年年3 3月月2121日

10、上日上午午1010时接种时接种BCGBCG，下午，下午2 2时发现患儿头、手、时发现患儿头、手、脚冰冷，急送往卫生院。到卫生院时呼吸、脚冰冷，急送往卫生院。到卫生院时呼吸、心跳已停止，经抢救无效死亡。心跳已停止，经抢救无效死亡。病理解剖诊断：肺膨胀不全，肺淤血，病理解剖诊断：肺膨胀不全，肺淤血，局灶性出血，肺水肿，喉头见少许炎症细胞局灶性出血，肺水肿，喉头见少许炎症细胞浸润。脑蛛网膜下腔出血。胸腺肿大，浸润。脑蛛网膜下腔出血。胸腺肿大，重达重达5555克。肝、脾、肾、脑垂体淤血。克。肝、脾、肾、脑垂体淤血。口唇及四肢指甲紫绀。口唇及四肢指甲紫绀。死亡原因报告：死者口唇及四肢指甲紫死亡原因报告：

11、死者口唇及四肢指甲紫绀、肺泡不张、大部分器官出血、淤血考虑绀、肺泡不张、大部分器官出血、淤血考虑均为缺氧的表现，死婴为胸腺淋巴体质，轻均为缺氧的表现，死婴为胸腺淋巴体质，轻微的刺激都会引起死亡。微的刺激都会引起死亡。为极罕见的接种并发症。为极罕见的接种并发症。20世纪世纪50年年代北欧国家始有报道。代北欧国家始有报道。IUATLD文献报道文献报道（2002）其发生率为）其发生率为0.01-50/100万。以欧万。以欧洲为最多见。我国报道的病例不多，徐续洲为最多见。我国报道的病例不多，徐续宇报道宇报道BCG骨髓炎骨髓炎3例，新生儿发病率为例，新生儿发病率为51/10万万-66/10万。万。发生原

12、因尚不明确。目前认为可能与发生原因尚不明确。目前认为可能与儿童免疫力、疫苗活力及接种技术和部位儿童免疫力、疫苗活力及接种技术和部位等有关。好发部位为四肢长骨股骨、胫骨、等有关。好发部位为四肢长骨股骨、胫骨、的骨骺及股骨颈为常见，此外也见于腓骨、的骨骺及股骨颈为常见，此外也见于腓骨、胸骨、尺骨、距骨、脊椎骨等部位。可单胸骨、尺骨、距骨、脊椎骨等部位。可单发也可多发，病灶局限，潜伏期发也可多发，病灶局限，潜伏期4 4个月到数个月到数年不等。年不等。临床症状临床症状 局部有触痛感，骨局部有触痛感，骨性肿胀，体温、血沉略上升。患肢性肿胀，体温、血沉略上升。患肢关节活动不受限或轻度受损，有些关节活动不受

13、限或轻度受损，有些病例发病时就形成脓肿。本病成慢病例发病时就形成脓肿。本病成慢性良性过程，全身一般状况尚好。性良性过程，全身一般状况尚好。诊断诊断 细菌学方面，局部抽出标本涂片细菌学方面，局部抽出标本涂片检抗酸杆菌常为阴性，检抗酸杆菌常为阴性，8%8%病例通过动物试验病例通过动物试验能检出低毒抗酸杆菌，培养阳性几率较高。能检出低毒抗酸杆菌，培养阳性几率较高。培养阳性者须做菌型鉴定，认定为牛分枝杆培养阳性者须做菌型鉴定，认定为牛分枝杆菌便可定诊。如能做菌便可定诊。如能做DNADNA鉴定并与鉴定并与BCGBCG作比对，作比对，更有依据。更有依据。X X线检查病变呈骨髓炎或骨肿瘤，线检查病变呈骨髓炎

14、或骨肿瘤，未具特异性。未具特异性。治疗治疗 国内外学者大多提倡联合外国内外学者大多提倡联合外科治疗，优点是可缩短疗程，术中能取科治疗，优点是可缩短疗程，术中能取组织标本进行病理及细菌学检查。同时组织标本进行病理及细菌学检查。同时并用抗结核化疗并用抗结核化疗812812个月。上海报道个月。上海报道3 3例未经手术治疗，经服抗结核药物均痊例未经手术治疗，经服抗结核药物均痊愈，愈，2 2例受石膏固定。病情预后尚好。例受石膏固定。病情预后尚好。这是一种罕见的异常反应，常这是一种罕见的异常反应，常可致死，称为可致死，称为BCG组织细胞病或组织细胞病或BCG的全身性感染。的全身性感染。IUATLD报告全球

