围术期麻醉管理之我见-讲课稿课件.ppt

1、围术期麻醉管理之我见围术期麻醉管理之我见 概概 念：念：1、围术期是指从病人决定需要手、围术期是指从病人决定需要手 术开始至术后基本恢复生理功术开始至术后基本恢复生理功 能的一段时期，包括术前、术能的一段时期，包括术前、术 中、术后三个阶段。中、术后三个阶段。2、管理：是让别人按照你的要求、管理：是让别人按照你的要求 和你一起去完成你想完成的工作和你一起去完成你想完成的工作几方面内容：几方面内容：1.术前准备阶段术前准备阶段2.手术中监测的必要性手术中监测的必要性3.医生责任心加强的重要性医生责任心加强的重要性4.术后管理强调医护人员沟通术后管理强调医护人员沟通5.麻醉科的任务麻醉科的任务6.

2、几点管理感悟几点管理感悟术前准备阶段术前准备阶段（包括麻醉前准备）（包括麻醉前准备）孙子兵法：孙子兵法：“以虞待不虞者胜以虞待不虞者胜”规范的术前麻醉评估规范的术前麻醉评估 保证围术期安全保证围术期安全麻醉前充分准备（预案、急救措施）麻醉前充分准备（预案、急救措施）规范的术前麻醉评估规范的术前麻醉评估 有助于选择最佳手术时机有助于选择最佳手术时机 病员在相对最佳状态下手术病员在相对最佳状态下手术 外科治疗学的重要环节之一外科治疗学的重要环节之一 麻醉前访视的目的麻醉前访视的目的 对麻醉医生而言：获得各类资料进行对麻醉医生而言：获得各类资料进行综合分析判断，以完善术前准备并制综合分析判断，以完善

3、术前准备并制定合适的麻醉方案定合适的麻醉方案 对病人而言对病人而言:指导配合麻醉手术，知情指导配合麻醉手术，知情同意同意 对手术医生而言：根据病人具体情况，对手术医生而言：根据病人具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医生取得共识手术医生取得共识麻醉前访视麻醉前访视健康史及相关因素健康史及相关因素身体状况身体状况心理和社会支持状况心理和社会支持状况麻醉选择的依据麻醉选择的依据 一、病人的情况一、病人的情况 二、手术方面二、手术方面 三、麻醉方面三、麻醉方面一、病人的情况一、病人的情况年龄、拟手术治疗的疾病与并年龄、拟手术治疗的疾病与并发症及其严重程度、重

4、要脏器发症及其严重程度、重要脏器功能、情绪与合作程度、肥胖功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人意愿等程度、病人意愿等二、手术方面二、手术方面手术部位、手术方式、术者的手术部位、手术方式、术者的特殊要求与技术水平特殊要求与技术水平三、麻醉方面三、麻醉方面麻醉者的业务水平、经验或麻醉者的业务水平、经验或习惯，麻醉设备和药品方面的习惯，麻醉设备和药品方面的条件等条件等四、麻醉前用药四、麻醉前用药镇静镇静镇痛镇痛抑制呼吸道腺体分泌抑制呼吸道腺体分泌调整自主神经功能调整自主神经功能（一）麻醉前一般准备（一）麻醉前一般准备1.精神状态的准备精神状态的准备2.营养状况的准备营养状况的准备3.术后适应性社会训

5、练术后适应性社会训练4.胃肠道准备胃肠道准备5.膀胱准备膀胱准备6.口腔卫生准备口腔卫生准备7.输液输血准备输液输血准备8.治疗药物的检查治疗药物的检查9.手术前一晚的复查，病情允许尽量准备充分手术前一晚的复查，病情允许尽量准备充分（二）麻醉诱导期即刻期的准备（二）麻醉诱导期即刻期的准备 麻醉诱导前即刻期是指诱导前麻醉诱导前即刻期是指诱导前1015分钟期间，是麻醉全过程分钟期间，是麻醉全过程尤其重要的环节。尤其重要的环节。（三）重要关注点（三）重要关注点 防止任何意外事故的发生，麻醉防止任何意外事故的发生，麻醉前必须对麻醉和监护设备、麻醉前必须对麻醉和监护设备、麻醉用具及药品进行准备和检查用具

