呼吸科临床ppt讲义课件-肺部少见真菌病的治疗.ppt

1、 医学重要的酵母菌分类医学重要的酵母菌分类 条件致病的酵母菌条件致病的酵母菌 念珠菌属念珠菌属 非念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌 隐球菌属隐球菌属新型隐球菌新型隐球菌毛孢子菌属 白吉利毛孢子菌头形毛孢子菌 酵母属酿酒酵母 红酵母属医学重要的霉菌分类医学重要的霉菌分类 霉菌 曲霉菌属 非曲霉菌属.烟曲霉非烟曲霉 曲霉黄曲霉黑曲霉土曲霉 镰刀霉茄病镰刀霉尖孢镰刀霉暗色孢霉链格孢霉属万氏霉属双极菌属弯孢属 赛多孢属尖端赛多孢多育赛多孢 接合菌根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属下呼吸道致病真菌种类下呼吸道致病真菌种类肺真菌病

2、诊断和治疗专家共识；中华结核和呼吸杂志；2007,30:821接合菌病接合菌病接合菌病：罹患危险因素接合菌病：罹患危险因素接合菌病：临床表现接合菌病：临床表现q鼻面颅底、肺及胃肠道常为最先累及部位鼻面颅底、肺及胃肠道常为最先累及部位q具有嗜动脉血管的倾向，易致动脉闭塞、梗死及具有嗜动脉血管的倾向，易致动脉闭塞、梗死及组织坏死组织坏死q发生播散性感染，可出现相应的脏器受累的表现发生播散性感染，可出现相应的脏器受累的表现q常见症状常见症状发热等感染的一般症状发热等感染的一般症状脓血涕脓血涕头痛头痛眼眶痛眼眶痛咯血咯血便血便血肺接合菌病的影像表现肺接合菌病的影像表现q有导致肺梗死和坏死的倾向，与有导

3、致肺梗死和坏死的倾向，与IPA有一定相似性有一定相似性实变：最常见早期表现，后期常有中心坏死或空洞实变：最常见早期表现，后期常有中心坏死或空洞空洞：后期常形成较大空洞空洞：后期常形成较大空洞肿块：可伴空洞形成肿块：可伴空洞形成结节：通常为较大的结节结节：通常为较大的结节空气新月征空气新月征胸腔积液较胸腔积液较IPA常见常见肺接合菌病：实变伴中心坏死或空洞形成肺接合菌病：实变伴中心坏死或空洞形成Rev Iberoam Micol 2002;19:52-56 European Journal of Radiology 51(2004)130138肺接合菌病肺接合菌病:巨大空洞巨大空洞Europea

4、n Journal of Cardio-thoracic Surgery 21(2002)940942播散型接合菌病的肺部影像：多发结节播散型接合菌病的肺部影像：多发结节接合菌病的治疗接合菌病的治疗Reversal of underlying predisposing risk factorsSurgical debridement where applicablePrompt antifungal therapy首选治疗药物qL-AmB5 mg/kg/d（ATS 2011）5-10mg/kg/d(Spellberg B,2009)qAmB-d0.71.0 mg/kg/d（ATS 2011）1

5、.01.5 mg/kg/d(Spellberg B,2009)qABLC5-7.5mg/kg/d(Spellberg B,2009)Clinical Infectious Diseases 2009;48:174351AJRCCM 2011;183:96128备选治疗备选治疗qPosaconazole：800mg/dq联合治疗联合治疗Candin+lipid polyeneDeferasirox+lipid polyenePosaconazole+lipid polyenesClinical Infectious Diseases 2009;48:174351AJRCCM 2011;183:9

6、6128DrugAdvantages and supporting studiesDisadvantagesCaspofungin+lipid polyeneFavorable toxicity profile;Synergistic in murine disseminated mucormycosis;retrospective clinical data suggested superior outcomes with combination caspofungin-lipid polyene therapyClinical data of combination therapy are