15、报告全球1948-1973年接年接种种BCG 13.85亿人，因亿人，因BCG感染致感染致死病例约死病例约30例，发生率为例，发生率为0.22/100万万。（1 1）一般在接种）一般在接种BCGBCG后数月后数月至数年发病。至数年发病。BCGBCG接种后出现局部淋巴结肿大接种后出现局部淋巴结肿大破溃、愈合慢，同时合并有局部、颈部或全身破溃、愈合慢，同时合并有局部、颈部或全身淋巴结肿大，并肺部和淋巴结肿大，并肺部和/或肝脾结核、腹腔结或肝脾结核、腹腔结核和核和/或脑膜结核、胸腔和或脑膜结核、胸腔和/或腹腔积液。一般或腹腔积液。一般表现为长期低热、体重下降或不增、易并发机表现为长期低热、体重下降或

16、不增、易并发机会性感染。会性感染。（2 2）起病多于周围淋巴结开始，如有的先）起病多于周围淋巴结开始，如有的先从接种侧腋下、耳前或颈部淋巴结发生肿从接种侧腋下、耳前或颈部淋巴结发生肿大，范围逐渐增大，或成为溃疡，最后可大，范围逐渐增大，或成为溃疡，最后可能逐渐累及整个淋巴系统。能逐渐累及整个淋巴系统。（3 3）从淋巴系统逐步累及到脏器，以肝、）从淋巴系统逐步累及到脏器，以肝、脾、肺脏多见。脾、肺脏多见。发生不良反应的相关因素发生不良反应的相关因素 主主要为机体细胞免疫功能低下，有的要为机体细胞免疫功能低下，有的为胸腺淋为胸腺淋巴体质。免疫功能低下的巴体质。免疫功能低下的人接种人接种BCG后，后

17、，BCG进入血液，进入血液，发生全身性播散。发生全身性播散。主要依靠细菌学检验，培养阳主要依靠细菌学检验，培养阳性者须做菌型鉴定，认定为牛分枝杆菌便性者须做菌型鉴定，认定为牛分枝杆菌便可定诊，如能做可定诊，如能做DNA鉴定并与鉴定并与BCG作比对，作比对，更有依据。更有依据。免疫检测是诊断的免疫检测是诊断的另一主要依据，表现另一主要依据，表现为细胞免疫相关指标低下。为细胞免疫相关指标低下。治治 疗疗 BCG除对除对PZA天然耐药外，天然耐药外，有的还对有的还对INH或或RFP耐药，加之耐药，加之EMB对儿对儿童不适用，氟喹诺酮类（童不适用，氟喹诺酮类（FQs）又不能使）又不能使用，为取得好疗效

18、，用，为取得好疗效，所以选用力克肺疾、所以选用力克肺疾、克拉霉素、阿莫西林克拉维酸等二线药联克拉霉素、阿莫西林克拉维酸等二线药联合治疗，并免疫增强剂、输血和对症治疗合治疗，并免疫增强剂、输血和对症治疗等。等。福建省福州肺科医院福建省福州肺科医院陈晓红等报告全身播陈晓红等报告全身播散散性性BCG感染感染1例例.（中国防痨杂志中国防痨杂志20082008，4 4）。）。患儿，男性，患儿，男性，11月龄。月龄。2006，12.01入院。母亲代诉：发现入院。母亲代诉：发现左腋窝肿物左腋窝肿物9个月，术后个月，术后73天，再发天，再发20天。天。患儿于患儿于2005年年12月顺产出生。当日接种卡介苗。月

19、顺产出生。当日接种卡介苗。2006年年3月发现左腋窝淋巴结肿大并化脓，局部穿刺脓液涂片检抗酸杆月发现左腋窝淋巴结肿大并化脓，局部穿刺脓液涂片检抗酸杆菌（菌（AFB，4+），培养出牛分枝杆菌（），培养出牛分枝杆菌（M.bovis），药敏试验），药敏试验除吡嗪酰胺（除吡嗪酰胺（Z）未作外，其余对异烟肼（）未作外，其余对异烟肼（H）、利福平（）、利福平（R）、乙胺丁醇（、乙胺丁醇（E）、链霉素（）、链霉素（S）均敏感。诊断：左腋窝结核性）均敏感。诊断：左腋窝结核性淋巴结炎。予淋巴结炎。予3HRZ/9HR方案治疗，局部反复抽脓、方案治疗，局部反复抽脓、H脓腔注脓腔注射冲洗。淋巴结逐渐缩小，但愈合不良。