6、及药品进行准备和检查 无论实施何种麻醉，都必须准备无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品，以备麻醉机、急救设备和药品，以备不测不测智慧的大脑智慧的大脑菩萨的心肠菩萨的心肠训练有素的千手训练有素的千手眼观六路眼观六路 耳听八方耳听八方对急症或门诊手术尤其重要对急症或门诊手术尤其重要病人入手术室后的复核病人入手术室后的复核 核对姓名核对姓名 拟施手术拟施手术 最后一次进食时间最后一次进食时间 麻醉前用药实施情况麻醉前用药实施情况 安置各种监测装置安置各种监测装置 核对麻醉器具和药品核对麻醉器具和药品麻醉即刻期应考虑的项目麻醉即刻期应考虑的项目 A：病人方面：健康情况，精神状态，特殊病情

7、，病：病人方面：健康情况，精神状态，特殊病情，病 人主诉要求人主诉要求 B：麻醉方面：麻醉实施方案，静脉输液途径，中心：麻醉方面：麻醉实施方案，静脉输液途径，中心 静脉压监测途径等静脉压监测途径等 C：麻醉器械：麻醉器械：O2源、源、N2O源、麻醉机、监护仪、源、麻醉机、监护仪、气管插管用具、一般器械用具等气管插管用具、一般器械用具等 D：药品：麻醉药品、辅助药品、肌松药、急救药品：药品：麻醉药品、辅助药品、肌松药、急救药品 E：手术方面：手术方案、手术部位和切口，手术需：手术方面：手术方案、手术部位和切口，手术需 时、手术对麻醉的特殊要求、手术体位、预防手时、手术对麻醉的特殊要求、手术体位、

8、预防手 术体位损伤的措施、术后镇痛要求等术体位损伤的措施、术后镇痛要求等 F：术中处理：预计可能的意外并发症，应急措施与：术中处理：预计可能的意外并发症，应急措施与 处理方案，手术安危估计。处理方案，手术安危估计。麻醉诱导前即刻期对病人应考麻醉诱导前即刻期对病人应考虑二方面的中心问题虑二方面的中心问题1.此刻病人还存在哪些特殊问题？此刻病人还存在哪些特殊问题？2.还需做好哪些安全措施？还需做好哪些安全措施？特殊病情的准备特殊病情的准备 各系统疾病（心血管、呼吸、中各系统疾病（心血管、呼吸、中枢系统、内分泌系统、肾脏疾病、枢系统、内分泌系统、肾脏疾病、肝脏疾病）肝脏疾病）特殊病人麻醉前准备特殊病

9、人麻醉前准备 过度肥胖过度肥胖 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 昏迷昏迷 妊娠妊娠 抗凝治疗病人抗凝治疗病人 手术中监测的必要性手术中监测的必要性手术中监测的必要性手术中监测的必要性(一一)1.麻醉深度的监测：知晓与麻醉麻醉深度的监测：知晓与麻醉2.神经肌肉兴奋传递功能的监测：损伤与神经肌肉兴奋传递功能的监测：损伤与恢复恢复3.血流动力学的监测：无创和有创血流动力学的监测：无创和有创4.经食道超声心动图的监测，深静脉穿刺经食道超声心动图的监测，深静脉穿刺超声定位超声定位手术中监测的必要性手术中监测的必要性(二二)5.呼吸功能的监测呼吸功能的监测6.血气的监测血气的监测7.体温的监测体温的监测8.麻醉