7、 very limitedMicafungin OR anidulafungin+lipid polyeneFavorable toxicity profile;synergisticwith LAmB in murine modelof disseminated mucormycosisNo clinical dataDeferasirox+lipid polyeneHighly fungicidal for Mucorales invitro;synergistic with LAmBin murine model of disseminatedmucormycosis Only avai

8、lable for enteral administration;no clinical data,although a phase II clinical trial is ongoing接合菌病联合治疗方案的评价接合菌病联合治疗方案的评价Clinical Infectious Diseases 2009;48:174351Combination Polyene-Caspofungin Treatmentof Rhino-Orbital-Cerebral MucormycosisClinical Infectious Diseases 2008;47:36471Combination Pol

9、yene-Caspofungin Treatmentof Rhino-Orbital-Cerebral MucormycosisClinical Infectious Diseases 2008;47:36471棘白菌素在接合菌病联合治疗中的作用：免疫调节效应棘白菌素在接合菌病联合治疗中的作用：免疫调节效应Ben-Ami et al.Clin Infect Dis 2008;47:226-35.毛霉病的治疗毛霉病的治疗：Amphotec+手术手术q男，男，24岁，有岁，有1型糖尿病及酮症酸中毒病史。型糖尿病及酮症酸中毒病史。2009年年2月月6日患者出现胸日患者出现胸闷、咳嗽、乏力，当地医院行

10、肺部闷、咳嗽、乏力，当地医院行肺部CT示右上肺大片实变影，先后予抗示右上肺大片实变影，先后予抗生素、抗结核治疗，病情仍进行性加重，肺部出现空洞病变，加用氟生素、抗结核治疗，病情仍进行性加重，肺部出现空洞病变，加用氟康唑治疗康唑治疗20天无效，天无效，2009年年6月月20日行支气管镜检查病理确诊为肺毛霉日行支气管镜检查病理确诊为肺毛霉病，开始接受病，开始接受Amphotec（6mg/kg/d）治疗，）治疗，7-10行右全肺切除行右全肺切除肺部肺部CT(2009-02-11)肺部肺部CT(2009-06-11)肺部肺部CT（20090629）术后胸片（术后胸片（20090714）肺孢子菌病肺孢子

11、菌病q成人仅见于免疫缺陷患者成人仅见于免疫缺陷患者q急性或亚急性起病急性或亚急性起病q发热、干咳无痰、进行性呼吸困难发热、干咳无痰、进行性呼吸困难q胸部影像检查示双肺弥漫浸润影胸部影像检查示双肺弥漫浸润影q痰、痰、BALF等下呼吸道标本中找到典型包囊或滋养体可确诊等下呼吸道标本中找到典型包囊或滋养体可确诊肺孢子菌病的影像表现肺孢子菌病的影像表现胸片胸片双肺对称性磨玻璃样渗出影或细密网结节影双肺对称性磨玻璃样渗出影或细密网结节影常呈弥漫分布常呈弥漫分布倾向于累及肺门区倾向于累及肺门区HRCT双肺对称分布的磨玻璃样影双肺对称分布的磨玻璃样影可呈弥漫分布或片状分布可呈弥漫分布或片状分布可呈铺路石样改

12、变可呈铺路石样改变可呈融合性实变可呈融合性实变伴有伴有低氧血症的弥漫性肺浸润低氧血症的弥漫性肺浸润肺孢子菌病的典型胸片改变肺孢子菌病的典型胸片改变肺孢子菌病：从磨玻璃样渗出到融合性实变肺孢子菌病：从磨玻璃样渗出到融合性实变3月月20日日4月月9日日4月月10日日肺孢子菌病的肺孢子菌病的CT表现表现肺孢子菌病的治疗：肺孢子菌病的治疗：ATS2011AJRCCM 2011;183:96128肺孢子菌病的预防和治疗肺孢子菌病的预防和治疗药物药物预防性用药预防性用药 治疗性用药治疗性用药 途径途径剂量剂量途径途径剂量剂量首选首选 TMP-SMZ口服口服1DS或或1SSqd口服口服2DS q8h静脉静脉