20、射冲洗。淋巴结逐渐缩小，但愈合不良。2个月后行局部淋巴个月后行局部淋巴结清除术，局部愈合良好临床治愈出院，回当地继续治疗。结清除术，局部愈合良好临床治愈出院，回当地继续治疗。2006年年12月患儿又因左腋窝淋巴结肿大月患儿又因左腋窝淋巴结肿大入院。体检见左腋下一肿物，约入院。体检见左腋下一肿物，约1.51.5cm，质软，色鲜红，表面凹凸不平。附近还可触及质软，色鲜红，表面凹凸不平。附近还可触及3个大小约个大小约1.01.0cm淋巴结肿大并化脓，穿淋巴结肿大并化脓，穿刺脓液涂片检刺脓液涂片检AFB4+，培养出，培养出M.bovis，为排，为排除除M.bovis自然感染，作自然感染，作DNA鉴定。

21、鉴定。7 复采用复采用SPOLIGOTYPING和和PCR方法对临床方法对临床分离株与分离株与H37RV、M.bovis和和BCG株作比对，证实株作比对，证实临床分离株为临床分离株为BCG株。药敏试验示对株。药敏试验示对R耐药，对耐药，对H、E、S敏感。敏感。血常规示：白细胞血常规示：白细胞14.0114.0110109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞33.133.1，淋巴细胞，淋巴细胞56.256.2，嗜酸细胞，嗜酸细胞3.83.8，单核细胞，单核细胞6.26.2，血红蛋白，血红蛋白123g/L123g/L，血，血小板小板28428410109 9/L/L，血沉，血沉12mm/h12mm

22、/h。遂予。遂予HR+HR+克拉霉素（克拉霉素（CTMCTM）方案和）方案和局部抽脓换药治疗，一周后血常规白细胞正常，淋巴结逐渐缩小局部抽脓换药治疗，一周后血常规白细胞正常，淋巴结逐渐缩小愈合，一个月后出院愈合，一个月后出院,回当地继续治疗。回当地继续治疗。7 20072007年年2 2月无明显诱因出现发热，体温最高达月无明显诱因出现发热，体温最高达3939，1010余天后渐出现阵发性咳嗽，咳少量白粘痰，余天后渐出现阵发性咳嗽，咳少量白粘痰，气促，夜间烦躁不安，食欲较差，精神欠佳，病情危气促，夜间烦躁不安，食欲较差，精神欠佳，病情危重。于当地经抗感染等治疗病情未见好转，又转入福重。于当地经抗感

23、染等治疗病情未见好转，又转入福州肺科医院。州肺科医院。入院查体：入院查体：T 38.7,急性病容，颜面部轻急性病容，颜面部轻度水肿，精神差。左腋窝扪及度水肿，精神差。左腋窝扪及3个约个约0.50.5cm大小淋巴结，部分粘连，无化脓。左腋后线肩胛大小淋巴结，部分粘连，无化脓。左腋后线肩胛骨外侧区见一新出现的约骨外侧区见一新出现的约0.70.7cm大小淋巴结，大小淋巴结，质稍软，活动度好，无红肿化脓。呼吸急促，见质稍软，活动度好，无红肿化脓。呼吸急促，见吸气三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及中等量干湿吸气三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及中等量干湿性罗音。性罗音。胸部胸部CT示：纵隔及右肺门多组淋巴结肿大，气

24、管及右肺支气管广泛受示：纵隔及右肺门多组淋巴结肿大，气管及右肺支气管广泛受压变窄，右肺中叶支气管显示不清，右肺中叶节段性不张，右肺上叶尖后段压变窄，右肺中叶支气管显示不清，右肺中叶节段性不张，右肺上叶尖后段及下叶背段病灶，右侧胸腔积液及下叶背段病灶，右侧胸腔积液.B超示：双侧胸腔积液、心包积液。超示：双侧胸腔积液、心包积液。血液检查：血血液检查：血PHA淋巴细胞转化率为淋巴细胞转化率为30%（正常值（正常值6411），），CD354%（参考范围（参考范围59%80.4%），），CD431%（参考范围（参考范围35.5%52.9%）提示细胞免疫功能降低。）提示细胞免疫功能降低。EB病病毒毒DNA