10、恢复室的后续综合监测麻醉恢复室的后续综合监测医生责任心加强的重要性医生责任心加强的重要性责任心的体现责任心的体现谦虚谨慎，不骄不躁谦虚谨慎，不骄不躁诚信诚信尊师重道尊师重道态度最重要态度最重要责任心的关键责任心的关键服务要亲切服务要亲切-患者是非常脆弱的患者是非常脆弱的事前准备好事前准备好-计划你的麻醉流程计划你的麻醉流程，统筹关统筹关注术前、术中、术后注术前、术中、术后态度要专业态度要专业遇到问题、解决问题不要慌遇到问题、解决问题不要慌如何减少或避免如何减少或避免难难难难难难 麻醉人员的素质问题麻醉人员的素质问题责任心不强责任心不强理论水平不高理论水平不高临床经验不足临床经验不足处理问题能力

11、差处理问题能力差 科室管理方面的问题科室管理方面的问题缺少高质量的人员缺少高质量的人员缺乏必要设备和药品缺乏必要设备和药品缺乏严格的管理制度缺乏严格的管理制度缺乏必要的流程缺乏必要的流程没有质量保证体系没有质量保证体系术前管理的关键环节术前管理的关键环节术前诊断术前诊断手术禁忌症和适应症手术禁忌症和适应症术式选择：术者根据病情、病人意愿及相关术式选择：术者根据病情、病人意愿及相关科室会诊意见选择技术先进、损害小、预后科室会诊意见选择技术先进、损害小、预后好的方式好的方式术前准备术前准备术前讨论术前讨论手术审批手术审批术前麻醉会诊术前麻醉会诊签署手术、麻醉、输血知情同意书等签署手术、麻醉、输血知

12、情同意书等术中管理的关键环节术中管理的关键环节1.术中改变手术方案的告知术中改变手术方案的告知2.意外的处理意外的处理3.标本送检标本送检4.器械和敷料的清点器械和敷料的清点术中意外术中意外or并发症并发症 呼吸系统并发症呼吸系统并发症循环系统并发症循环系统并发症中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症局麻药的毒性反应或过敏反应局麻药的毒性反应或过敏反应麻醉意外麻醉意外-偶然性、必然性偶然性、必然性 偶然性偶然性：小概率事件、非常小概率事件：小概率事件、非常小概率事件 必然性必然性：一直在发生，并一直延续着：一直在发生，并一直延续着 可能性事件可能性事件可以迅速转化为可以迅速转化为突发性事故突发性

13、事故并造成并造成灾难性后果灾难性后果术后管理的关键环节术后管理的关键环节1.麻醉复苏麻醉复苏2.并发症预防并发症预防3.早期发现早期发现4.及时处理等及时处理等术后管理个案术后管理个案 老年患者在老年患者在PACU等待到等待到ICU期间突发房颤期间突发房颤 室上速、房颤的对症治疗效果虽有，但是室上速、房颤的对症治疗效果虽有，但是90多岁老人用药仍需谨慎，发现导尿管刺多岁老人用药仍需谨慎，发现导尿管刺激后解除，患者生命体征逐步恢复正常！激后解除，患者生命体征逐步恢复正常！总结：总结：病因、诱因的判断很有学问，只有病因、诱因的判断很有学问，只有找不到病因或诱因时才考虑对症处理！找不到病因或诱因时才

14、考虑对症处理！现象存在现象存在普遍性！特殊性？普遍性！特殊性？错误性质的处理方法总是不尽人意错误性质的处理方法总是不尽人意 同样的错误总是一犯再犯同样的错误总是一犯再犯 带着情绪做麻醉风险最大带着情绪做麻醉风险最大 不能作到判断准确及迅速反应不能作到判断准确及迅速反应 麻醉科主任不做麻醉麻醉科主任不做麻醉 外行领导内行外行领导内行术后监测强调医护人员的沟通术后监测强调医护人员的沟通1.医生之间的沟通医生之间的沟通2.医护之间的沟通医护之间的沟通3.合作意识合作意识4.学习、环境氛围、协作学习、环境氛围、协作海恩法则海恩法则精髓精髓 事故的发生是事故的发生是量的积累的结果量的积累的结果 再好的技