13、5/25*mg/kg q8h备选备选TMP-SMZ口服口服1DS tiw-氨苯砜氨苯砜口服口服50mg bid或或100mg qd-氨苯砜氨苯砜+伯氨喹啉伯氨喹啉+亚叶酸亚叶酸口服口服氨苯砜氨苯砜:50mg qd或或100mg qw伯氨喹啉伯氨喹啉:50mgqd或或15mg qw亚叶酸亚叶酸:25mg qw-喷他脒喷他脒气雾气雾吸入吸入300mg qM静脉静脉4mg/kg/d 阿托伐醌阿托伐醌口服口服1500mg qd口服口服750mg bid TMP+氨苯砜氨苯砜+克林霉素克林霉素+伯氨喹啉伯氨喹啉-口服或口服或静脉静脉#TMP:320mg q8h氨苯砜氨苯砜:100mg qd克林霉素克林霉

14、素:300-450mg q6h 伯氨喹啉伯氨喹啉:1530mg qd辅助治疗辅助治疗泼尼松泼尼松口服口服静脉静脉40mg q12h5d40mg qd5d20mg qd11d:DS：双剂量片（强化片）含TMP 160mg、SMZ 800mg、SS单剂量片：剂量减半,*TMP/SMZ剂量2007年中华医学会呼吸病分会年中华医学会呼吸病分会“肺真菌病诊断和治疗专家共识肺真菌病诊断和治疗专家共识”：Combined TMP and Caspo Treatment for Severe PCP Pneumonia with Acute Lymphoblastic LeukemiaKlin Pdiatr

15、2006;218:177179肺孢子菌病的治疗：肺孢子菌病的治疗：TMP-SMZ+Caspo+激素激素+无创通气无创通气4月月13日日4月月18日日4月月23日日血常规：血常规：WBC 0.05109/L、PLT 6109/L动脉血气：动脉血气：PaO244.7mmHg （面罩氧（面罩氧10L/min）TMP-SMZ：80mg/400mg q6h+Caspofungin 50mg/d+甲强龙甲强龙:80mg q12h07-5-8肺奴卡菌病肺奴卡菌病q奴卡菌并非真正的真菌，而是一种需氧革兰阳性杆菌，属放线菌科，由于在繁奴卡菌并非真正的真菌，而是一种需氧革兰阳性杆菌，属放线菌科，由于在繁殖分裂过程

16、中常常连接形成较长的分支状菌丝，形态与真菌相似，因此也被称殖分裂过程中常常连接形成较长的分支状菌丝，形态与真菌相似，因此也被称为为“类真菌类真菌”q吸入菌丝片段是主要感染途径，也可经破损皮肤或消化道感染吸入菌丝片段是主要感染途径，也可经破损皮肤或消化道感染q75%的奴卡菌病首先累及肺，急性或亚急性起病，早期可呈肺炎或肺脓疡样中的奴卡菌病首先累及肺，急性或亚急性起病，早期可呈肺炎或肺脓疡样中毒表现，病情迁延则呈结核样临床表现，免疫缺陷患者未经及时治疗可发生播毒表现，病情迁延则呈结核样临床表现，免疫缺陷患者未经及时治疗可发生播散性感染，累及全身各个脏器，以脑、肾、皮肤最为常见散性感染，累及全身各个

17、脏器，以脑、肾、皮肤最为常见肺炎肺炎肺脓肿肺脓肿肺内结节肺内结节脓胸脓胸脑脓肿脑脓肿肾脓肿肾脓肿皮肤损害：结节、溃疡、窦道或瘘管、水泡样皮疹皮肤损害：结节、溃疡、窦道或瘘管、水泡样皮疹奴卡菌病的感染部位奴卡菌病的感染部位Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2011奴卡菌奴卡菌革兰氏染色抗酸染色培养皿上生长情况奴卡菌病的皮肤损害奴卡菌病的皮肤损害肺奴卡菌病的影像表现肺奴卡菌病的影像表现q表现多种多样，无特异性表现多种多样，无特异性肺段或肺叶浸润性病变肺段或肺叶浸润性病变厚壁空洞厚壁空洞孤立性或多发性结节孤立性或多发性结节胸腔积液胸腔积液偶有粟粒性结节偶有粟粒性结节奴卡