25、测定测定510000 Qty/ml（正常值（正常值200 Qty/ml），巨细胞），巨细胞病毒病毒DNA测定测定1370 Qty/ml（正常值（正常值200 Qty/ml），血常规），血常规示：白细胞示：白细胞20.59109/L，中性粒细胞，中性粒细胞63.9，淋巴细胞，淋巴细胞25.5，嗜酸细胞，嗜酸细胞1.3，单核细胞，单核细胞8.7，血红蛋白，血红蛋白99g/L，血小，血小板板461109/L，血沉，血沉109mm/h。肝功能示：。肝功能示：ALT 64U/L,AST 71U/L,LDH 548U/L,其余项目正常，肾功能正常。其余项目正常，肾功能正常。结合病史诊断为：全身播散性卡介苗

26、感染，全身结合病史诊断为：全身播散性卡介苗感染，全身多发结核性淋巴结炎，肺结核，伴病毒感染，免疫功能多发结核性淋巴结炎，肺结核，伴病毒感染，免疫功能低下。予利福喷丁（低下。予利福喷丁（RFT）联合）联合CTM、对氨基水扬酸钠、对氨基水扬酸钠（PAS）、阿莫西林）、阿莫西林-克拉维酸钾治疗；丙种球蛋白增强克拉维酸钾治疗；丙种球蛋白增强免疫功能；更昔洛韦、阿昔洛韦抗病毒，一周后体温正免疫功能；更昔洛韦、阿昔洛韦抗病毒，一周后体温正常，临床症状减轻，肝功能复查恢复正常，并在以后的常，临床症状减轻，肝功能复查恢复正常，并在以后的治疗中一直保持正常。治疗中一直保持正常。但约一个月后又出现双侧耳后、颈前、

27、腋窝、左但约一个月后又出现双侧耳后、颈前、腋窝、左腋后线肩胛骨外侧区、双侧腹股沟等全身多处浅表淋腋后线肩胛骨外侧区、双侧腹股沟等全身多处浅表淋巴结肿大，最大者为右侧耳后，约巴结肿大，最大者为右侧耳后，约1.51.52cm2cm，无化脓，无化脓，其余病情无加剧。加用其余病情无加剧。加用H H静滴并予中药石吊兰辅助治疗。静滴并予中药石吊兰辅助治疗。浅表淋巴结逐渐缩小，病情逐渐改善，定期复查浅表淋巴结逐渐缩小，病情逐渐改善，定期复查CTCT肺肺部病灶均基本吸收，纵隔及肺门淋巴结肿大较前明显部病灶均基本吸收，纵隔及肺门淋巴结肿大较前明显缩小，管腔受压改善，双胸腔、心包积液吸收。缩小，管腔受压改善，双胸

28、腔、心包积液吸收。6月月8日复查日复查EB病毒病毒DNA1000 Qty/ml，巨细胞，巨细胞病毒病毒DNA1010 Qty/ml，均较前有所下降。，均较前有所下降。8月月CT复复查：右肺中叶支气管较前通畅，右肺中叶已复张，双查：右肺中叶支气管较前通畅，右肺中叶已复张，双肺未见明显实质性病变，纵隔及右肺门肿大淋巴结较肺未见明显实质性病变，纵隔及右肺门肿大淋巴结较前有所缩小，气管及右肺中间段支气管仍稍受压。前有所缩小，气管及右肺中间段支气管仍稍受压。治疗前治疗前治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后 复查血复查血PHA淋巴细胞转化率为淋巴细胞转化率为60%，升至正常范围，升至正常范围，血血CD35

29、8.7%（参考范围（参考范围59%80.4%），），CD436%，升至，升至正常范围。正常范围。血常规复查在治疗中白细胞总数逐渐下降，但均高于正血常规复查在治疗中白细胞总数逐渐下降，但均高于正常一直到半年后，常一直到半年后，2007年年8月底复查示：白细胞月底复查示：白细胞13.6109/L，中性粒细胞中性粒细胞46.9，淋巴细胞，淋巴细胞39.0，嗜酸细胞，嗜酸细胞5.3，单核，单核细胞细胞7.9，血红蛋白，血红蛋白110g/L，血小板，血小板387109/L，血沉，血沉68mm/h。改用。改用RFT、CTM、对氨基水杨酸异烟肼及石吊兰、对氨基水杨酸异烟肼及石吊兰口服治疗，方案为口服治疗，方

