基础护理学-知识点总结.pdf
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- 基础 护理 知识点 总结
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1、1 基础护理知识点总结基础护理知识点总结 【知识点知识点】什么是护理程序什么是护理程序? 是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标,科学地认护理对象的健康 问题,有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种工作方法。 【知识点知识点】护理程序的步骤及各阶段工作内容】护理程序的步骤及各阶段工作内容 一)评估:1 收集资料 2 整理分析资料 3 记录资料 二)诊断:确定护理诊断 三)计划:1 排列优先顺序2 设立预期目标 3 制定护理措施4 护理计划成文 四)实施:1 实施前准备 2 执行护理计划 3 完成护理记录 五)评价:1 收集资料2 判断效果 3 分析原因 4 修订计
2、划 【知识点知识点】收集资料的目的有哪些】收集资料的目的有哪些 1)为做出正确的护理诊断提供依据 2)为制定护理计划提供依据 3)为评价护理效果提供依据 4)为护理科研积累资料 【知识点知识点】记录资料时注意哪些事项】记录资料时注意哪些事项 1)记录应做到及时、客观真实、准确、完整,避免用错别字。 2)主观资料尽量用病人的原话,并加上引号 3)客观资料尽量使用医学术语,描述应具体、确切,避免护士的主观判断和结论 4)记录时避免使用“好、坏、佳、尚可”等无法衡量的词语。 【知识点知识点】资料的来源、分类、内容】资料的来源、分类、内容 来源:来源: (1)护理对象是资料的主要来源。 (2)与护理对
3、象相关的人员。 (3)其他健康保健人员。 (4)护理对象的病历及各种检查报告。 (5)医疗护理文献。 2 分类:分类: (1)主观资料:是护理对象对其健康状况感受的描述,即护理对象的主诉。如“我头痛” (2)客观资料:是护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的资料。 如体温 内容:内容: 1)一般资料:包括护理对象的姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信 仰、家庭住址、联系方式等。 2)现在健康状况 3)既往健康状况 4)家族史5)护理体检结果 6)近期实验室及其他检查的结果。 7)目前治疗和用药情况 8)心理状况9)社会情况 收集资料的方法:观察、交谈、
4、护理体检、查阅资料收集资料的方法:观察、交谈、护理体检、查阅资料 【知识点知识点】护理诊断的定义】护理诊断的定义 是关于个人、 家庭、 社区对现存的或潜在的健康问题及生命过程中问题的反应的一种临床判断, 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础,这些预期结果应能通过护理职能达到。 【知识点知识点】护理诊断的组成】护理诊断的组成 由名称、定义、诊断依据及相关因素组成由名称、定义、诊断依据及相关因素组成 1)名称1)名称是针对护理对象健康问题或生命过程中反应的概括性的描述。包括现存的、潜在的、健 康的三类 2)定义2)定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释。 3)诊断依据3)诊断依据是做出