18、菌脑脓肿奴卡菌脑脓肿奴卡菌病的治疗奴卡菌病的治疗q磺胺类药物：磺胺类药物：磺胺嘧啶磺胺嘧啶(SD)610g/d，联用，联用TMP可提高疗效可提高疗效q-内酰胺抗生素：内酰胺抗生素：头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物q氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物q四环素类药物四环素类药物q氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物q大环内酯抗生素大环内酯抗生素q其他：环丝氨酸、利奈唑胺其他：环丝氨酸、利奈唑胺q疗程：全部症状和体征消失疗程：全部症状和体征消失6周以后停药。周以后停药。有迁徙性脓肿或免疫功能低有迁徙性脓肿或免疫功能低下的病人应连续治疗下的病人应连续治

19、疗1年，以防止潜在病变复发。年，以防止潜在病变复发。q合并脑脓肿者磺胺单药治疗病死率仍高达合并脑脓肿者磺胺单药治疗病死率仍高达50%，宜联合用药，宜联合用药肺芽生菌病肺芽生菌病q北美密西西比河流域和五大湖区流行北美密西西比河流域和五大湖区流行的地方性真菌病，我国罕见的地方性真菌病，我国罕见q经呼吸道或皮肤感染经呼吸道或皮肤感染,肺部常最先受肺部常最先受累，可经血行播散累及皮肤、骨骼、累，可经血行播散累及皮肤、骨骼、泌尿生殖系统和中枢神经系统等其他泌尿生殖系统和中枢神经系统等其他脏器脏器q病情严重程度与机体抵抗力密切相关病情严重程度与机体抵抗力密切相关,当机体抵抗力强时表现为局限性损当机体抵抗力

20、强时表现为局限性损害害,病程可呈自限性，部分病例不需病程可呈自限性，部分病例不需要治疗可自愈，免疫缺陷患者则可呈要治疗可自愈，免疫缺陷患者则可呈播散性感染，严重者可危及生命播散性感染，严重者可危及生命肺芽生菌病肺肺芽生菌病肺CT表现表现q实变实变q包块包块q结节结节q同叶的卫星病灶同叶的卫星病灶q粟粒状和粟粒状和/或网状类型或网状类型q空气支气管征空气支气管征q向肺门蔓延向肺门蔓延q空洞空洞q支气管扩张支气管扩张q肺门肺门/纵隔淋巴结肿大纵隔淋巴结肿大q胸腔积液胸腔积液q胸膜增厚胸膜增厚q淋巴结钙化淋巴结钙化q肺部病变钙化肺部病变钙化Winter-Muram，et al.Radiology,1

21、992,182(3):829-832.诊断诊断q临床表现、真菌检查、病理检查临床表现、真菌检查、病理检查qPAS 染色镜下的典型特征是有宽基芽胞的厚壁酵母细胞染色镜下的典型特征是有宽基芽胞的厚壁酵母细胞q男，男，21岁，有北美地区长期居留史。岁，有北美地区长期居留史。08年年11月出现咳嗽、咳痰、发热，胸片提示肺炎月出现咳嗽、咳痰、发热，胸片提示肺炎，抗生素治疗无改善，抗生素治疗无改善，2009年年3月后右下肢、臀部、颈部及肩背部相继出现脓包并破溃月后右下肢、臀部、颈部及肩背部相继出现脓包并破溃。先后到多家医院诊治，按结核正规治疗。先后到多家医院诊治，按结核正规治疗3月病情仍进行性加重，期间痰

22、涂片曾多次査月病情仍进行性加重，期间痰涂片曾多次査见真菌孢子，未予抗真菌治疗。见真菌孢子，未予抗真菌治疗。9月月16日行纤支镜活检病理发现厚壁真菌孢子，经我院日行纤支镜活检病理发现厚壁真菌孢子，经我院病理科、微生物科会诊后确诊为芽生菌病，查血清免疫球蛋白示低免疫球蛋白血症，病理科、微生物科会诊后确诊为芽生菌病，查血清免疫球蛋白示低免疫球蛋白血症，考虑存在普通变异型免疫缺陷症（考虑存在普通变异型免疫缺陷症（CVID），予安浮特克、伊曲康唑及静注免疫球蛋白），予安浮特克、伊曲康唑及静注免疫球蛋白治疗后体温正常、肺部阴影明显吸收、皮损愈合治疗后体温正常、肺部阴影明显吸收、皮损愈合播散性芽生菌病播散性