30、案为18个月。患儿临床症状持续改善，好转出个月。患儿临床症状持续改善，好转出院门诊继续治疗，随访半年病情无复发。院门诊继续治疗，随访半年病情无复发。为确定本例患儿为全身播散性卡介苗感染，采用为确定本例患儿为全身播散性卡介苗感染，采用SPOLIGOTYPING和和PCR方法进行菌型鉴定，从而诊断明确。方法进行菌型鉴定，从而诊断明确。免疫学检测表明，患儿从左侧腋窝淋巴结反复肿大化脓，到免疫学检测表明，患儿从左侧腋窝淋巴结反复肿大化脓，到全身多发淋巴结结核、肺结核，胸腔、心包积液，合并病毒全身多发淋巴结结核、肺结核，胸腔、心包积液，合并病毒感染，也与免疫功能低下有关。治疗中出现临床分离菌耐药，感染，

31、也与免疫功能低下有关。治疗中出现临床分离菌耐药，同时因幼儿不宜采用同时因幼儿不宜采用SM、EMB治疗，而牛分枝杆菌对治疗，而牛分枝杆菌对PZA天天然耐药，所以用二线抗痨方案及免疫增强剂、抗病毒、对症然耐药，所以用二线抗痨方案及免疫增强剂、抗病毒、对症支持等治疗，疗效显著，治愈出院支持等治疗，疗效显著，治愈出院,门诊继续治疗，随访半年门诊继续治疗，随访半年病情无复发。但最终仍不治夭亡！病情无复发。但最终仍不治夭亡！BCG接种接种引发皮肤结核引发皮肤结核,在在结核病学结核病学第第三十五章三十五章皮肤皮肤结核结核“病因与病因与传染途径传染途径”中写中写道：道：“外源性感外源性感染：如染：如和接和接种

32、卡介苗后的感种卡介苗后的感染等染等”。在这一章的在这一章的皮肤结核的分类皮肤结核的分类（据（据Beyt Savin分类分类加以补充）中的第加以补充）中的第“1 接种性皮肤结核接种性皮肤结核病（外源性）病（外源性）”共有共有4 4种类型：结核性初种类型：结核性初疮、疮、原发接种性结核原发接种性结核、疣状皮肤结核和寻常疣状皮肤结核和寻常性狼疮。性狼疮。该章该章“第二节第二节 皮肤结核各论皮肤结核各论”“”“第十六、卡介苗接第十六、卡介苗接种反应种反应”中写道：中写道：“卡介苗接种后，合并症或不良反应很卡介苗接种后，合并症或不良反应很少见，但确有发生。少见，但确有发生。Destrovskyy 与与S

33、agher在在20多万例多万例BCG接种者中仅见接种者中仅见27例发生卡介苗接种皮肤反应例发生卡介苗接种皮肤反应（reactions of BCG vaccination）。）。更大规模的统计则其出现几率更少。更大规模的统计则其出现几率更少。1948-1948-19741974年间近年间近1515亿亿BCGBCG接种者中，这种反应的出现接种者中，这种反应的出现率不足率不足2/1002/100万，当然还有皮肤科门诊的病例未万，当然还有皮肤科门诊的病例未计算在内。发生率虽低，但因接种人数很多，计算在内。发生率虽低，但因接种人数很多，故临床并不十分罕见。故临床并不十分罕见。BCG接接种后种后引引发皮

34、肤结核的机制，发皮肤结核的机制，该文作者认为：该文作者认为：“与疫苗的浓度和剂量、与疫苗的浓度和剂量、注射的深度及被接种者的免疫反应性有注射的深度及被接种者的免疫反应性有关。关。李世荫李世荫 著著.严碧涯，端木宏锦严碧涯，端木宏锦 主编主编.结核病学结核病学M.M.北京出北京出版社，版社，20032003：816-842.816-842.该文作者于该文作者于1956年内发现年内发现3例，均经病理证实为寻例，均经病理证实为寻常性狼疮，用常性狼疮，用INH等抗结核药物治疗，短时间内收到良效。等抗结核药物治疗，短时间内收到良效。该文作者认为，该文作者认为，BCG接种后一旦发生皮肤结核，则迅速投接种后

35、一旦发生皮肤结核，则迅速投以抗结核治疗，则不致发生严重后果。以抗结核治疗，则不致发生严重后果。富和，等富和，等.中华皮肤科杂志，中华皮肤科杂志，19581958，6 6：150.150.孙鹤龄摘孙鹤龄摘.中华结核病科杂志，中华结核病科杂志，19581958，5 5：438438 近年近年BCG接种后发生银屑病已屡见不鲜。该文作者综接种后发生银屑病已屡见不鲜。该文作者综合山西省结核病防治所等合山西省结核病防治所等7个单位发现的个单位发现的8个病例作报导。个病例作报导。8例中例中2例有此病家族史。例有此病家族史。8例发病期短者仅例发病期短者仅1-3天，长者天，长者3个个月。女性月。女性5例，男性例