15、术，再完美的规章，在实际操作层面，再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代也无法取代人自身的素质和责任人自身的素质和责任 个人自身素质再高也小于医护之间密切沟通个人自身素质再高也小于医护之间密切沟通及协作及协作麻醉科的任务：麻醉科的任务：根据卫生部根据卫生部1989年年12号文，麻醉科是号文，麻醉科是二级学科，一级临床科室，担负以下二级学科，一级临床科室，担负以下四项基本任务：四项基本任务：1.临床麻醉临床麻醉2.急救复苏急救复苏3.重症监测治疗和麻醉恢复室重症监测治疗和麻醉恢复室4.疼痛治疗疼痛治疗1.临床麻醉：临床麻醉：消除手术疼痛（包括产科分娩和某些消除手术疼痛（包括产科分娩

16、和某些诊断、治疗操作引起的疼痛和不适），诊断、治疗操作引起的疼痛和不适），为手术提供良好的手术条件和保证病为手术提供良好的手术条件和保证病人的安全。人的安全。术中或麻醉后进行监测，及时纠正异术中或麻醉后进行监测，及时纠正异常情况或进行调控，以保证病人的安常情况或进行调控，以保证病人的安全和防治并发症。全和防治并发症。2.急救复苏：急救复苏：从事临床麻醉工作的医师，由于在日从事临床麻醉工作的医师，由于在日常麻醉工作中对如何维护病人的呼吸、常麻醉工作中对如何维护病人的呼吸、循环系统功能乃至周身状况有丰富的循环系统功能乃至周身状况有丰富的经验，承担这一任务不仅驾轻就熟，经验，承担这一任务不仅驾轻就熟

17、，抢救设备使用方便，而且急救和复苏抢救设备使用方便，而且急救和复苏的效果也优良。的效果也优良。3.重症监测治疗和麻醉恢复室：重症监测治疗和麻醉恢复室：重症监测治疗病室（重症监测治疗病室（intensive care unit，ICU）是从麻醉恢复室（）是从麻醉恢复室（recovery room）发展起来的一种特殊治疗单位。主要收治可发展起来的一种特殊治疗单位。主要收治可能威胁生命的各种危重急病人。能威胁生命的各种危重急病人。由于麻醉医师具有气道管理、机械通气、液由于麻醉医师具有气道管理、机械通气、液体复苏、监测技术的专长，且综合考虑病人体复苏、监测技术的专长，且综合考虑病人生理、病理生理及药理

18、学等方面来实施麻醉，生理、病理生理及药理学等方面来实施麻醉，具备对突发生理紊乱的处理能力。具备对突发生理紊乱的处理能力。4.疼痛治疗：疼痛治疗：进行各种急慢性疼痛治疗，开设疼痛进行各种急慢性疼痛治疗，开设疼痛门诊和病房。门诊和病房。由于麻醉医师熟悉各种镇痛技术，熟由于麻醉医师熟悉各种镇痛技术，熟悉各种镇痛药物的使用，故麻醉医师悉各种镇痛药物的使用，故麻醉医师在疼痛诊疗中一直起着组织和推动作在疼痛诊疗中一直起着组织和推动作用。用。5.对下级医院质控：对下级医院质控：质控相关制度的实施质控相关制度的实施很多医院都很多医院都是在走形式主义是在走形式主义形式主义的潜在危害形式主义的潜在危害主观思维错主

19、观思维错误的典型误的典型几点管理感悟：几点管理感悟：1、学科发展的三个重要因素：、学科发展的三个重要因素：A 技术和方法的进步技术和方法的进步 B 设备的更新换代设备的更新换代 C 药品的多样化药品的多样化 一个决定因素：人一个决定因素：人（有知识懂技术重感情）（有知识懂技术重感情）2、来自外科的挑战、来自外科的挑战 A 外科手术对麻醉要求高了外科手术对麻醉要求高了 B 外科医生对麻醉的依赖性强了外科医生对麻醉的依赖性强了 C 手术难度和风险大了手术难度和风险大了 D 开展的手术复杂程度、科技含开展的手术复杂程度、科技含 量和手术数量大了量和手术数量大了3、来自患者的挑战、来自患者的挑战 A