5、护理诊断的临床判断标准。分 主要依据和次要依据 4)相关因素相关因素是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。 常见的相关因素有:常见的相关因素有:(1)病理生理方面 (2)心理方面(3)治疗方面 (4)情境方面(5)年龄方面 【知识点知识点】护理诊断的陈述方式】护理诊断的陈述方式 用 PSE 公式 P护理诊断的名称即健康问题 S症状和体征 E相关因素。 有三种陈述方式 1 三部分陈述PSE,多用于现存的护理诊断 例:体温过高:T39面部潮红:与支原体感染有关 2 二部分陈述 PE,多用于潜在的护理诊断 例:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 3 一部分陈述:P 公式,多用
6、于健康的护理诊断 例:母乳喂养有效P 3 【知识点知识点】书写护理诊断的注意事项】书写护理诊断的注意事项 1 应使用 NANDA 认可的护理诊断名称,书写准确、规范2 以所收集的资料作为诊断依据,一项 护理诊断针对一个问题3 避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆4 相关因素的描述要 准确,有利于制定护理措施5 在护士的职责范围内确定相关因素 6 应贯彻整体护理的原则,应包含病人的生理、心理、社会各方面现存的和潜在的护理问题。 【知识点知识点】护理诊断排列顺序】护理诊断排列顺序 根据病情需要及对护理对象健康的影响,按先急后缓、先重后轻的原则排序。即 1)首优问题:又称威胁生命的问题。指直接威
7、胁病人生命,需要护士立即解决的问题 2)中优问题:又称威胁健康的问题。指虽然不直接威胁病人生命,但可带来生理上或精神上的 痛苦,严重影响健康的问题 3)次优问题:指人们在应对发展和生活变化时所遇到的问题。 【知识点知识点】护理诊断排序原则】护理诊断排序原则 1)优先解决危及病人生命的问题 2)按照马斯洛需要层次理论排序,优先解决低层次需要的问题 3)在与治疗、护理原则无冲突的情况下,优先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。 4)分析护理诊断之间是否存在相互关系,应先解决问题产生的原因,再考虑由此产生的结果 5)不要忽视潜在护理问题,应根据性质决定其序列 【知识点知识点】护理目标的陈述内容】护理
8、目标的陈述内容 包括:包括:主语、谓语、行为标准、条件状语和评价时间 例: 3 日内病人拄拐杖行走50 米 评价时间主语条件状语谓语行为标准 【知识点知识点】目标的陈述的注意事项】目标的陈述的注意事项 1 目标是护理活动的结果,而非护理活动本身 2 目标陈述要针对一个问题,即一个目标中只能出现一个行为动词,否则难以评价 3 一个目标针对一个护理诊断,一个护理诊断可有多个目标 4 目标所描述的行为标准应具体,可观察、可测量、可评价。避免使用含糊、不明确的词句 5)目标属护理范畴内,即可通过护理措施达到 6)目标切实可行,能够在病人能力及客观条件的范围内实现,如考虑病人身体、心理状态、智 力水平、
9、经济条件等 7)应让护理对象参与目标的制定 8)护理目标应与医嘱保持一致 9)目标陈述必须包括具体日期甚至时间,为评价提供依据。 4 【知识点知识点】护理措施的类型】护理措施的类型 1)依赖性措施:是按照医嘱要求所进行的护理活动。 2)独立性措施:是护士独立决策并采取的措施 3)协助性措施:是护士与其他医务人员合作完成的护理活动。 【知识点知识点】制定护理措施的要求】制定护理措施的要求 1)协调性2)针对性 3)可行性 4)时效性 5)安全性6)科学性 7)合作性 8)顺序性 【知识点知识点】护士为病人实施的方法】护士为病人实施的方法 1)护士直接为病人提供护理 2)与其他医护人员合作 3)教