36、，男性3例；儿童例；儿童4例。此病不属于癣病范畴。例。此病不属于癣病范畴。正常皮肤若受机械刺激，如注射、外伤等，可于受刺激处正常皮肤若受机械刺激，如注射、外伤等，可于受刺激处发生银屑病，称为人工银屑病（发生银屑病，称为人工银屑病（Psoriasis factitial）。）。（耿爱菊（耿爱菊 整理整理.中国防痨通讯，中国防痨通讯，19851985，2 2：8282）患孩女，患孩女，20002000年年8 8月月1515日出生，另一例男，日出生，另一例男，20002000年年9 9月月1717日出生，分别于出生日出生，分别于出生2424小时后接种小时后接种BCGBCG。接种后分别。接种后分别于于

37、2-32-3个月于局部出现表面白色、基底呈粉红色丘疹，继之个月于局部出现表面白色、基底呈粉红色丘疹，继之发展到前后胸、右臂及双下肢。丘疹分布稀疏散，但接种发展到前后胸、右臂及双下肢。丘疹分布稀疏散，但接种局部较密集。随之接种开始出现白色磷屑，对称发生，磷局部较密集。随之接种开始出现白色磷屑，对称发生，磷屑刮去可见有鲜红色光膜，经皮肤科会诊确认为屑刮去可见有鲜红色光膜，经皮肤科会诊确认为BCGBCG接种诱接种诱发的银屑病经皮肤科治疗加用丙球发的银屑病经皮肤科治疗加用丙球2 2个月个月2 2例均痊愈。例均痊愈。窦逸美窦逸美.辽宁省锦州市结核病防治所辽宁省锦州市结核病防治所.中国纺痨杂志，中国纺痨杂

38、志，20012001，2323增刊增刊：165.165.该文分析沈阳市接种该文分析沈阳市接种BCGBCG后诱发银屑病后诱发银屑病1414例的例的免疫学检查，发现全部病例均见免疫不正常。认免疫学检查，发现全部病例均见免疫不正常。认为此病的发病机制与免疫缺陷或失调有关。采用为此病的发病机制与免疫缺陷或失调有关。采用丙种球蛋白、转移因子等治疗可获效果。丙种球蛋白、转移因子等治疗可获效果。关铁霞关铁霞.沈阳市结核病防治所沈阳市结核病防治所.中华医学会第六次全国结核中华医学会第六次全国结核病学术会议论文摘要汇编病学术会议论文摘要汇编.1991.1991，1010：26 26 患者女性，患者女性，16岁，

39、岁，1979年年7月接种月接种BCG。10天后局天后局部出现正常反应。半年后在接种局部下方出现硬结，黄豆部出现正常反应。半年后在接种局部下方出现硬结，黄豆大，无疼痛及痒感。随后硬结逐渐增大，至大，无疼痛及痒感。随后硬结逐渐增大，至1980年年8月达月达1cm1.7cm大小，投大小，投INH治疗未获效果。治疗未获效果。1982年年4月局部月局部红斑达红斑达1.3cm1.3 cm，基底部有，基底部有3.5cm3.0 cm硬结；红硬结；红斑下方有一斑下方有一2.4cm2.3cm皮下硬结。硬结取样经北医大一皮下硬结。硬结取样经北医大一附院病理活检报告为皮肤结核。附院病理活检报告为皮肤结核。叶文奎，邓美

40、云叶文奎，邓美云.北京市海淀区结核病防治所北京市海淀区结核病防治所.中华结核和呼吸系中华结核和呼吸系统疾病杂志，统疾病杂志，1983，6：267 收集南京中山医院瘰疬科收集南京中山医院瘰疬科1982-19861982-1986年年BCGBCG种后种后结核样病变结核样病变1515例。男例。男1313例，女例，女2 2例，年龄例，年龄0-8.50-8.5岁。发岁。发病到确诊时间病到确诊时间6 6个月内个月内1212例，例，9-189-18个月个月3 3例。其中并腋例。其中并腋下淋巴结肿大下淋巴结肿大1111例，颈部淋巴结肿大例，颈部淋巴结肿大2 2例。镜下病理例。镜下病理形态：淋巴结出现多灶性呈带

