危重症护理文书书写规范课件3.ppt
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- 关 键 词:
- 危重 护理 文书 书写 规范 课件
- 资源描述:
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1、ICU苏晓萍 ICU ICU护理文书护理文书包括:包括:体温单体温单 医嘱单医嘱单 特护记录特护记录 入院评估表、风险评估表入院评估表、风险评估表 输血单输血单 出入室登记本出入室登记本 其他其他:感染监测表,起搏器登记感染监测表,起搏器登记表,血滤登记表,血滤登记 表,感染标本培养表表,感染标本培养表体温单 病情描述病情描述 体温体温-与特护记录一致与特护记录一致 特级护理特级护理-要求一天要求一天四次四次体温体温 脉搏脉搏-与特护记录一致与特护记录一致 房颤患者房颤患者-脉搏短促:脉率与心率同时记录,脉率小于脉搏短促:脉率与心率同时记录,脉率小于 心率心率体温单心率心率脉率脉率 医嘱单医嘱
2、单 长期医嘱 临时医嘱新标准体温单 呼吸呼吸-与特护记录与特护记录一致一致 呼吸机试脱机患者呼吸机试脱机患者-不标记不标记 呼吸机呼吸机 使用呼吸机患者的使用呼吸机患者的 呼吸在呼吸记录区呼吸在呼吸记录区 相应时间栏内以相应时间栏内以 表示。表示。Rn生命体征记录生命体征记录n出入量记录与总结出入量记录与总结n病情描述病情描述n交接班描述交接班描述重症护理记录单n 生命体征记录生命体征记录 首接病人,病情不稳定首接病人,病情不稳定-1515分钟记录一次,共分钟记录一次,共6 6次后,改半小时次后,改半小时 一次,一次,共四次后,共四次后,改为一小时一次改为一小时一次 病情发生变化者病情发生变化
3、者-1515分钟记录一次至病情稳定分钟记录一次至病情稳定 抢救者抢救者-酌情酌情5-155-15分钟记录一次分钟记录一次 使用心血管药物使用心血管药物-相应记录血压,心率(多巴胺,去甲肾,西地兰)相应记录血压,心率(多巴胺,去甲肾,西地兰)调节氧浓度者调节氧浓度者-相应记录血氧饱和度(呼吸机患者调节氧浓度)相应记录血氧饱和度(呼吸机患者调节氧浓度)体温变化者体温变化者-相应记录体温(降温患者)相应记录体温(降温患者)神外患者按医嘱要求每半小时记录一次神外患者按医嘱要求每半小时记录一次 瞳孔意识瞳孔意识-神外病人,意识障碍病人,抢救病人,随生命体征记录,神外病人,意识障碍病人,抢救病人,随生命体
4、征记录,并标记神外病人,改为存在意识瞳孔的特护单并标记神外病人,改为存在意识瞳孔的特护单重症护理记录单n出入量记录出入量记录液体标注浓度,且提前液体标注浓度,且提前 -5%-5%碳酸氢钠,碳酸氢钠,25%25%硫酸镁,硫酸镁,10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙液体标注输注位置,速度,是否顺利液体标注输注位置,速度,是否顺利 -咪达唑仑液接锁穿处由微量泵控制速度以咪达唑仑液接锁穿处由微量泵控制速度以3ml/h3ml/h泵入顺泵入顺利利液体速度应与医嘱一致液体速度应与医嘱一致营养管与胃管营养管与胃管-鼻饲前后应冲管,鼻饲营养液者四小时鼻饲前后应冲管,鼻饲营养液者四小时冲管一次,营养管未鼻饲者每班冲管
5、一次冲管一次,营养管未鼻饲者每班冲管一次重症护理记录单n出入量总结出入量总结不足不足2424小时者,应更改小结和总结时间小时者,应更改小结和总结时间抛量抛量-正在输注液体,肠内营养液,暂停液正在输注液体,肠内营养液,暂停液备量不影响出入量,抛备量影响出入量备量不影响出入量,抛备量影响出入量出量总结包括所有出量,出量总结包括所有出量,7:007:00描述清楚,总量一致描述清楚,总量一致19:00,7:0019:00,7:00液体备量记入实入量,并详细描述液体备量记入实入量,并详细描述冲洗液冲洗液-记录含冲洗量液,记录含冲洗量液,19:0019:00不抛冲洗量,早不抛冲洗量,早7:007:00抛全
6、天冲洗液量抛全天冲洗液量重症护理记录单 病情描述病情描述 三段式:病情变化三段式:病情变化-措施措施-结果结果例如:疼痛例如:疼痛-肌注吗啡肌注吗啡-疼痛缓解疼痛缓解心电图变化描述心电图变化描述-心电图心电图导示:导示:患者主诉患者主诉-不适主述不适主述患者症状描述患者症状描述重症护理记录单p 交接班描述交接班描述 皮肤问题重点交接皮肤问题重点交接 患者意识描述患者意识描述 管路描述管路描述-有刻度者记录内置有刻度者记录内置 无刻度者记录外漏无刻度者记录外漏 气管插管记录据门齿深度气管插管记录据门齿深度 重症护理记录单n 转科病人特护需双交接(包括东西区倒病人)转科病人特护需双交接(包括东西区
7、倒病人)跨科室重症跨科室重症 交接每班双交接交接每班双交接n 需点神外标记,才可出现意识瞳孔特护需点神外标记,才可出现意识瞳孔特护n 首接病人,手术病人,特护应分页首接病人,手术病人,特护应分页n 返回返回ICUICU患者,他科记录特护者,出入量小结应抛患者,他科记录特护者,出入量小结应抛去他科出入量去他科出入量-手术小结标记手术小结标记 重症护理记录单-特别说明 文书书写内容文书书写内容1.皮肤皮肤2.GCS、镇静、肌力评分、镇静、肌力评分3.体液出入量记录体液出入量记录4.约束约束5.静脉通路静脉通路6.胃管胃管/营养管营养管7.敷料敷料8.其他其他皮肤皮肤 皮肤情况应详细描述。皮肤破损大
8、小以尺量为准,性状应做描述。入院首次评估时皮肤有敷贴保护须记录伤口情况(骨科固定者除外)。散在出血点和多处擦伤、淤斑须记录部位。伤口处理后有敷贴保护应有说明。p病情描述病情描述 评分:评分:镇静镇静-Ramsay-Ramsay,GLS-GLS-每班至少两次每班至少两次 肌力评分肌力评分-5-5级级 每班至少一次每班至少一次 意识障碍意识障碍-GLS-GLS-每班至少两次每班至少两次 压力监测:压力监测:气囊压气囊压-每班两次,正常值:每班两次,正常值:35-40cmH2O35-40cmH2O 翻身:翻身:医嘱医嘱Q2hQ2h,特护记录,并描述翻身位置,特护记录,并描述翻身位置 记录晨晚间护理记
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