10、育护理对象及其家属共同参与实施 【知识点知识点】判断预期目标的实现程度】判断预期目标的实现程度 1)目标完全实现2)目标部分实现3)目标未实现 重审护理计划1 停止 2 继续 3 取消 4 修订 5 增加 【知识点知识点】什么是医院】什么是医院 医院是医院是对群众或特定人群进行防病治病的场所,具备一定数量的病床设施、相应的医务人员和必 要的设备,通过医务人员的集体协作,达到对住院或门诊、急诊病人实施科学和正确的诊疗护理 为主要目的的卫生事业机构 【知识点知识点】医院的任务】医院的任务 1)以医疗工作为中心 2)护理教学 3)护理科研 4)预防保健 5)指导基层和计划生育 【知识点知识点】门诊的
11、护理工作内容】门诊的护理工作内容 1 预检分诊2 安排候诊与就诊3 健康教育 4 治疗5 消毒隔离6 健康体检与预防接种 【知识点知识点】急诊护理工作内容】急诊护理工作内容 1)预检分诊2)抢救工作:1 抢救物品准备:抢救物品做到五定:定数量品种、定点安置、定 人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。完好率要求达到 1002 配合抢救:严格操作规程:争分夺秒抢救 做好记录查对 3)病情观察 【知识点知识点】医生未到达之前,护士对急症病人如何做】医生未到达之前,护士对急症病人如何做 5 1 在医生到达之前,护士应根据病人病情做出初步判断,并实施紧急处理,如测量血压、给氧、 吸痰、止血、配血、建立静脉
12、输液通路,进行人工呼吸、胸外心脏按压等。医生到达之后,立即 汇报处理情况和效果,积极配合医生抢救。 【知识点知识点】在抢救过程中,如何处理口头医嘱?】在抢救过程中,如何处理口头医嘱? 在抢救过程中,凡口头医嘱必须向医生复诵一遍,双方确认无误后再执行,抢救完毕后,请医生 及时补写医嘱和处方。各种抢救药品的空药瓶、空安瓿、输血袋等需经两人核对后方可弃去。 【知识点知识点】观察室护士的工作内容】观察室护士的工作内容 1)入室登记,建立病案,详细填写各项记录,书写观察室病情报告2)主动巡视和观察病人, 及时执行医嘱,做好各项基础护理工作,加强心理护理 3)做好出入室病人及家属的管理工作 【知识点知识点
13、】如何保持病室安静】如何保持病室安静 根据 WHO 规定的噪音标准,白天病区的噪音标准控制在 3540dB。具体措施: 1 病室的桌椅脚钉上橡胶垫,推车轮轴、门窗交合链滴注润滑油2 电话/手机/呼叫系统等 设备使用消音设置或将音量调至最低3 医护人员做到:走路轻、说话轻、操作轻、关门轻 4 加强对病人及家属的宣传工作,共同保持病室安静 【知识点知识点】如何保持病室安全】如何保持病室安全 1 避免各种原因导致的意外损伤 2 避免医源性损伤3 避免医院内感染 【知识点知识点】各种铺床法的目的】各种铺床法的目的 备用床备用床目的:1 保持病室整洁、舒适和美观 2 准备迎接新病人 暂空暂空床目的:1
14、供新入院病人使用 2 供暂离床活动的病人使用 3 维持病室的整洁、美观 麻醉床麻醉床目的:1 便于接受和护理麻醉手术后病人 2 使病人安全、舒适,预防并发症 3 保护被褥不被血液、呕吐物排泄物等污染,便于更换 【知识点知识点】入院程序】入院程序 1 办理住院手续 2 实施卫生处置 3 护送病人入病区 【知识点知识点】一般病人入病区后的初步护理工作】一般病人入病区后的初步护理工作 1 准备床单位 ,迎接新病人2 通知医生检查 6 3 测量生命体征4 准备膳食 5 建立住院病历,填写有关表格6 介绍与指导 7 执行医嘱和给予紧急护理措施8 入院护理评估 【知识点知识点】出院前护理工作】出院前护理工