41、状或椭圆形红染、无结形态：淋巴结出现多灶性呈带状或椭圆形红染、无结构的干酪样坏死物，可见钙化（构的干酪样坏死物，可见钙化（6/156/15）。其周边有多）。其周边有多量散在多核巨细胞及泡沫细胞，混杂有多量淋巴细胞量散在多核巨细胞及泡沫细胞，混杂有多量淋巴细胞及浆细胞浸润，伴有多灶脓肿形成等。及浆细胞浸润，伴有多灶脓肿形成等。刘官成，周其锦，匡德英，岳丽华刘官成，周其锦，匡德英，岳丽华.中国防痨通讯，中国防痨通讯，19891989，1 1：1717 女性，女性，4 4岁，平潭人。出生时接种岁，平潭人。出生时接种BCGBCG，3 3个个月后发现左腋窝淋巴结肿大，虽经抗结核治疗，月后发现左腋窝淋巴结

42、肿大，虽经抗结核治疗，但仍反复发作乃至出现周身多处皮疹。但仍反复发作乃至出现周身多处皮疹。20082008年年3 3月入住福州肺科医院。月入住福州肺科医院。查体查体:面部、左额部、左顶部、枕部、左耳后、左面部、左额部、左顶部、枕部、左耳后、左腋下、右腰部、后背正中皮肤均可见一环状损害，周腋下、右腰部、后背正中皮肤均可见一环状损害，周边有红斑、丘疹，中心自愈倾向，有疤痕，伴鳞屑，边有红斑、丘疹，中心自愈倾向，有疤痕，伴鳞屑，左前臂及左肩部皮肤可见数个白色疤痕。右上腹皮肤左前臂及左肩部皮肤可见数个白色疤痕。右上腹皮肤活检，病理示：肉芽肿炎伴干酪样坏死，符合结核样活检，病理示：肉芽肿炎伴干酪样坏死，

43、符合结核样病变。于病变。于3 3月月1414日给予克拉霉素、阿莫西林克拉维酸钾日给予克拉霉素、阿莫西林克拉维酸钾+HR+HR等治疗，等治疗，1 1个月后症状好转，个月后症状好转，7 7个月时周身皮疹消退。个月时周身皮疹消退。治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗前治疗前治疗后治疗后病理检查所见病理检查所见病理检查所见病理检查所见 浙江湖州安吉的小睿睿，浙江湖州安吉的小睿睿，20102010年年9 9月月2626日出生日出生，20102010年年1010月月2626日接种卡介苗。一周后，全身出现皮日接种卡介苗。

44、一周后，全身出现皮疹，一个月后，腋下淋巴结肿大，并出现肺部感染疹，一个月后，腋下淋巴结肿大，并出现肺部感染;再半个月，脖子及后脑出现多个肿大淋巴结，上海公再半个月，脖子及后脑出现多个肿大淋巴结，上海公共卫生中心被确诊为急性支气管肺炎、败血症、肺部共卫生中心被确诊为急性支气管肺炎、败血症、肺部感染、播散性卡介菌病、高感染、播散性卡介菌病、高IgEIgE综合征。综合征。先天性免疫缺陷病先天性免疫缺陷病(高高IgE综合征综合征)有关有关 6.6.偶合偶合LCHLCH 宁德市蕉城区一宁德市蕉城区一男孩男孩,2013年年7月月27日出生。日出生。7月月29日接种卡介苗。日接种卡介苗。2014年年4月月3

45、日发现患儿左腋下一肿物，随后就诊于多家医院。彩超检日发现患儿左腋下一肿物，随后就诊于多家医院。彩超检查提示：左侧腋窝多发淋巴结肿大，拟诊：左腋下结核性肿物、卡介查提示：左侧腋窝多发淋巴结肿大，拟诊：左腋下结核性肿物、卡介苗反应性淋巴结炎。苗反应性淋巴结炎。随后又出现左腋下肿块，伴左侧第三肋骨质破坏及软组织肿块、左随后又出现左腋下肿块，伴左侧第三肋骨质破坏及软组织肿块、左腋下多发淋巴结增大；左侧少许胸腔积液。腋下多发淋巴结增大；左侧少许胸腔积液。肝门区、后腹膜、肠系膜肝门区、后腹膜、肠系膜多发淋巴结大，肝脾大。多发淋巴结大，肝脾大。20142014年年7 7月月2 2日转住上海市公共卫生临床中心