20、大的越开越大，小的越开越小大的越开越大，小的越开越小 （103岁和新生儿）岁和新生儿）B 手术患者的并发症愈来愈复杂手术患者的并发症愈来愈复杂 C 手术患者与家属对麻醉的认识加手术患者与家属对麻醉的认识加 强了强了 D 手术患者与家属对围术期生活质手术患者与家属对围术期生活质 量要求愈来愈高量要求愈来愈高4、来自麻醉学科本身的挑战、来自麻醉学科本身的挑战 A 工作超负荷运转，连台手术等工作超负荷运转，连台手术等 B 过分依赖设备和药物过分依赖设备和药物 C 整体队伍素质比较低下整体队伍素质比较低下 D 工作环境压抑和污染工作环境压抑和污染 E 科研意识薄弱科研意识薄弱5、来自同行竞争的挑战、来

21、自同行竞争的挑战 A 内、外部同行相轻内、外部同行相轻 B 学术交流不实事求是发表意见学术交流不实事求是发表意见 C 压低别人、抬高自己、夸大自我压低别人、抬高自己、夸大自我 宣传宣传 D 利益之争，不顾全大局利益之争，不顾全大局6、来自社会的挑战、来自社会的挑战 A 政府的指责政府的指责 B 医保的克扣医保的克扣 C 舆论的猎奇舆论的猎奇 D 同行的相轻同行的相轻 E 病人的不满病人的不满7、做人、做事、做学问、做人、做事、做学问 做人的品质是最高学历做人的品质是最高学历 做事的水平是最高职称做事的水平是最高职称8、建立良好的医护关系，促进科室建立良好的医护关系，促进科室全面发展，工作上，四

22、个注意：全面发展，工作上，四个注意：相互尊重、摆正位置相互尊重、摆正位置 拾遗补短、维护形象拾遗补短、维护形象 相互学习、一致对外相互学习、一致对外 关心体贴、建立友谊关心体贴、建立友谊9、思维定位思维定位 哲学上讲：思维定位是把事情的性哲学上讲：思维定位是把事情的性质路线确定下来，防止发生方向性质路线确定下来，防止发生方向性错误，使力量更凝聚，目标更强的错误，使力量更凝聚，目标更强的思维方式。这需要我们知己知彼，思维方式。这需要我们知己知彼，过多的思维放在学科发展的深层次，过多的思维放在学科发展的深层次，少做表面文章，与大家形成合力。少做表面文章，与大家形成合力。10、建立良好的医护关系重要

23、性建立良好的医护关系重要性 A 保证医疗过程的完整性保证医疗过程的完整性 B 适应医疗过程的多样性适应医疗过程的多样性 C 降低医疗过程的风险性（围手降低医疗过程的风险性（围手 术过程）术过程）D 举例：旅游、谈恋爱举例：旅游、谈恋爱11、同行之间应做到同行之间应做到 A 建立相互平等的同志关系，主从有序建立相互平等的同志关系，主从有序 B 建立相互信任的合作关系，分清责任建立相互信任的合作关系，分清责任 C 建立相互支持的业务关系，共同提高建立相互支持的业务关系，共同提高 D 建立相互体贴的真诚关系，自重自爱建立相互体贴的真诚关系，自重自爱12、麻醉科每天的工作：麻醉科每天的工作：无菌安全。无菌安全。只有知道每天该做什么，才知道只有知道每天该做什么，才知道该学习什么该学习什么 重视一种现象重视一种现象木桶现象木桶现象 在一个团队中决定这个团队战斗在一个团队中决定这个团队战斗力的不是那个能力最强表现最好力的不是那个能力最强表现最好的人，而恰恰是那个最弱表现最的人，而恰恰是那个最弱表现最差的落后者差的落后者13、麻醉安全麻醉安全-永恒的话题永恒的话题细节决定成败细节决定成败成败关乎安全成败关乎安全安全维系生命安全维系生命