15、作 1 通知病人及家属2 进行健康教育 3 做好心理护理4 征求病人意见 出院时护理工作出院时护理工作 1 执行出院医嘱2 填写病人出院护理记录 3 排列出院病历 4 协助病人及家属清理用物及消毒处理 5 协助病人及家属办理出院手续,根据病人情况,护送病人出医院 出院后护理工作出院后护理工作 1 撤去病床上的污被服,放入污衣袋由洗衣房收回 2 用消毒液擦拭床、床旁桌及床旁椅。非一 次性痰杯、脸盆须消毒浸泡 3 将床垫、床褥、枕芯、棉胎等置日光下曝晒、紫外线照射或臭氧机消毒 4 病室开窗通风。铺好备用床,准备迎接新病人 5 传染病人出院后,需按终末消毒处理。 【知识点知识点】平车运送病人注意事项
16、】平车运送病人注意事项 1 动作轻稳,协调一致2 观察病情 3 确保病人舒适、安全4 注意保暖 5 保证病人的持续性治疗不受影响 【知识点知识点】四人搬运术适用范围,如何搬运】四人搬运术适用范围,如何搬运 适用于颈椎、腰椎骨折患者或病情较重的患者。 护士甲站于床头 托住病人的头、颈、肩;护士乙站于床尾 托住病人的双腿;护士丙、 丁分别站于病床及平车两侧 紧握中单四角 一人喊口令,四人同时抬起 轻移病人于平 车中央 【知识点知识点】排列住院、出院病案顺序】排列住院、出院病案顺序 住院病案住院病案:体温单医嘱单入院记录病史及体格检查病程记录(手术、分娩记录单等) 会诊记录各种检验检查报告单护理病案
17、住院病案首页住院证及门诊病案。 出院病案出院病案:住院病案首页住院证出院记录或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记 录会诊记录各种检验及检查报告护理病案医嘱单体温单 【知识点知识点】卧位的性质】卧位的性质 主动卧位主动卧位:病人身体活动自如,能根据自己意愿随意改变体位 7 被动卧位被动卧位:病人自身无变换卧位的能力躺在被安置的卧位 被迫卧位被迫卧位:病人意识清晰,也有变换卧位的能力,由于疾病或治疗的原因,被迫采取的卧位 【知识点知识点】各种卧位介绍】各种卧位介绍 1 去枕仰卧位适用范围1 去枕仰卧位适用范围 1)昏迷或全身麻醉未清醒的病人,可避免呕吐物误入气管而引起窒息或肺部感染。 2)椎管内
18、麻醉或脊髓腔穿刺后的病人,可预防颅内压减低而引起的头痛 方法:协助病人去枕仰卧,头偏向一侧,两臂放于身体两侧,两腿自然放平,将枕头横立于床 头 2 中凹卧位2 中凹卧位:适用于休克病人 抬高头胸部约 1020,保持气道通畅,有利于通气,从而改善缺氧症状。抬高下肢约 20 30 有利于静脉血液回流,增加心输出量而缓解休克症状 3 屈膝仰卧3 屈膝仰卧适用范围:胸腹部检查、实施导尿术及会阴冲洗时腹部肌肉放松,便于检查或暴露操 作范围。 4 侧卧位4 侧卧位适用范围: 1 灌肠、肛门检查、配合胃镜检查及臀部肌内注射 2 预防压疮。侧卧位与仰卧位交替,可避免局部组织长期受压,防止压疮发生;同时便于擦洗
19、 和按摩受压部位,使病人舒适。 3 对单侧肺部病变者,根据病情采取患侧卧位或健侧卧位。 5 半坐卧位5 半坐卧位适用范围 1 某些面部及颈部手术后的病人,可减少局部出血 2 心肺疾患引起的呼吸困难的病人 3 腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人 4 疾病恢复期体质虚弱的病人 方法:摇床法:病人仰卧,先摇起床头支架与床呈 3050,再摇起膝下支架。必要时,床尾 置软枕,垫于足底 。放平时,先摇平膝下支架,再摇平床头支架 靠背架法:将病人上半身抬高,在床头垫褥下放一靠背架,病人下肢屈膝,用大单包裹软枕,垫 在膝下,大单两端固定于床缘,床尾足底垫软枕。 6 端坐位适用范围6 端坐位适用范围 急性肺水肿、心