46、日转住上海市公共卫生临床中心结核科。最后诊断：结核科。最后诊断：1.左腋下淋巴结抽取液涂片检出抗酸杆菌阳性（左腋下淋巴结抽取液涂片检出抗酸杆菌阳性（4+4+）。2.淋巴结穿刺病理检查诊断：淋巴结穿刺病理检查诊断：朗格汉斯细胞组织细胞增生症。朗格汉斯细胞组织细胞增生症。朗格汉斯细胞组织细胞增生症朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)LCH)是指朗格汉斯细胞是指朗格汉斯细胞异常增生导致多器官受累的疾病。是一组组织细胞增生疾病异常增生导致多器官受累的疾病。是一组组织细胞增生疾病中的第一型，多以大量朗格汉斯细胞组织增生、浸润和肉芽中的第一型，多以大量朗格汉斯细胞组织增生、浸润和肉芽肿形成，造成多种组织器

47、官损害为特征。该例肿形成，造成多种组织器官损害为特征。该例“朗格汉斯细朗格汉斯细胞组织细胞增生症胞组织细胞增生症”的临床表现比较典型，全身多系统脏器的临床表现比较典型，全身多系统脏器损害：（损害：（1 1）全身淋巴结肿大，除腋下淋巴结肿大外，还发现）全身淋巴结肿大，除腋下淋巴结肿大外，还发现有肝门区、后腹膜、肠系膜多发淋巴结大；（有肝门区、后腹膜、肠系膜多发淋巴结大；（2 2）有肝脾肿大，）有肝脾肿大，肝功能轻度异常；（肝功能轻度异常；（3 3）骨髓增生性改变，末稍血样改变，表）骨髓增生性改变，末稍血样改变，表现为重度贫血、凝血功能障碍等；（现为重度贫血、凝血功能障碍等；（4 4）骨质损坏：左

48、侧第三）骨质损坏：左侧第三肋骨质破坏；（肋骨质破坏；（5 5）桨膜腔改变：左侧少许胸腔积液；（）桨膜腔改变：左侧少许胸腔积液；（6 6）皮肤损害：全身皮疹（出血性改变）。皮肤损害：全身皮疹（出血性改变）。本例朗格汉斯细胞组织细胞增生症本例朗格汉斯细胞组织细胞增生症(偶合偶合)左腋下肿大淋巴结为左腋下肿大淋巴结为BCGBCG接种引致结核性淋巴结肿接种引致结核性淋巴结肿 上面说过本省上面说过本省4 4年多共诊断卡介苗异常反应年多共诊断卡介苗异常反应5252例，其中例，其中结核性淋巴结炎达结核性淋巴结炎达3939例（例（75%75%）外，其余为重症周身反应病例。）外，其余为重症周身反应病例。如：肺结

49、核并淋巴结核，淋巴结核并肝脏结核，如：肺结核并淋巴结核，淋巴结核并肝脏结核，左胸壁结核性左胸壁结核性脓肿、肺结核、多耐药结核、左腋下、左颈部淋巴结结核；有脓肿、肺结核、多耐药结核、左腋下、左颈部淋巴结结核；有的被检出的被检出“胸部胸部CTCT示右肺结核，右侧肋骨骨质破坏，右前胸壁示右肺结核，右侧肋骨骨质破坏，右前胸壁及右肩背部局部软组织肿胀，两腋下淋巴结肿大钙化，诊断为：及右肩背部局部软组织肿胀，两腋下淋巴结肿大钙化，诊断为：1.1.原发性免疫缺陷，原发性免疫缺陷，2.2.分枝杆菌病，分枝杆菌病，3.3.慢性肉芽肿，慢性肉芽肿，4.4.肋骨、肋骨、脊柱骨质破坏，脊柱骨质破坏，5.5.继发性曲菌

50、感染继发性曲菌感染”；有的被检出；有的被检出“1.1.全身多全身多发性淋巴结结核，发性淋巴结结核，2.2.左肺上叶不张，左肺上叶不张，3.3.阻塞性黄疸（肝门区阻塞性黄疸（肝门区淋巴结结核压迫所致），淋巴结结核压迫所致），4.4.胆汁淤积性肝损害，胆汁淤积性肝损害，5.5.胆汁返流性胃炎，胆汁返流性胃炎，6.6.不完全性肠梗阻，不完全性肠梗阻，7.7.低血蛋白症；低血蛋白症；8.8.中度贫血，中度贫血，9.CD3 T9.CD3 T细胞细胞比例减少比例减少”，等等。这些病例共等等。这些病例共13例，都具有相关的检查依据。例，都具有相关的检查依据。占诊断病例的占诊断病例的25%（13/52）。）。