23、芽生菌病微生物学检查结果微生物学检查结果芽生菌病的治疗：芽生菌病的治疗：ATS2011AJRCCM 2011;183:96128马尔尼菲青霉病q流行于东南亚国家以及我国南方地区(广东、广西、海南、香港及台湾)的地方性真菌病q多见于免疫缺陷患者，健康人也可感染q肺部经常是最早受累的器官，症状类似肺炎、结核或肺脓疡，然后通过淋巴和血循环扩散至肝、脾、淋巴结、皮肤等处，表现为广泛的播散性感染。基本损害为化脓性肉芽肿，中央坏死、坏疽和中性粒细胞浸润，伴大量单核巨噬细胞浸润局限型：多为局限性肺部感染，临床表现与肺结核相似，极易误诊播散型：发热、寒战、白细胞增高，常同时累及肺、肝、皮肤、淋巴结、骨等多个组

24、织和器官。q肺部病变：多发肺内浸润性病灶、局限性实变、肺间质病变、磨玻璃密度影、肺门或纵隔淋巴结肿大、胸腔积液以及肺气囊马尔尼菲青霉病马尔尼菲青霉病的治疗q重症患者两性霉素B1.0mgkg/d，疗程两周治疗显效后可改用伊曲康唑（200400mgd）继续使用6-10周。q非重症患者伊曲康唑：200400mgd，6-10周q合并AIDS者伊曲康唑200mgd口服，长期维持治疗组织胞浆菌病组织胞浆菌病q组织胞浆菌病是流行于美国俄亥俄、密苏里、密西西比河山谷的地方组织胞浆菌病是流行于美国俄亥俄、密苏里、密西西比河山谷的地方性真菌病，我国少见。性真菌病，我国少见。q主要经呼吸道吸入感染，视患者免疫状态而

25、呈局限性或播散性感染。主要经呼吸道吸入感染，视患者免疫状态而呈局限性或播散性感染。播散型：多发生于免疫缺陷患者，病情危重，除有发热、寒颤、疲播散型：多发生于免疫缺陷患者，病情危重，除有发热、寒颤、疲倦、乏力等显著全身症状外，尚有相应脏器受累表现，多有肝、脾倦、乏力等显著全身症状外，尚有相应脏器受累表现，多有肝、脾及淋巴结肿大及淋巴结肿大肺型：急性肺组织胞浆菌病除有全身中毒症状外，尚有咳嗽、胸痛肺型：急性肺组织胞浆菌病除有全身中毒症状外，尚有咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，肺部影像可表现为结节或局限性浸润；慢性肺、呼吸困难等症状，肺部影像可表现为结节或局限性浸润；慢性肺组织胞浆菌的临床症状和影像改变

26、类似于肺结核组织胞浆菌的临床症状和影像改变类似于肺结核皮肤型：皮肤损害以面部及颈部为多，也可波及口、鼻、咽喉、男皮肤型：皮肤损害以面部及颈部为多，也可波及口、鼻、咽喉、男性外生殖器及四肢等处，表现为溃疡、肉芽肿、结节、脓肿或坏死性外生殖器及四肢等处，表现为溃疡、肉芽肿、结节、脓肿或坏死性丘疹等，局部淋巴结明显肿大，并有液化性坏死。性丘疹等，局部淋巴结明显肿大，并有液化性坏死。组织胞浆菌病组织胞浆菌病组织胞浆菌病的治疗组织胞浆菌病的治疗*For mild to moderate disease in progressive disseminated histoplasmosis,itraconazole 200 g twice daily for 12 mo may be an option.AJRCCM 2011;183:96128