20、包积液、支气管哮喘发作时的病人。 方法:用床头支架或靠背架将床头抬高 7080,病人身体稍向前倾,床上放一跨床桌,桌上 放一软枕,使病人背部也能向后依靠,膝下支架抬高 1520 7 头低足高位适用范围7 头低足高位适用范围 1 妊娠时胎膜早破,防止脐带脱垂 2 肺部分泌物的引流,使痰易咳出; 3 十二指肠引流术,有利于胆汁引流 4 下肢骨折牵引时 方法:方法:病人仰卧,枕头横立于床头,床尾脚用支托物垫高 1530cm 8 8 头高足低位适用范围8 头高足低位适用范围 1 颈椎骨折行颅骨牵引 2 降低颅内压 ,预防脑水肿 3 颅脑手术后的病人 9 膝胸卧位适用范围9 膝胸卧位适用范围 1 肛门、
21、直肠、乙状结肠镜检查或治疗 2 矫正胎位不正或子宫后倾 3 促进产后子宫复原 方法:病人跪卧,两小腿平放于床上,稍分开,大腿和床面垂直,胸贴床面,腹部悬空,臀部抬 起,头转向一侧,两臂屈肘,放于头的两侧 10 截石位适用范围10 截石位适用范围 1 会阴、肛门部位的检查、治疗或手术。如膀胱镜检查、阴道灌洗、妇科检查等。 2 产妇分娩 11 俯卧位适用范围11 俯卧位适用范围 1 腰背部检查或配合胰、胆管造影检查。 2 脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口,不能平卧或侧卧的病人。 3 缓解肠胀气所致腹痛 方法:病人俯卧,头偏向一侧,两臂屈曲放于头的两侧两腿伸直,胸下、髋部及踝部各放一软枕, 酌情在腋下
22、用小枕支托 【知识点知识点】协助病人更换卧位的注意事项】协助病人更换卧位的注意事项 1 护士应注意节力原则。 2 移动病人时动作应轻稳,协调一致,不可拖拉, 以免擦伤皮肤。应将病人身体稍抬起再翻身。 3 翻身时注意为病人保暖并防止坠床。 4 根据病情及皮肤受压情况,确定翻身间隔时间。 5 若病人身上置有多种导管及输液装置时,翻身时应先将导管安置妥当,翻身后检查导管是否扭 曲或脱落,注意保持导管通畅。 6 为手术后病人翻身时,翻身前应检查辅料是否脱落或潮湿,如脱落或被分泌物浸湿,应先换药 再翻身;颅脑手术后的病人,头部翻动过剧可引起脑疝,压迫脑干,导致突然死亡,故一般只能 卧于健侧或平卧;颈椎和
23、颅骨牵引的病人,翻身时不可放松牵引。石膏固定或伤口较大的病人, 翻身后应将患处放于适当位置,防止受压。 【知识点知识点】保护具的适用范围】保护具的适用范围 1 儿科病人 2 易发生坠床的病人 3 施行了某些手术的病人 4 精神病病人 5 长期卧床、极度消瘦、虚弱及其他压疮易发生者 9 【知识点知识点】保护具的种类及作用】保护具的种类及作用 1)床档:床档也称床栏保护病人安全,预防坠床。 2)约束带:用于保护躁动病人或精神科病人, 约束失控的肢体或治疗时需要固定身体某一部位, 限制其身体及肢体的活动。 (1)宽绷带约束:用于固定手腕和踝部。 (2)肩部约束带:固定肩部,限制病人坐起。 (3)膝部
24、约束带:固定膝部,限制病人下肢活动。 (4)尼龙褡扣约束带:用于固定手腕、上臂、膝部、踝部。 3)支被架:主要防止盖被压迫肢体而造成足下垂、足尖压疮和不舒适,影响肢体的功能位置, 而造成永久性伤害。 【知识点知识点】使用保护具的注意事项】使用保护具的注意事项 1 严格掌握保护具应用的适应证,维护病人的自尊。使用前做好解释工作。 2 保护具只能短期使用, 约束带要定时松解, 每 1-2h 放松一次, 并协助病人翻身,保证病人安全、 舒适。 3 病人肢体及关节处于功能位,约束带下应垫衬垫,松紧适宜。经常观察约束部位的皮肤颜色、 温度、活动及感觉,若发现肢体苍白麻木、冰冷时,立即放松约束带。 4 记
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